Manual de Exámen físico del Tórax y sistema respiratorio - Academia Osler Flipbook PDF

Manual de Exámen físico del Tórax y sistema respiratorio - Academia Osler

---

468 Views
378 Downloads
FLIP PDF 1.26MB

DOWNLOAD FLIP

REPORT DMCA

MANUAL DE

EXÁMEN FÍSICO DEL TÓRAX Y SISTEMA RESPIRATORIO Una guía breve que te permitirá aprender lo necesario sobre la exploración general del tórax y aparato respiratorio Elaborado en conjunto con la XVII promoción de Médicos Cirujanos UNERG 2020 V promoción Hospital Militar Vicente Salias Sanoja

CARACAS VENEZUELA e-mail: [email protected] www.academia-osler.wixsite.com/oficial

INDICE DE CONTENIDOS 1- Anatomía topográfica ………………………….. pág. 1 2- Técnica de exploración -

Inspección…………………………………….. Palpación……………………………………… Percusión……………………………………… Auscultación…………………………………..

pág. 3 pág. 5 pág. 7 pág. 9

Exámen físico del tórax y sistema respiratorio

-Esternón: horquilla, ángulo esternal de Louis, apéndice xifoides, ángulo epigástrico. -Mamilas: corresponden en el hombre al 4to espacio intercostal. -Escápulas: espina (en su extremo interno corresponde a la 3ra vertebra dorsal), ángulo inferior (corresponde a la 7ma vertebra dorsal). -Apófisis espinosa de la 7ma vértebra cervical.

Objetivos del Manual ✓ Conocer la anatomía topográfica del tórax de interés en semiología médica ✓ Comprender las técnicas semiológicas que se emplean en el exámen físico del tórax y sistema respiratorio ✓ Aprender a reconocer los semiológicos más frecuentes

hallazgos

INTRODUCCIÓN El tórax es una zona de gran interés en semiología, dado que sobre él pueden identificarse hallazgos de alteraciones del sistema cardiovascular, respiratorio, musculoesquelético, entre otros.

El conocimiento de la topografía torácica y de los reparos anatómicos, junto con la maniobra para contar las costillas, permitirán una descripción precisa de los hallazgos semiológicos en el tórax. Para contar las costillas se utiliza la siguiente técnica: entre los pulpejos de los dedos índice y medio se reconoce la arista (transversal) del ángulo de Louis que corresponde a la inserción del 2do cartílago costal en el esternón. Por debajo de este (2do espacio intercostal) y sin perder contacto con la pared torácica, se deslizan los dedos progresivamente hacia afuera, tanto a la derecha como a la izquierda, presionando y contando sobre los espacios intercostales. Si el ángulo de Louis no es apreciable, se palpará la primera costilla inmediatamente por debajo de la extremidad interna de la clavícula, y por debajo de ella se encuentra el primer espacio intercostal.

Por lo que su minucioso estudio es invaluable para la valoración general del paciente. En el examen torácico deben ponerse en práctica las técnicas de inspección, palpación, percusión y auscultación.

ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Para un examen físico adecuado del aparato respiratorio es necesario conocer en primer lugar la topografía torácica que se construye sobre la base de líneas convencionales que delimitan regiones también convencionales y en segundo lugar la proyección de los lóbulos pulmonares sobre la superficie del tórax. Se deben además reconocer por inspección y palpación los reparos anatómicos, estos son:

La localización aproximada de las cisuras que dividen los pulmones en lóbulos puede determinarse observando las siguientes líneas de demarcación:

-Clavículas. 1 Academia Osler

En la superficie anterior, el lóbulo inferior se divide del superior en el pulmón izquierdo, y del lóbulo medio en el derecho, por una línea imaginaria bilateral que se extiende medial e inferiormente desde la quinta costilla, línea medioaxilar a la sexta costilla, línea medioclavicular.

En la superficie lateral derecha, el lóbulo medio se localiza por una línea dibujada medialmente desde la quinta costilla, línea medioaxilar, a la cuarta costilla, línea medioclavicular.

