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Bloc du plexus cervical

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Bloc du plexus cervical M. Ohana, F. Bonnet Le bloc du plexus cervical a pour indication principale l’anesthésie pour la chirurgie de la carotide. Il permet également la chirurgie mineure du cou (thyroplastie). On peut réaliser un bloc du plexus cervical superficiel ou profond. Ce dernier peut être fait en une ou plusieurs injections, avec ou sans neurostimulateur. La connaissance de l’anatomie et des espaces de diffusion est indispensable. L’apprentissage de la technique anesthésique est nécessaire pour diminuer le risque de survenue de complications. Les complications sont essentiellement liées à une ponction vasculaire, à une injection péri- ou intradurale et à la toxicité des anesthésiques locaux dont la résorption plasmatique est intense dans cette région. © 2006 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Plexus cervical superficiel ; Plexus cervical profond ; Chirurgie carotidienne ; Neurostimulateur ; Chirurgie cervicale mineure

■ Anatomie du plexus cervical

Plan ¶ Introduction

1

¶ Anatomie du plexus cervical Plexus cervical profond Plexus cervical superficiel Branches anastomotiques

1 1 2 3

¶ Technique de réalisation Position du patient Bloc cervical superficiel Bloc cervical profond

4 4 4 4

¶ Complications Injection intra-artérielle d’anesthésique local Paralysie du nerf phrénique Injection sous-arachnoïdienne Injection péridurale Résorption plasmatique Effets secondaires

5 5 5 6 6 6 6

¶ Contre-indications des blocs cervicaux

6

¶ Indications Chirurgie carotidienne Autres indications chirurgicales

6 6 6

¶ Conclusion

7

■ Introduction Le bloc du plexus cervical a pour indication principale l’anesthésie pour la chirurgie de la carotide ; il est également utile occasionnellement pour la chirurgie mineure du cou. C’est un bloc facile à réaliser ; cependant, la connaissance des structures anatomiques, en particulier des espaces de diffusion, et le respect de certaines précautions sont nécessaires pour permettre sa pratique dans de bonnes conditions de sécurité. Anesthésie-Réanimation

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Le plexus cervical est constitué des branches antérieures des quatre premières racines cervicales, tandis que les quatre dernières racines cervicales et la première racine thoracique forment le plexus brachial [1]. Les racines cervicales portent le numéro de la vertèbre sous-jacente, sauf pour la huitième dénommée C8, car il y a huit segments médullaires cervicaux pour sept vertèbres. Le plexus cervical profond est constitué par les racines, les anses nerveuses, les branches motrices et les branches anastomotiques, tandis que le plexus cervical superficiel est formé des branches sensitives cutanées [2].

Plexus cervical profond Racines (Fig. 1) Le premier nerf cervical émerge du canal rachidien entre l’occipital et l’atlas, par le même orifice que l’artère vertébrale ; sa branche antérieure chemine au-dessus de l’apophyse transverse de C1 puis se dirige vers le bas, après être passée en dehors du muscle petit droit antérieur. Ce premier nerf n’est impliqué que dans l’innervation motrice des muscles sous-occipitaux. Le deuxième nerf cervical quitte le canal rachidien entre l’atlas et l’axis ; sa branche antérieure apparaît entre les muscles intertransversaires de l’atlas et de l’axis, et passe en arrière de l’artère vertébrale [3]. Le troisième nerf cervical se divise en branches antérieure et postérieure à sa sortie du trou de conjugaison ; sa branche antérieure passe en arrière de l’artère vertébrale, puis dans la gouttière de l’apophyse transverse de la troisième vertèbre cervicale (C3), pour apparaître entre le scalène antérieur et le scalène moyen [2]. Le quatrième nerf cervical suit le même trajet que le troisième à l’étage cervical sous-jacent ; il envoie un rameau descendant qui s’unit au cinquième nerf cervical, participant ainsi au plexus brachial [3].

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Figure 1. Plexus cervical profond : anses et racines. 1. Première racine cervicale ; 2. deuxième racine cervicale ; 3. troisième racine cervicale ; 4. quatrième racine cervicale ; 5. anse de l’atlas ; 6. anse de l’axis ; 7. troisième anse cervicale.

