FORMULIR BIODATA CALON KARYAWAN (APPLICATION FORM) Posisi yang Dilamar I.

II.

DATA PRIBADI Nama Lengkap Alamat saat ini

: :

Kontak Darurat No Telepon Rumah No. HP 1 Email Tempat & Tgl Lahir Agama Status Perkawinan No. KTP / SIM Jenis Kendaraan 1 Golongan Darah

Propinsi :_ Kecamatan :_ : : : : : : : Single / Menikah / Cerai / Lainnya ( : : : A / B / AB / O

(P/W)

Kota Kelurahan

RT /RW : :_ :_

) No. Polisi : Rhesus : + / -

RIWAYAT PENDIDIKAN Jenjang

Nama Sekolah

Kota

Tahun Mulai Lulus

Strata

Jurusan

SMU/SMK Kuliah 1 Post-Kuliah III. KURSUS, SEMINAR & PELATIHAN No Nama Kursus 1. 2.

Penyelenggara

Tahun / Lamanya

IV. RIWAYAT PEKERJAAN (dimulai dari pekerjaan pertama dst) Dari (Bulan/Tahun) : Sampai (Bulan/Tahun) : Nama Perusahaan Alamat Perusahaan Bergerak di Bidang Jabatan Gaji Rp. Alasan Keluar HRD RSMK Grup Rev. 08-2013

Tempat

IPK

Dari (Bulan/Tahun) : Nama Perusahaan Alamat Perusahaan Bergerak di Bidang Jabatan Gaji Alasan Keluar Dari (Bulan/Tahun) : Nama Perusahaan Alamat Perusahaan Bergerak di Bidang Jabatan Gaji Alasan Keluar V.

Sampai (Bulan/Tahun) :

Rp.

Sampai (Bulan/Tahun) :

Rp.

KETERANGAN LAIN Beri tanda (√) pada kolom ya / tidak No. Keterangan 1. Apakah Anda bersedia kerja lembur ? 2. Apakah Anda bersedia bekerja pada hari Minggu, libur nasional atau hari besar ? 3. Apakah Anda bersedia kerja shift (Pagi, Siang, Malam) 4. Apakah Anda bersedia ditempatkan di seluruh cabang RS Mitra Keluarga ?

Ya

Tidak

1. Gaji minimum (net) per bulannya yang diinginkan Rp. ......................................... 2. Kapan Anda dapat bergabung dengan RS. Mitra Keluarga Grup ? Tanggal ........... Bulan .......... Tahun .......... Demikian, data yang tercantum dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Apabila dikemudian hari ditemukan adanya ketidakbenaran, maka RS. Mitra Keluarga Group berhak mengambil tindakan yang diperlukan. , Tanda tangan dan Nama Jelas

(

HRD RSMK Grup Rev. 08-2013

)