2 Academia Osler

TÉCNICA DE EXPLORACIÓN Para realizar esta exploración, el observador debe adoptar según sea el caso una posición anterior, posterior y lateral al paciente. El paciente, por su parte, debe tener el tórax descubierto, y colocarse según se lo solicite el observador, sentado de pie o acostado en decúbito dorsal. En cuanto al ambiente, éste debe ser privado y tener la temperatura adecuada. Es importante observar estas normas, pues una iluminación insuficiente, la posición inadecuada del explorador o del paciente, o el hecho de que el tórax del paciente esté cubierto con ropa, pueden conducir a errores de diagnóstico.

INSPECCIÓN Muévase alrededor del sujeto para inspeccionar las diferentes regiones y líneas de demarcación visibles, en los tres planos (posterior, anterior y lateral). En la inspección del tórax debe tenerse en cuenta el estado de la piel, del tejido celular subcutáneo y de las estructuras musculoesqueléticas, de igual forma que en cualquier otra región del cuerpo, así como su configuración, que incluye la forma y la simetría de la caja torácica, la ausencia de abovedamiento o retracción en algún hemitórax y la evaluación de la forma, la dirección y los movimientos de las costillas y los espacios intercostales.

examinado que características.

le

imprime

sus

propias

Por otra parte, la caja torácica es de forma regular, sin abovedamientos ni retracciones, con las costillas y espacios intercostales orientados ligeramente hacia abajo en el plano posterolateral y sin movimientos de succión de la pared durante la inspiración (tiraje) en los espacios intercostales, regiones subcostales, supraesternales, supra o subclaviculares. La inspección en el examen particular del sistema respiratorio incluye, además, la inspección de la tráquea y la evaluación de los movimientos respiratorios. Cuando esté inspeccionando el plano anterior, observe la posición de la tráquea, en el hueco supraesternal, sobre la horquilla, que debe estar en la línea media, sin desviación lateral hacia la derecha o la izquierda.

•

Deformaciones del tórax Estas pueden ser bilaterales o unilaterales.

Bilaterales: es decir, que afectan a todo el tórax. La más característica es la del paciente con enfisema pulmonar, llamado tórax en tonel o enfisematoso, que se manifiesta por el aumento de todos sus diámetros, en especial el anteroposterior. El tórax paralítico, plano o tísico, se distingue por un alargamiento del diámetro vertical y una reducción del anteroposterior; puede ser por una variante congénita normal o la consecuencia de una tuberculosis crónica.

La forma del tórax o configuración torácica, depende de la columna vertebral, el esternón y las costillas. Compare el diámetro transversal anteroposterior (AP), mirando el tórax de perfil, con el diámetro transversal lateral, mirándolo por el frente, cuya proporción normal es aproximadamente 1:2. El diámetro AP puede aumentar en los ancianos, en la medida que aumenta la curva dorsal de la columna, o su aumento puede deberse a cualquier edad, a alteraciones musculoesqueléticas o respiratorias crónicas. Normalmente el tórax es simétrico y está en relación con el tipo constitucional del sujeto

El tórax cifoescoliótico resulta de una deformación de la columna vertebral. El desarrollo anormal del diafragma genera un tórax en embudo o 3

Academia Osler

infundibuliforme, también excavatum o toráx de zapatero.

llamado

pectus

El crecimiento desproporcionado de las costillas provoca el denominado tórax en quilla o pecho de paloma (pectus carinatum), el tórax piriforme y el tórax piramidal. El raquitismo con su típico rosario raquítico, también altera la conformación torácica normal.

Unilaterales: estas deformaciones se expresan por abovedamientos y retracciones, se observan fundamentalmente en los niños, que mantienen una amplia elasticidad torácica. En pacientes con derrame pleural voluminoso o neumotórax a tensión, se produce el abovedamiento del hemitórax afectado; en sentido inverso, la sínfisis pleural, la paquipleuritis y la atelectasia por obstrucción retraen la pared costal.

abajo y un movimiento del tórax y el abdomen, hacia fuera. Con la espiración debe ocurrir lo inverso. Generalmente las mujeres respiran con movimiento torácico, mientras que los hombres y los niños usualmente respiran con el diafragma. Cuando existe un movimiento asincrónico del tórax y del abdomen, en el que durante la inspiración el abdomen se mueve hacia dentro y el tórax se mueve hacia fuera, la ventilación es anormal e inefectiva. Frecuencia: Los valores normales son de 12 a 20 por minuto. Si disminuye, se habla de bradipnea, si está ausente, de apnea, y si está acelerada, de taquipnea. Ritmo y profundidad: La respiración debe ser tranquila y sin esfuerzo. El tiempo que demora la espiración (E), es aproximadamente el doble del tiempo de la inspiración (I), por lo tanto, la relación de tiempo I:E es 1:2. Patrones ventilatorios normales:

•

Respiración

– 16-20 respiraciones/minuto.