Anses Les anses sont formées d’un rameau descendant issu de chaque branche antérieure des nerfs cervicaux, qui l’anastomose à la branche sous-jacente ; les anses nerveuses C1-C2, C2-C3 et C 3 -C 4 sont situées en avant de l’extrémité des apophyses transverses et en dehors des muscles prévertébraux. Chacune de ces anses donne naissance à une branche sensitive et une branche motrice.

Branches motrices Le plexus cervical assure l’innervation motrice des muscles suivants : droit latéral ; trois premiers muscles intertransversaires ; muscles prévertébraux ; muscles petit droit antérieur, grand droit antérieur et long du cou ; partie supérieure des scalènes antérieur et moyen, du rhomboïde et de l’angulaire. Il donne deux branches plus importantes : le nerf phrénique et la branche descendante [3]. Le nerf phrénique est un nerf mixte comportant des fibres motrices, sensitives et végétatives. II naît de la quatrième racine cervicale, et plus accessoirement de la troisième et de la cinquième racine cervicale. De là, il traverse le cou sans émettre de collatérale, puis se termine à la face inférieure et supérieure de l’hémidiaphragme homolatéral, après avoir donné des rameaux à la plèvre et au péricarde lors de son trajet intrathoracique. Le trajet cervical du nerf phrénique est le suivant : il descend le long du bord externe du scalène antérieur, puis, quand ses trois rameaux sont réunis, il oblique en bas et en dedans à la face antérieure du scalène, afin d’en atteindre le bord interne à la base du cou (Fig. 2).

Figure 2. Trajet du nerf phrénique, vue antérieure. 1. Troisième racine cervicale ; 2. quatrième racine cervicale ; 3. cinquième racine cervicale ; 4. ganglion stellaire ; 5. clavicule ; 6. artère carotide primitive ; 7. veine jugulaire interne ; 8. muscle sous-clavier ; 9. manubrium sternal ; 10. péricarde ; 11. nerf phrénique ; 12. muscle scalène antérieur ; 13. première côte ; 14. artère sous-clavière ; 15. veine sousclavière ; 16. plèvre ; 17. diaphragme ; 18. branches terminales du nerf phrénique ; CIII : troisième vertèbre cervicale ; T1 : première vertèbre thoracique.

Branche mastoïdienne ou petit nerf occipital Elle naît de la deuxième anse cervicale, et se dirige en haut et en arrière après avoir cheminé dans la gaine du SCM, le long de son bord postérieur. Elle se distribue aux téguments des régions mastoïdienne et occipitale grâce à deux rameaux terminaux, l’un antérieur et l’autre postérieur.

Branche auriculaire ou grand nerf auriculaire Issue de la deuxième anse cervicale, elle monte verticalement en arrière de la veine jugulaire externe vers le pavillon de l’oreille après avoir contourné le bord postérieur du SCM. Elle se divise en deux rameaux, l’un antérieur ou auriculoparotidien, l’autre postérieur ou auriculomastoïdien, pour se distribuer respectivement à la face externe du pavillon et à la région parotidienne d’une part, à la face interne du pavillon et à la région mastoïdienne d’autre part.

Branche transverse ou nerf transversal du cou Issue de la deuxième anse du plexus cervical, elle se porte transversalement en avant, après avoir contourné le bord postérieur du SCM. Elle croise la veine jugulaire externe en passant le plus souvent en dessous. Ses rameaux terminaux innervent la peau des régions sus- et sous-hyoïdiennes, après avoir traversé le peaucier du cou ; l’un d’eux s’anastomose avec la branche cervicofaciale du nerf facial.

Branche sus-claviculaire ou nerf sus-claviculaire

Plexus cervical superficiel Le plexus cervical superficiel est formé de quatre branches : la branche mastoïdienne, la branche auriculaire, la branche transverse et la branche sus-claviculaire. Ces branches se portent en dehors et contournent le bord postérieur du sterno-cléidomastoïdien (SCM) (Fig. 3, 4).

