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Atlas - Signos Abdominales en Semiología Flipbook PDF
Atlas - Luis Martínez
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Signos abdominales en Semiología ATLAS
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Universidad Autónoma de Santa Ana Facultad de Ciencias de la Salud Escuela de Medicina Catedra: Diagnóstico Físico I Signos Abdominales Docente Dr. Oscar Alexis Linares Flores Alumno Luis Eduardo Martinez Vallecios
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I ND I CE
Introducción 6 División por Cuadrantes 7 División por Regiones 7 Principales Maniobras Semiológicas del Abdómen 8 Maniobra de Murphy 8
Maniobra de Mc Burney 8
Maniobra del Poas iliaco 8 Maniobra de Rovsing 8
Maniobra de Lanz 9 Maniobra de Guyon 9
Puntos típicos de la Apendicitis 10 Signo de Dumphi 10 Signo de Aaron 10 Signo de Klein 10 Signo de Talon 10
Signo de Tressder 10 Signo de Brittain 10 Signo de Chase 10 Signo de Chutro 10
Signo de Donnelly 11 Signo de Priewalsky 11 Signo de Reder 11 Signo de Ott 11
Signo de Cope (del Obturador) 11 Signo de Cope (del psoas) 11 Signo de Gravitación 11 Signo de Head 11 Signo de Horn 11 Signo de Hessé 11 Signo de Liescu 12 Signo de Jacob 12 3
Signo de Kahn 12
Signo de Lennander 12 Signo de Mastin 12
Signo de Mannaberg 12
Signo de Meltzer 12 Signo de Piulach 12
Signo de Richet - Nette 12 Signo de la Roque 13 Signo Roux 13
Signo de Sattler 13 Signo Soresi 13
Signo de Sumner 13
Signo de Tejerina- Fother- Ingam 13 Signo de Wachenheim 13
Puntos de Hígado y Vesícula 14 Signo de Clark 14 Signo de Courvoisier 14
Puntos Renales y Ureterales 14 Punto costo-vertebral 14
Punto costo-muscular 14
Punto uretral superior o para-umbilical 14 Punto uretral medio 14 Punto uretral medio 14 Punto uretral inferior 14
Punto supra-intra-espinoso 14 Punto-supra-iliaco lateral 15 Punto inguinal 15
Puntos de Riñones y Ureteres 15 Signo de Beggi 15
Signo de Minkowski 15 Peloteo renal 15 4
Signos del Páncreas 16 Signo de Cullen 16
Signo de Gray-Turner 16 Signo de Rebote 16
Signo de Mayo-Robson 16 Signo de Gobiet 16
Signos del Estómago 17 Signo de Jakoucheff 17 Signo Brenner 17 Signo de Dolor 17
Signos de Peritonitis 18 Signo de Guéneau de Mussy 18 Signo de Wynter 18
Signo de Mortola 18 Signo de Thomayer 18 Signo de Simón 18 Signo del Uraco 18
Signos de Intestino y Colon 18 Signo de Kussmaul 18 Signo de Dance 18
Signo de Bouveret 18 Signo de Bonnamour 18
Ascitis 19 Signo de Morgani 19 Signo del Témpano 19
Signo de Lian-Odinet 19 Signo de Brunn 19
Conclusión 19 Bibliografía 20
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I NTRODUCCI Ó N La presente guía sobre las maniobras del abdomen pretende orientarnos, en la estandarización de la realización de un adecuado examen físico del abdomen que aportará en la orientación hacia un diagnóstico clínico acertado. La aparición de técnicas rápidas y sencillas, como la ecografía, y de otras más complejas, como la tomografía computarizada (TC) o la resonancia magnética (RM) ha llevado lentamente a examinar el abdomen en forma muy superficial y aun, en algunos casos, casi al abandono de la semiología abdominal. También han favorecido esta actitud diversas publicaciones que parecen demostrar que la sensibilidad y la especificidad del examen físico no lo hacen un método muy fiable. Sin embargo, hay hechos que no pueden desconocerse. 6
Los métodos complementarios de diagnóstico no siempre están disponibles, tienen índices de sensibilidad y especificidad que nunca son del 100% y también son dependientes del operador. Además es cierto que cuanto menos se enseñan y practican las maniobras semiológicas, menores son las habilidades y peores los resultados de quienes las realizan. Por supuesto, estas afirmaciones son igualmente aplicables a todo el examen físico. A continuación, se describirá, en algunos casos, más de un método de palpación para cada órgano. A medida que transcurre el tiempo y se adquiere experiencia, el médico seleccionará la maniobra con la que obtiene mejores resultados.