Sobre este aspecto debe evaluarse la frecuencia, el tipo, la amplitud y el ritmo.

– Respiración regular, tranquila, sin esfuerzo, ocasionalmente evidente.

Cuando estudiamos los movimientos respiratorios, debemos considerar cuatro aspectos fundamentales:

– Relación (del tiempo) inspiración: espiración (I:E) 1:2.

– Tipo respiratorio.

– Promedio de volumen corriente (en adultos): 350500 mL.

– Frecuencia. – Ritmo y profundidad. – Patrones ventilatorios. – Amplitud o expansión torácica.

Tipo respiratorio: El tipo respiratorio normal en la mujer es costal superior. En el adolescente, en que las costillas son flexibles, es costal. En los niños y los adultos es diafragmático o abdominal. Con cada respiración, ambos hemitórax deben tener movimientos simétricos y sincrónicos, hacia arriba y hacia abajo. En cada inspiración efectiva debe ocurrir un movimiento del diafragma hacia

Patrones ventilatorios anormales: Respiración de Cheyne-Strokes: se observan series de respiraciones de profundidad creciente y luego decreciente, después de las cuales el paciente deja de respirar durante un periodo de 10 a 30 segundos. Se cree que está relacionado con una irrigación deficiente del centro respiratorio Respiración de biot: alterna apneas de duración variable con ciclos de respiraciones de igual o distinta profundidad. Es característica de la meningitis. Respiración acidótica de Kussmaul: consiste en una inspiración amplia, profunda y ruidosa, seguida por una breve pausa y posterior espiración corta y 4

Academia Osler

quejumbrosa, para dar paso a una nueva pausa más prolongada. Se observa en cuadros de acidosis metabólica.

requiere del diagnóstico diferencial con las afecciones cardiovasculares. En las osteocondritis el dolor se reproduce con la palpación de las articulaciones afectadas. En las neuralgias intercostales existe hiperestesia cutánea y dolor exquisito a la presión de lugares determinados donde el nervio intercostal se hace superficial. El enfisema subcutáneo es la presencia de aire en el tejido celular subcutáneo y se percibe en la palpación como finas crepitaciones, es posible observarlo en el neumotórax, en la perforación esofágica y en los pacientes sometidos a ventilación mecánica.

•

Amplitud

Superficial: Presenta reducción de la amplitud de los movimientos respiratorios, por ejemplo: en caso de dolor o de trastornos restrictivos. Profunda: Presenta aumento de la amplitud de los movimientos respiratorios; por ejemplo, en la respiración acidótica de Kussmaul, y en los trastornos obstructivos.

PALPACIÓN Esta exploración complementa los datos obtenidos por la inspección y se añaden otros aspectos, tales como sensibilidad (dolor), elasticidad o expansibilidad torácica e intensidad de las vibraciones vocales o frémito. Palpación general de las partes blandas y de la caja torácica: La mano se pasa por todas las regiones del tórax y luego, con una palpación más profunda y metódica, se estudian los detalles que hayan llamado la atención. Esta maniobra pondrá de manifiesto:

-Frémito o roce pleural: es el equivalente del frote pleural auscultatorio, de carácter patológico. Se palpa mejor en inspiración y su localización más frecuente es en las regiones infraaxilar e inframamaria. -Frémito brónquico o roncus palpables: se produce cuando existen secreciones espesas que obstruyen el árbol traqueobronquial. Se modifican con la tos. -Las adenopatías, en especial de las regiones supraclaviculares, el cuello, la axila y las partes laterales del tórax. Pueden tener estrecha vinculación con patologías del aparato respiratorio y tumores del mediastino -Expansión respiratoria: Normalmente, la expansión respiratoria es igual en regiones del tórax simétricas. La reducción de los movimientos respiratorios de una parte del tórax es un índice precoz de enfermedad pulmonar. La expansión respiratoria con la inspiración se evalúa colocando simétricamente ambas manos en los vértices, en las bases (por delante y por detrás) y en las regiones infraclaviculares del tórax.