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Contrairement aux autres branches, elle naît de la quatrième anse du plexus cervical. Ses rameaux se dirigent en bas et en arrière, dans la région sus-claviculaire. Les rameaux antérieurs innervent la peau des territoires du SCM et du sternum ; les rameaux moyens innervent les régions sus- et sous-claviculaires ; les rameaux postérieurs ou sus-acromiaux innervent le moignon de l’épaule. Anesthésie-Réanimation

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Figure 3. Plexus cervical superficiel (PCS). 1. Rameau postérieur de la branche mastoïdienne ; 2. rameau antérieur de la branche mastoïdienne ; 3. branche mastoïdienne du PCS ; 4. rameau auriculomastoïdien de la branche auriculaire ; 5. rameau auriculoparotidien de la branche auriculaire ; 6. branche auriculaire du PCS ; 7. branche externe du nerf spinal ; 8. rameaux postérieurs de la branche sus-claviculaire ; 9. apophyse mastoïde ; 10. rameau sus-hyoïdien de la branche transverse ; 11. rameau sous-hyoïdien de la branche transverse ; 12. branche transverse du PCS ; 13. rameaux antérieurs de la branche sus-claviculaire ; 14. branche sus-claviculaire du PCS ; 15. rameaux moyens de la branche sus-claviculaire ; 16. muscle sterno-cléido-mastoïdien.

Figure 4. Innervation sensitive métamérique du cou. 1. Territoire de C2 ; 2. territoire de C3 ; 3. territoire de C4.

Branches anastomotiques Le plexus cervical s’anastomose avec le système sympathique cervical, les nerfs grand hypoglosse (XII) et spinal (XI).

Anastomose avec le sympathique Elle se fait par les rameaux communicants gris qui relient les trois premières branches cervicales au ganglion cervical supérieur, et la quatrième branche cervicale au ganglion cervical moyen.

Anastomose avec le nerf spinal Cette anastomose est constituée d’un premier rameau issu de la deuxième anse cervicale, et d’un second rameau issu soit de la deuxième anse cervicale, soit de la troisième branche cervicale ; ces deux rameaux cheminent dans l’épaisseur du SCM pour le premier, et sous le trapèze pour le deuxième ; ils assurent l’innervation sensitive de ces deux muscles, alors que l’innervation motrice est assurée par le nerf spinal.

Anastomose avec le grand hypoglosse Elle est constituée d’une branche issue de la première anse cervicale, et de la branche descendante du plexus cervical profond. Cette dernière, née de la deuxième et de la troisième branche cervicale antérieure, descend et contourne la face Anesthésie-Réanimation

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externe de la veine jugulaire interne pour former en avant d’elle l’anse de l’hypoglosse, en s’anastomosant avec la branche descendante de l’hypoglosse. De cette anse cervicale naissent les nerfs moteurs des muscles omohyoïdien, sternothyroïdien et sterno-cléido-hyoïdien. On remarque que : • les quatre branches formant le plexus superficiel passent par un même point situé au milieu du bord postérieur du SCM, point à partir duquel elles s’écartent en étoile ; un bloc anesthésique superficiel peut donc être effectué en ce point ; • un bloc du plexus superficiel ne peut entraîner qu’une anesthésie cutanée ; • l’anesthésie du premier nerf cervical est inutile puisqu’il ne donne pas de branche cutanée sensitive au niveau du cou [4]; • l’identification des apophyses transverses de C2, C3, C4 suffit pour repérer et anesthésier les branches antérieures des racines correspondantes, puisque chacune suit un trajet au-dessus et en avant de l’apophyse transverse sous-jacente lors de sa sortie du canal rachidien ; • les structures nerveuses sont proches de la dure-mère et de l’artère vertébrale ; • l’espace paravertébral permet la diffusion de la solution d’anesthésique local vers des structures initialement non concernées par le bloc cervical [5, 6];

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Figure 5. Réalisation du bloc cervical superficiel. 1. Muscle sterno-cléido-mastoïdien ; 2. niveau C3-C4 ; 3. muscle trapèze.

• trois espaces anatomiques latéraux sont décrits dans le cou. Ils sont limités en haut par la base du crâne et en bas par la région claviculaire. Le premier espace est superficiel et médian entre les aponévroses cervicales superficielle et profonde. Le second est délimité par l’aponévrose cervicale profonde : c’est l’espace cervical profond. Il contient l’espace interscalénique. L’espace interscalénique s’étend de la base du crâne à la troisième vertèbre thoracique (l’injection dans cet espace réalise un bloc selon la technique de Winnie) [7]. Le troisième espace est la gaine carotidienne.

Figure 6. Bloc cervical superficiel : zone d’infiltration (repères vus de la face latérale droite du cou). 1. Extrémité céphalique ; 2. bord postérieur du muscle sterno-cléidomastoïdien.