D IV IS IÓN POR CUADRAN TES:
DIV ISIÓN POR RE G IO N E S :
Cuadrante superior derecho
1. Hipocondrio derecho: lóbulo hepático derecho, vesícula biliar, parte del riñón derecho, glándula suprarrenal, ángulo hepático del colon.
Hígado y vesícula biliar; cabeza del páncreas, parte del riñón derecho, glándula suprarrenal derecha, partes del tubo digestivo.
2. Epigastrio: estómago, duodeno, páncreas, parte del hígado, aorta, vena cava inferior.
CSD
Cuadrante superior izquierdo Bazo, lóbulo izquierdo del hígado, cuerpo y cola del páncreas, parte del riñón izquierdo, glándula suprarrenal izquierda, partes del tubo digestivo.
CID
Cuadrante inferior derecho
Ciego y apéndice; ovario y trompa derecha; polo inferior del riñón y uréter derecho; colon ascendente, canal inguinal. FOTO 1. CUADRANTES
Cuadrante superior izquierdo
CII
Colon sigmoides y parte del colon descendente; ovario y trompa izquierda; polo inferior del riñón y uréter izquierdo, canal inguinal.
3. Hipocondrio izquierdo: bazo, cola del páncreas, ángulo esplénico del colon, polo superior del riñón izquierdo, glándula suprarrenal. 4. Flanco derecho: parte del riñón derecho y del colon ascendente. 5. Región umbilical: porción inferior del duodeno, intestino delgado, aorta, vena cava inferior. 6. Flanco izquierdo: parte del riñón izquierdo y del colon descendente. 7. Fosa ilíaca derecha: ciego, apéndice, extremo inferior del íleon, ovario, desembocadura del uréter, canal inguinal. 8. Región del hipogastrio: útero, vejiga, colon sigmoides. 9. Fosa ilíaca izquierda: colon sigmoides, ovario, desembocadura del uréter, canal inguinal.
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PRINCIPALES MANIOBRAS SEMIOLÓGICAS DEL ABDÓMEN Maniobra de Murphy
Se coloca la punta de ambos pulgares yuxtapuestos bajo el reborde costal derecho en la línea medio clavicular, se solicita al paciente que realice una inspiración forzada. Es positivo si el paciente refiere dolor einterrumpe la respiración. Sensibilidad 97% y especificidad 50% para colecistitis.
Maniobra del Psoas-Ilíaco
El paciente en decúbito ventral, el examinador lentamente flexiona el muslo derecho, haciendo que el psoas se contraiga. La prueba es positiva si el movimiento le causa dolor al paciente. Sensibilidad 16 % y especificidad 95% para apendicitis.
Maniobra de Rovsing
Maniobra de Mc Burney
Se ubica en una línea trazada entre la espina iliaca anterosuperior derecha y el ombligo a 4-5 cm de la espina o en la unión de sus tercios externo y medio, se explora comprimiendo con el dedo índice, si despierta dolor y/o signos de rebote se describe sensibilidad 97% y especificidad 50% para apendicitis.
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La presión en el cuadrante inferior izquierdo sobre un punto correspondiente al de Mc Burney, despierta el dolor en la fosa iliaca derecha, este signo puede encontrárselo en los casos de apendicitis.
Maniobra de Lanz
El dolor se puede obtener al presionar en un punto situado en la unión del 1/3 externo derecho y 1/3 medio de la línea biespinosa. Se produce dolor en casos de apendicitis aguda (apéndice tiene localización pélvica).
en la región lumbar, con los dedos dirigidos perpendicularmente al eje longitudinal del cuerpo, la palma de la mano hacia arriba y los pulpejos de los dedos en el ángulo costovertebral, correspondiente al plano posterior de la celda renal. La mano derecha se aplica de plano sobre la pared abdominal anterior, con el extremo de los dedos orientados en dirección craneal, ejerciendo firme presión en dirección del plano posterior. Se indica al paciente que respire lenta y profundamente; mientras la mano posterior hace de sostén y eleva a la vez la región lumbar, la mano anterior trata de palpar el polo inferior y la superficie accesible al examen.
