SURAT KETERANGAN PINDAH DATANG WNI

F-1.08

DATA DAERAH ASAL 1. Nama Kartu Keluarga

2; Nama KK/Tmpt. Tgl. Lahir RT

3. Alamat a. Desa/Kelurahan

c. Kab./Kota

b. Kecamatan

d. Provinsi

Telepon

Kode Pos

DATA KEPINDAHAN 1. Alasan Pindah

□ 1. Pekerjaan 2. Pendidikan

7. Lainnya (sebutkan)

5. Perumahan

3. Keamanan 4. Kesehatan

6. Keluarga RT

2. Alamat Tujuan Pindah a. Desa/Kelurahan

c. Kab./Kota

b. Kecamatan

d. Provinsi

4. Jenis Kepindahan 5. Status Nomor KK

Bag! yang Tidak Pindah 6. Status Nomor KK

RW

Telepon

Kode Pos

3. KlasifikasI Pindah

RW

□ 1. Dalam Satu Desa/Kelurahan 3. Antar Kecamatan 5. Antar Provinsi 4. Antar Kab/Kota 2. Antar Desa/Kelurahan □ 1. Kep. Keluarga 3. Kep. Keluarga dan Sbg. Angg. Keluarga 2. KejD. Kep. Keluarga dan Seluruh Angg. Keluarga 4. Angg. Keluarga □ 1. Numpang KK Angg. 2. Membuai KK Baru

I

I 1. Numpang KK

4. Nomor KK Tetap 2. Membuat KK Baru 3. Nama Kep. Keluarga dan Nomor KK Tetap

Bagi yang Pindah 7. Rencana Tanggal Pindah 8. Keluarga Yang Pindah NIK

NO

NAMA

DIkeluarkan oleh :

DIketahul oleh: Camat

Kepala Desa/Lurah

Pemohon,

No

SHDK

tgl.

20

No

tgl.

20

I NIP.

NIP.

DATA DAERAH TUJUAN 1. Nomor Kartu Keluarga

2. Nama Kepala Keluarga 3. NIK Kepala Keluarga 4. Status Nomor KK

BagI Yang Pindah 5. Tanggal Kedatangan

□ 1. Numpang KK

2. Membuat KK Baru

3. Nama Kep. Keluarga dan Nomor KK Tetap RT

6. Alamat a. Desa/Kelurahan

c. Kab./Kota

b. Kecamatan

d. Provinsi

RW

7. Keluarga Yang Datang NO

NIK

NAMA

Diterlma oleh:

Kepala Desa/Lurah

No

tgl.

20

DIketahul oleh: Camat No

fTTttlfMMTHIlTTtMTtT'n

NIP.

NIP.

SHDK

.tgl.

20