■ Technique de réalisation Position du patient Pour la réalisation du bloc cervical superficiel et profond, le patient est placé en décubitus dorsal, en proclive à 15°, avec la tête tournée du côté opposé à celui à anesthésier et légèrement surélevée pour faire saillir le SCM. La réalisation du bloc nécessite la mise en place d’une voie veineuse périphérique, et une surveillance continue électrocardioscopique et de la saturation artérielle en oxygène comme pour toute anesthésie. Le matériel nécessaire à la réalisation d’une intubation orotrachéale et d’une anesthésie générale doit être prêt.

Bloc cervical superficiel

(Fig. 5-7)

Les quatre branches du plexus cervical superficiel peuvent être bloquées par une seule ponction dont le point est situé au milieu au bord postérieur du SCM en regard de C3-C4 au niveau d’une ligne horizontale passant par le bord supérieur du cartilage thyroïde. À partir de ce point, l’anesthésie est réalisée à l’aide d’une vingtaine de millilitres de la solution anesthésique, par une infiltration en étoile de la région sous-cutanée, l’essentiel des injections étant effectué vers l’avant [8, 9].

Bloc cervical profond

(Fig. 7-9)

Technique en trois injections C’est la technique « classique » décrite par Murphy [4]. Le principal repère est la ligne joignant l’apophyse mastoïde à l’apophyse transverse de C 6 , encore appelée tubercule de Chassaignac, qui se situe à la hauteur du cartilage cricoïde et dont la palpation n’est vraiment possible que chez le sujet maigre ou le sujet non musclé. Les apophyses transverses se trouvent sur une ligne située 1 cm en arrière du bord postérieur du SCM. L’apophyse transverse de C 2 se trouve 1,5 cm en dessous de la mastoïde, l’apophyse transverse de C3 à 1,5 cm de C2 et celle de C4 à 1,5 cm de C3. L’apophyse transverse de C4 se situe au point d’intersection entre une ligne passant par le bord inférieur de la

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Figure 7. Repères, vus de la face latérale gauche du cou. 1. Cartilage thyroïde ; 2. chef antérieur du muscle sterno-cléidomastoïdien ; 3. chef postérieur du muscle sterno-cléido-mastoïdien ; 4. bord inférieur du maxillaire inférieur ; 5. direction des infiltrations du bloc superficiel ; 6. point d’insertion principal du bloc profond.

branche horizontale de la mandibule et la ligne passant par les apophyses transverses. Une aiguille de 22 G est introduite aux trois niveaux (C2, C3 et C 4 ) perpendiculairement à la peau, dans une direction légèrement caudale, jusqu’au contact osseux avec l’apophyse transverse ou plus rarement à l’obtention de paresthésies dans l’un des trois territoires cutanés. La direction caudale de l’aiguille diminue le risque d’injection intravasculaire et d’effraction de la dure-mère. Lorsque les trois aiguilles sont en place (Fig. 3), une injection de 4 à 7 ml de la solution anesthésique est effectuée à chaque niveau après avoir fait des tests d’aspiration répétés, à la recherche d’un reflux de sang ou de liquide céphalorachidien [10, 11]. L’issue de la solution d’anesthésique local par l’aiguille adjacente certifie la bonne mise en place des aiguilles dans l’espace paravertébral.

Technique en une seule injection Sans neurostimulateur La ponction se fait en regard de C4. L’apophyse transverse de C4 se situe à l’intersection d’une ligne horizontale passant par la limite supérieure du cartilage thyroïde et l’autre passant par Anesthésie-Réanimation

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Figure 10. Mouvements de l’omoplate en réponse à la stimulation du plexus cervical.

fractionnée, après test d’aspiration. La neurostimulation permet une localisation plus précise des nerfs et, de ce fait, une réduction de la quantité d’anesthésique local administrée ; cet avantage n’est pas négligeable dans une région où la résorption des anesthésiques locaux est importante (cf. infra). Figure 8. Réalisation du bloc cervical profond par la technique des trois ponctions. 1. Extrémité céphalique.