Maniobra de Guyón
Paciente en decúbito dorsal, con los miembros inferiores semiflexionados y las rodillas separadas. El medico se ubica a la derecha para el riñón derecho y a la izquierda para el riñón izquierdo. El examinador coloca su mano izquierda 3
PUNTOS TÍPICOS DE LA APENDICITIS Signo de Dumphi: Se solicita al paciente que se tape la boca y provoque tos; el signo es positivo si despierta dolor de la fosa iliaca derecha.
Signo de Aaron: Sensación de
dolor en el epigástrico o en la región precordial por la presión en el punto de McBurney.
Signo de Kelin: El punto de máximo dolor se desplaza hacia la línea media cuando el paciente adopta la posición de decúbito lateral izquierdo. Este signo es positivo en los casos de linfadenitis mesentérica, ya que se desplazan los ganglios mesentéricos inflamados
Signo de Talón: Se levanta la pierna derecha y se le dan 2 ó 3 golpes fuertes en el talón con la palma de la mano. El paciente refiere dolor en la fosa iliaca derecha.
Signo de Tressder: El decúbito
prono alivia el dolor de la apendicitis.
Signo de Brittain: La palpación
del cuadrante inferior derecho del abdomen produce la retracción del testículo del mismo lado (en las apendicitis gangrenosas).
Signo de Chase: Dolor en la región cecal provocado por el paso rápido y profundo de la mano, de izquierda a derecha, a lo largo del colon transverso, a la vez se oprime el colon descendente.
Signo de Chutro: Desviación del
ombligo hacia la derecha de la línea media.
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Signo de Donnelly: Dolor por la
compresión sobre y debajo del punto de McBurney, estando la pierna derecha en extensión y aducción (en las apendicitis retrocecales)
Signo de Aaron: Sensación de dolor en el
epigástrico o en la región precordial por la presión en el punto de McBurney.
Signo de Priewalsky: Disminución de la
capacidad de sostener elevada la pierna derecha.
Signo de Reder: Al realizar el tacto rectal se produce dolor en un
punto por encima y a la derecha del esfínter de O’Beirne (esfínter de O’Beirne = banda de fibras en la unión del colon sigmoides y el recto).
Signo de Ott : Sensación dolorosa de
estiramiento dentro del abdomen en la apendicitis, estando el paciente en decúbito
Signo de Cope: (del obturador) Dolor provocado
en el hipogástrico al flexionar el muslo derecho y rotar la cadera hacia adentro. sí despierta dolor y/o signos de rebote se describe sensibilidad 20-70% y especificidad 40-96% para apendicitis.
Signo de Cope: (del psoas) Aumento del
dolor en la fosa iliaca derecha al realizar la flexión activa de la cadera derecha.
Signo de Gravitación: Si se limita con
exactitud el área de sensibilidad en la parte baja del abdomen y luego se coloca al paciente sobre el lado sano, en un lapso de 15-30 minutos, el área de sensibilidad, el dolor y la rigidez son más notables y extensas.
Signo de Head: Hiperestesia cutánea en la fosa iliaca derecha.
Signo de Hessé: Diferencia de la temperatura axilar en ambos lados.
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Signo de Hom: Dolor en la fosa iliaca derecha por la tracción suave del testículo derecho
Signo de Liescu: La descompresión del nervio
frenito derecho a nivel del cuello produce dolor en la Fosa iliaca derecha.
Signo de Jacob: En la apendicitis aguda la fosa iliaca iz-
quierda no es dolorosa a la presión profunda de la mano, pero si al retirar bruscamente esta (se produce un dolor intenso).
Signo de Kahn: Presencia de
bradicardia (en la apendicitis gangrenosa).
Signo de Lennander: Diferencia de más de 0.5 grados entre la temperatura axilar y la rectal.