-Alteraciones de la sensibilidad: frente a un paciente que consulta por dolor torácico, la palpación permitirá definir mediante el examen de la piel, el tejido celular subcutáneo, los músculos, los cartílagos y los huesos, si este se origina en la caja torácica. El síndrome de Tierze provocado por una osteocondritis condrocostal o condroesternal, 5 Academia Osler

transmite estas vibraciones a través de la pleura y la pared hasta alcanzar la superficie del tórax. Las vibraciones vocales son más notorias en el hombre que en la mujer, debido a que estos tienen un tono de voz más bajo (grave) que se conduce mejor a través del tejido pulmonar que los tonos más altos (agudos). Por este motivo las vibraciones vocales pueden ser casi imperceptibles en personas sanas con tono de voz muy alto o paredes torácicas muy gruesas, de manera que sólo puede considerarse un hallazgo anormal la asimetría en su palpación. Las vibraciones vocales se exploran con el borde medial de las palmas de las manos, recorriendo comparativamente ambos hemitórax de arriba abajo, mientras el paciente pronuncia las palabras “treinta y tres”. Se comienza por detrás, luego por delante y finalmente, en las regiones laterales del tórax. Constituyen hallazgos anormales: La alteración de la expansión torácica puede ser: -Bilateral: la causa más frecuente es el enfisema pulmonar. También puede haber una disminución bilateral de la expansión en procesos pleuropulmonares bilaterales como la fibrosis pulmonar difusa o los derrames pulmonares bilaterales. -Unilateral: la disminución unilateral de la expansión del tórax puede deberse a lesiones extendidas, como sínfisis pleural, atelectasia pulmonar unilateral, derrame pleural masivo y neumotórax total. -Localizada: la disminución de la expansión se limita a una región del tórax. Es el hallazgo más frecuente y constituyen ejemplos la tuberculosis y el cáncer de pulmón, que pueden comprometer y alterar la movilidad de un vértice pulmonar, y las adherencias y derrames pleurales pequeños que disminuyen la expansión de una base pulmonar.

•

Aumento: se produce cuando se incrementa la densidad del parénquima pulmonar (consolidación) y en la fibrosis pulmonar extensa. Disminución: se produce cuando hay obstáculo en la luz de los bronquios, que conduce posteriormente a una atelectasia, pero, también cuando hay disminución de la capacidad vibratoria del parénquima pulmonar, como en el caso de enfisema pulmonar. También se presenta cuando hay un obstáculo entre el parénquima y la pared torácica, como, por ejemplo: aire (neumotórax), líquido (derrame pleural), o incremento del grosor de la pared (obesidad, edema, anasarca).

Frémito o Vibraciones vocales Se originan en las cuerdas vocales y son transmitidas por la columna aérea traqueal y bronquial hasta el parénquima pulmonar, que vibra y

6 Academia Osler

PERCUSIÓN La percusión del tórax produce vibraciones de la pared y de los órganos subyacentes. Estas vibraciones penetran a nivel medial en la cavidad torácica y se irradian lateralmente hacia la pared. Si el golpe de percusión es muy fuerte, la vibración penetra más profundamente y la irradiación lateral es mayor. (En última instancia, todas las estructuras torácicas pueden ser puestas a vibrar). Si, por el contrario, el golpe es muy débil, penetra poco y se circunscribe a unas pocas vibraciones. El tono de los sonidos originados por la percusión, le permite al explorador determinar la relación entre los tejidos que tienen aire en su interior y los tejidos sólidos que existen en el área subyacente a la percusión (relación aire/sólido) El explorador debe emplear el método indirecto de percusión (dígito-digital) o percusión mediata. Para aplicar esta técnica, se coloca el dedo índice o el dedo medio de una mano, el cual será denominado aquí de ahora en adelante dedo plexímetro, sobre la superficie torácica, paralelo al eje principal de los espacios intercostales, y se percute con el dedo índice o medio de la otra mano (dedo plexor).