■ Complications Injection intra-artérielle d’anesthésique local

la ligne des apophyses transverses [12, 13]. L’aiguille est introduite perpendiculairement à la peau avec une légère orientation caudale jusqu’à l’obtention d’un contact osseux ou de paresthésies. La diffusion de l’anesthésique local est orientée vers les racines sus-jacentes par une pression digitale en dessous de C4 et diminue la diffusion vers le plexus brachial. Le volume de la solution anesthésique à injecter dans la technique à une seule injection est d’environ 10 ml à 15 ml.

Le risque d’injection intra-artérielle résulte de la proximité de l’artère vertébrale. L’injection de quelques millilitres de la solution d’anesthésique local est une complication grave qui entraîne immédiatement une crise convulsive ou une apnée. Cet accident est cependant très rare. Une cécité transitoire est également possible [15].

Avec neurostimulateur

Paralysie du nerf phrénique

Ce bloc est effectué avec une aiguille à biseau court de 50 mm reliée à un neurostimulateur. Après repérage de C4, l’aiguille est introduite perpendiculairement à la peau en direction légèrement caudale et postérieure pour éviter une effraction vasculaire ou dure-mérienne [12, 14]. Les branches antérieures du plexus cervical sont essentiellement motrices et destinées aux muscles élévateurs de l’omoplate. La stimulation de ces nerfs provoque une élévation et une rotation interne de l’omoplate se traduisant par un abaissement du moignon de l’épaule (Fig. 10). L’injection de 30 ml environ de la solution anesthésique est effectuée pour une intensité de courant de stimulation inférieure ou égale à 0,5 mA, de façon

Une atteinte unilatérale et incomplète survient dans la quasitotalité des cas. Elle est favorisée par l’utilisation d’une forte concentration d’anesthésique local. Elle se traduit par une immobilité de l’hémicoupole diaphragmatique qui peut être visualisée en scopie. Elle est asymptomatique dans la plupart des cas et n’entraîne une insuffisance respiratoire aiguë que s’il existe une insuffisance respiratoire chronique préalable, ou en cas de pathologie pulmonaire ou pariétale controlatérale (par exemple, pneumothorax) [16]. Une détresse respiratoire peut survenir lors d’un bloc cervical profond chez un patient présentant une paralysie récurentielle, même controlatérale et asymptomatique [17]. Figure 9. Réalisation du bloc cervical profond. A. Vue interne. 1. Anesthésie C2 ; 2. anesthésie C3 ; 3. anesthésie C4 ; 4. tubercule de Chassaignac ; 5. artère vertébrale. B. Vue externe. 1. Apophyse mastoïde ; 2. anesthésie C2 ; 3. anesthésie C3 ; 4. anesthésie C4 ; 5. muscle sternocléido-mastoïdien ; 6. tubercule de Chassaignac.

Anesthésie-Réanimation

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Injection sous-arachnoïdienne Une injection sous-arachnoïdienne est possible si l’aiguille est introduite trop profondément dans l’espace intervertébral ou au travers du trou de conjugaison [18, 19]. Le tableau clinique est celui d’une rachianesthésie complète avec diffusion de l’anesthésique local dans les espaces sous-arachnoïdiens périencéphaliques, provoquant une anesthésie du bulbe qui se traduit par une perte de conscience, un arrêt respiratoire, une hypotension artérielle profonde et une bradycardie sévère (< 40 b.min–1). L’intubation et la ventilation contrôlée sont nécessaires, ainsi que l’administration de vasopresseurs pour corriger l’hypotension et la bradycardie. La récupération se fait en quelques heures.

Injection péridurale Elle est rare et moins grave, car l’anesthésie se limite au cou, à la partie supérieure du thorax et aux membres supérieurs. Le bloc moteur et sympathique est moins intense. Il n’y a pas de passage de la solution d’anesthésique local vers l’encéphale du fait de la réflexion de la dure-mère sur la table interne du trou occipital [8].

Résorption plasmatique La résorption plasmatique, particulièrement rapide et intense dans les blocs cervicaux, peut conduire à un pic de concentration élevé, et à une toxicité neurologique et cardiaque (convulsions, arrêt cardiaque). Un deuxième pic plasmatique est possible, secondaire aux compléments d’anesthésie injectés par le chirurgien [12, 20]. La bupivacaïne est l’anesthésique local de référence permettant d’assurer un bloc de longue durée. La dose de 150 mg ne doit pas être dépassée, d’autant qu’une instillation complémentaire du bulbe carotidien par de la lidocaïne est parfois nécessaire en peropératoire. La ropivacaïne, dont le potentiel cardiotoxique est moindre, pourrait constituer une solution intéressante bien que sa puissance d’action soit inférieure [21]. La dose de 225 mg de ropivacaïne ne doit dans ce cas pas être dépassée.