Signo de Mastin: Dolor en la región clavicular en la apendicitis aguda
Signo de Mannaberg: Acentuación del segundo ruido cardiaco en las afecciones inflamatorias del peritoneo (especialmente en la apendicitis aguda).
Signo de Meltzer: Dolor intenso en la FID por la
compresión del punto de McBurney al mismo tiempo que se levanta el miembro inferior derecho extendido.
Signo de Piulac hs: (S. del pinzamiento del flanco) dolor y
defensa parietal que impiden cerrar la mano cuando se abarca con la misma el flanco derecho del paciente (con el pulgar por encima y dentro de la espina iliaca derecha y los otros dedos en la fosa lumbar derecha.
Signo de Ric het y Nette: Contracción de los musculos aductores del muslo derecho
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Signo de Roque: La presión continua del punto de
McBurney provoca, en el varón, el ascenso del testículo.
Signo de Roux: Sensación de resistencia blanda por la palpación del ciego vacío.
Signo de Sattler: Si estando el paciente sentado
extiende y levanta la pierna derecha, y al mismo tiempo se presiona el ciego, se produce un dolor agudo.
Signo de Soresi: Si estando el paciente acostado en
decúbito supino, con los muslos flexionados, se comprime el ángulo hepático del colon, al mismo tiempo que tose, se produce dolor en el punto de McBurney.
Signo de Summer: Aumento de la tensión de los músculos abdominales percibido por la palpación superficial de la fosa iliaca derecha
Signo de Tejerina - Fother - Ingam: La descompresión brusca de la fosa iliaca izquierda despierta dolor en la derecha
Signo de Wac henheim - Reder: Al realizar el tacto rectal, se produce dolor referido en la fosa iliaca derecha.
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PUNTOS DE HÍGADO Y VESÍCULA Signo de Clark: Desaparición de la matidez del hígado por la distensión timpánica del abdomen.
Signo de Cour voisier: La mucha
distensión de la vesícula biliar por obstrucción del colédoco junto con ictericia indica más bien tumor que un cálculo.
PUNTOS RENALES Y URETERALES Signo de Costo-Vertebral: En el
ángulo formado por la ultima costilla y la columna vertebral.
Punto Costo-Muscular : Ángulo
que forma la ultima costilla con el borde externo de la masa muscular sacro-lumbar.
Punto Uretral superior o para-umbilical: En la unión de la
línea transversal que pasa por el ombligo, y el borde externo del músculo recto anterior del abdomen.
Punto Uretral medio: En la unión del tercio externo con el tercio medio de la línea que une las espinas iliacas anterosuperiores.
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Punto Uretral inferior: En la
desembocadura del uréter en la vejiga; se explora comprimiendo arriba del pubis a los lados de la vejiga, o mejor por tacto rectal o vaginal.
Punto Supra-itra-espinoso: Inmediatamente adentro y debajo de la espina iliaca anterosuperior.
Punto Supra-iliaco lateral: Inmediatamente arriba de la parte superior de la cresta iliaca.
Punto Inguinal: En el orificio externo del canal inguinal.
PUNTOS DE RIÑONES Y URETERES Punto Beggi: Circulación colateral entre falsas costillas y ombligo en presencia de tumores.
Signo de Minkowski: Retención del riñón durante la espiración.
Peloteo Renal: mediante palpación bimanual de Guyon.
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SIGNOS DEL PÁNCREAS El páncreas tiene una orientación horizontal, transversal, por delante del epiplón gastroesplénico. Entonces el dolor del páncreas primeramente es la parte anterior y se refleja en todo el dorso en forma de cinturón o faja.
Signo de Rebote
Signo de Cullen
Signo de Mayo-Robson
Decoloración azulada de la piel periumbilical (cianosis periumbilical) debida a una hemorragia subcutánea intraperitoneal que puede ser causada por un embarazo ectópico o por una pancreatitis aguda.
Signo de Gray-Turner
En la pancreatitis aguda hay decoloración de la piel en los lomos.
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Haciendo presión suave y profunda con la punta de los dedos unidos cubriendo unos 2 cm. Para luego y súbitamente retirar la mano observando si la maniobra produce dolor. Dolor en el ángulo costovertebral izquierdo debido al proceso inflamatorio que a la presión provoca dolor.