Effets secondaires Un bloc du plexus brachial est possible par diffusion de l’anesthésique local dans l’espace paravertébral. Une anesthésie du nerf glossopharyngien (IX), du nerf vague (X) ou du nerf laryngé inférieur est responsable d’un enrouement, d’un syndrome de Claude Bernard-Horner (myosis, ptosis, énophtalmie) ou de troubles de la déglutition.

■ Contre-indications des blocs cervicaux La prise d’un antiagrégant tel que l’aspirine n’est pas une contre-indication à la réalisation du bloc, d’autant que de nombreux patients sont opérés de la carotide sous antiagrégant. Chez les patients sous traitement anticoagulant à dose efficace, la réalisation d’un bloc superficiel est possible, mais celle d’un bloc profond fait courir le risque d’un hématome cervical compressif. L’insuffisance respiratoire sévère est une contre-indication du fait du bloc unilatéral du phrénique qui peut provoquer une insuffisance respiratoire aiguë. Le refus de coopération du patient est, comme pour toute anesthésie locorégionale, une contre-indication de la technique, particulièrement importante du fait du site opératoire. En effet, l’absence de coopération du patient constitue une gêne majeure pour l’exécution du geste chirurgical. Des lésions cervicales postradiques peuvent modifier les repères anatomiques, rendant la réalisation du bloc difficile, voire impossible.

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La présence d’un dispositif implantable dans la région cervicale (exemple : shunt ventriculopéritonéal) contre-indique la pratique du bloc.

■ Indications La chirurgie carotidienne représente la principale indication du bloc cervical. Cependant, d’autres interventions chirurgicales peuvent se faire sous bloc cervical si elles ne nécessitent pas de bloc bilatéral, contre-indiqué par le risque de paralysie phrénique bilatérale.

Chirurgie carotidienne La chirurgie carotidienne peut être effectuée sous bloc superficiel ou sous bloc profond seul. L’association des deux blocs améliore la qualité de l’analgésie. Un bloc de complément est parfois nécessaire. On peut ainsi bloquer la branche maxillaire inférieure du nerf trijumeau avec 3 ml d’anesthésique local sous-cutané en avant du tragus, au niveau de l’articulation temporomandibulaire, afin de supprimer les douleurs liées à l’écarteur supérieur du chirurgien. Par ailleurs, l’innervation de la bifurcation carotidienne ne dépend pas du plexus cervical : un complément anesthésique est donc souvent effectué au moment de la dissection de la carotide. Le bloc cervical permet le maintien de l’état de conscience du patient pendant l’intervention et permet donc ainsi de surveiller son état neurologique, notamment lors de la phase critique du clampage carotidien. Lors de cette phase, la survenue d’un déficit neurologique ou d’une altération de l’état neurologique conduit à mettre en place un shunt artériel pour maintenir la perfusion cérébrale durant le temps de réparation carotidienne. D’autres événements neurologiques peuvent survenir en cours d’intervention, le monitorage de l’état de conscience ayant pour intérêt d’en préciser exactement le moment et d’anticiper ainsi sur le mécanisme. Par ailleurs, les patients opérés sous bloc ont une meilleure stabilité hémodynamique, avec une pression artérielle et une fréquence cardiaque plus élevées que sous anesthésie générale, ce qui permet de garantir le maintien de la perfusion cérébrale dans une zone qui est celle de l’autorégulation cérébrale, souvent déplacée vers des pressions plus élevées chez ces patients hypertendus chroniques. Le confort du chirurgien et celui du patient sont cependant meilleurs sous anesthésie générale ; la pratique du bloc implique donc une coopération du patient et le fait que le chirurgien se sente parfaitement à l’aise pour opérer les patients dans ces conditions. Dans le cas contraire, il est préférable d’effectuer une anesthésie générale. Enfin, la durée du séjour en unité de surveillance continue est plus courte et le coût de l’intervention est diminué de 30 % [19, 22-29]. En cas de survenue d’un accident neurologique peropératoire (parfaitement identifié lors de la chirurgie sous bloc), la morbidité neurologique postopératoire est multipliée par six et l’indication d’une surveillance prolongée en unité de surveillance continue est en revanche posée [22, 30]. Il n’y a pas de différence significative de mortalité selon que les patients sont opérés de la carotide sous anesthésie générale ou locorégionale, sachant qu’aucune étude prospective randomisée de grande envergure n’a été menée à ce sujet. Il est probable que les meilleures indications du bloc cervical sont représentées par les patients à risque neurologique (accidents neurologiques à répétitions, lacunes au scanner ou occlusion de la carotide controlatérale).