Signo de Gobiet
Dilatación aguda del colon transverso en la pancreatitis aguda, junto a la dilatación del estómago, provoca una distención del epigastrio.
SIGNOS DEL ESTÓMAGO
Signo de Jakouc heff
En la ulcera gastroduodenal perforada son abundante fluido y gas en el peritoneo destaca un complemento silencio solo interrumpido por la ocurrencia de un clic o de un sonido como el de un manotazo, sincrónicos con la respiración y audibles en un punto preciso del epigastrio. Se debe al paso de burbujas a través de la fistula.
Signo de dolor
Señal (maniobra de leven): provocar con la mano derecha (el dedo índice, especialmente) sobre el epigastrio, dolor solar, y con la mano izquierda utilizando el borde cubital, se levanta la víscera y se observa a medida que se eleva el estomago como se va atenuando el dolor.
Signo de Brenner
Ruido metálico de roce detrás de la XII costilla, en la posición sentada, observado en la perforación del estomago y producido por la acumulación de burbujas de aire entre el estómago y el diafragma. 17
SIGNOS DE PERITONITIS Signo de Guéneau de Mussy
El dolor agudo en la descompresión abdominal en la peritonitis generalizada.
SIGNOS DE INTESTINO Y CÓLON
Signo de Wynter
Falta de respiración abdominal en la peritonitis aguda.
Signo de Mortola
La intensidad del dolor provocado por el pellizcamiento de la pared abdominal relajada indica el grado de inflamación intraabdominal.
Signo de Thomayer
En las inflamaciones peritoneales el mesenterio se contrae y arrastra los intestinos hacia la derecha; de ahí que estando el paciente en posición supina el lado derecho sea timpánico y mate el izquierdo.
Vómito provocado por cálculos en el intestino y colon.
Signo de Simón
Signo de Dance
Retracción o fijación del ombligo durante la inspiración, en las peritonitis difusas.
Signo del Uraco
Percepción mediante palpación del cordón fibroso del uraco. Sirve para el diagnóstico de peritonitis Tuberculosa.
Signo de Kussmaul
Debido a la invaginación de un tumor del tamaño de una mandarina puede provocar una sensación de vacío a la palpación.
Signo de Bouveret
Distención del ciego y fosa iliaca derecha en la obstrucción del intestino grueso.
Signo de Bonnamour
Terminación ileal en la forma de pico de pato. 18
ASCITIS Signo de Morgani
Un golpe suave dado con la mano en uno de los flancos del abdomen determina una onda liquida que se transmite al lado opuesto y es claramente percibida por la otra mano del observador colocada sobre el otro flanco.
Signo del Témpano
Sensación del choque que perciben los dedos cuando comprimen bruscamente la pared del abdomen a nivel del epigastrio al tropezar con un órgano macizo sumergido en líquido.
Signo de Lian-Odinet
Estando el paciente de pie se da un golpe seco en un punto declive del abdomen, mientras que con el estetoscopio se ausculta en otro distante, normalmente se percibe un ruido único y seco debido a la vibración parietal del golpe.
C O N C L USIÓ N
S I G N O D E BRUN N
Se solicita al paciente que hable en voz alta y con claridad, separando las silabas. Se aplica entonces la mano de plano sobre la pared abdominal y se perciben vibraciones del todo comprables a las vibraciones torácicas.
Desde el inicio de la semiología, para llegar a un diagnóstico pertinente la exploración física siempre es fundamental. Las principales enfermedades pueden tener su diagnóstico presuntivo realizando el examen adecuado del paciente, demostrando que la medicina basada en la evidencia y la importancia del ritual de la exploración física es el mejor método diagnóstico.
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B IB L IOGRAF Í A Argente. H. (2006). Semiología Médica. Buenos Aires: Panamericana Sterm, S. (2010). Guía de exploración física e historia clínica. Barcelona: Kumar. Sterm, S. (2010) Symptom to Diagnosis and evidence based guide Mc Graw Hill Graham, D. e. (2011). Exploración física. España: Elsevier 2