Autres indications chirurgicales Une parathyroïdectomie pour adénome est possible sous bloc cervical unilatéral. Un bloc cervical superficiel suffit, avec éventuellement un complément d’anesthésie fait par le chirurgien. Anesthésie-Réanimation

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Une hémithyroïdectomie est théoriquement possible sous bloc cervical. L’avantage de cette technique est de contrôler l’intégrité des nerfs récurrents en utilisant la voix du patient. Cependant, le confort chirurgical et celui du patient sont médiocres et il s’agit plutôt d’une indication d’exception [31]. Les biopsies ou exérèses ganglionnaires peuvent se faire sous bloc cervical [32].

■ Conclusion Le bloc cervical est facile à réaliser lorsque les structures anatomiques sont repérables. La principale indication reste la chirurgie carotidienne. Il n’y a pas d’étude prospective prouvant la supériorité du bloc cervical par rapport à l’anesthésie générale dans cette indication. Son principal intérêt demeure le monitorage simple et précis de l’état neurologique du patient, et donc de la perfusion cérébrale, et son indication est une affaire de stratégie d’équipe médicochirurgicale.

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Points essentiels

• La réalisation du bloc des plexus cervicaux superficiel et profond impose la connaissance des territoires d’innervation, des repères anatomiques et des différents espaces de diffusion des anesthésiques locaux. • Le bloc du plexus cervical superficiel est facile à réaliser : l’infiltration en étoile de la région sous-cutanée permet d’obtenir une anesthésie cutanée. • Différentes techniques permettent d’obtenir un bloc cervical profond : la technique classique en trois injections décrite par Murphy, et l’injection unique en regard de C4 avec et sans neurostimulateur. Le bloc profond correspond à un bloc paravertébral cervical. • La pratique de ce bloc nécessite un apprentissage, ce qui permet d’éviter de faire des erreurs pouvant conduire à des complications graves. • La ponction et l’injection de la solution anesthésique peuvent entraîner une paralysie du nerf phrénique, une injection intra-artérielle, péridurale ou sousarachnoïdienne. • Les principales contre-indications des blocs cervicaux sont : l’insuffisance respiratoire sévère, la prise d’anticoagulants à dose efficace et le refus du patient. • La résorption plasmatique est particulièrement intense et rapide dans les blocs cervicaux, ce qui expose à des complications neurologiques et cardiaques. • La chirurgie carotidienne reste l’indication la plus adaptée de ce type d’anesthésie car il permet le maintien de la conscience et la surveillance de l’état neurologique lors du clampage et du déclampage de la carotide. • Une parathyroïdectomie ou une biopsie ganglionnaire peuvent être réalisées sous anesthésie locorégionale. • Aucune étude randomisée prospective n’a montré la supériorité de l’anesthésie locorégionale par rapport à l’anesthésie générale dans la chirurgie carotidienne. • Une surveillance est indispensable après la réalisation du bloc afin de dépister la survenue de complications.

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■ Références [1] [2]

Olivier G. In: Tête et cou : région latérale du cou. Paris: Doin; 1973. p. 36-9. Bouchet A. In: Anatomie topographique, descriptive et fonctionnelle : le cou. Première partie. Villeurbanne: Simep édition; 1971. p. 29-47.

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36-326-A-10 ¶ Bloc du plexus cervical

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M. Ohana, Chef de clinique-assistant. F. Bonnet, Professeur des Universités ([email protected]). Service d’Anesthésie-Réanimation, Hôpital Tenon, 4, rue de la Chine, 75970 Paris cedex 20, France. Toute référence à cet article doit porter la mention : Ohana M., Bonnet F. Bloc du plexus cervical. EMC (Elsevier SAS, Paris), Anesthésie-Réanimation, 36-326-A-10, 2006.

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