La posición de los dedos debe ser la siguiente: el dedo plexímetro hace contacto con la pared del tórax sólo en su falange terminal y haciendo poca presión. El resto de los dedos estarán ligeramente levantados, sin hacer contacto con la piel para evitar pérdida de resonancia. En el miembro contrario, se fija el codo en semiflexión, y se moviliza el dedo plexor (también fijo y semiflexionado) hasta golpear la falange terminal del dedo plexímetro, en forma seca y rápida, usando la muñeca como eje de flexión para el movimiento de percusión. El dedo plexor debe volver rápidamente a su posición original y no debe descansar sobre el dedo plexímetro para evitar pérdida de resonancia. Si el golpe de percusión es muy fuerte, vibrarán muchas estructuras y, en ese caso, una lesión puede pasar desapercibida. Si es muy suave, y la lesión intratorácica es pequeña, y con una profundidad mayor de cinco centímetros, tampoco será evidenciada. Deben percutirse metódicamente, las regiones posteriores, laterales y anteriores, desde arriba hacia abajo, y preferiblemente en forma simétrica de uno y 7

Academia Osler

otro lado. Para las posiciones laterales, levantará los miembros superiores sobre la nuca y su musculatura torácica deberá encontrarse relajada.

Reborde costal izquierdo: hipersonoro, por la presencia del espacio semilunar de Traube (estómago).

Para la evaluación del sonido percutorio pulmonar, no se percuten las costillas, las escápulas, ni ninguna otra estructura ósea.

-Plano posterior: De modo general la sonoridad es menor que en el plano anterior.

Antes de comenzar a percutir el plano posterior, pídale a la persona que cruce sus brazos sobre el pecho, o que cada brazo cruce la línea media, dirigiendo cada mano hacia la rodilla opuesta, con el objetivo de que las escápulas se desplacen hacia fuera y dejen mayor espacio expuesto para percutir. Recuerde que, en cada plano, primero se percute un hemitórax, después el otro y, por último, se realiza la percusión comparativa. Sonidos obtenidos por la percusión: -Sonoridad: se obtiene percutiendo sobre el pulmón aireado, es de intensidad fuerte, tono bajo y duración prolongada. Se halla con toda su pureza en la zona infraclavicular. -Matidez: aparece cuando se percute sobre un pulmón privado totalmente de aire, y por lo tanto, incapacitado para vibrar, o cuando entre este y la superficie del tórax se interpone líquido que impide la propagación de las vibraciones. Es un sonido de escasa intensidad, tono alto y duración breve -Timpanismo: normalmente se percibe percutiendo sobre órganos de contenido solo aéreo. Es un sonido musical con intensidad superior a los otros dos sonidos, duración máxima y tonalidad intermedia entre el mate y el sonoro. Localización anatómica de los hallazgos normales -Plano anterior Primero y segundo espacios: sonoridad mayor. Segundo y tercer espacios en la mujer: submate o mate, por la presencia de las mamas. Tercera costilla y tercer espacio izquierdo: submate, por la presencia del corazón. Cuarto y quinto espacio derecho: submate, por la presencia del hígado.

Región escapular: la menor sonoridad. Región interescapulovertebral: sonoridad mayor. Región infraescapular: la sonoridad máxima. Octavo espacio intercostal derecho: submate o mate, por la presencia del hígado. -Plano lateral: La sonoridad aquí es intensa. En el lado derecho disminuye hacia abajo por el hígado y en el lado izquierdo se hace timpánica por la presencia del estómago y el ángulo esplénico del colon. Percusión diafragmática Si se percuten las regiones basales, posteriores, laterales y anteriores durante la fase espiratoria, y luego, durante la inspiración, se logra demostrar el desplazamiento del límite inferior de sonoridad pulmonar, provocado por el movimiento hacia abajo del diafragma durante la inspiración. Normalmente este desplazamiento es de cuatro a seis centímetros hasta el undécimo arco costal posterior. El hallazgo puede acentuarse si se percute el límite inferior en apnea espiratoria e inspiratoria. En condiciones anormales (por ejemplo, en parálisis diafragmática, derrames pleurales o colecciones subfrénicas) se limita o impide el desplazamiento del diafragma durante la inspiración, o no se obtienen cambios a la percusión del límite inferior de sonoridad Hallazgos anormales 1-Percusión del límite superior en derrames pleurales: En este caso, se produce una zona de matidez en las porciones basales del tórax, cuyo límite superior es variable de acuerdo con la magnitud y el contenido del derrame. Si el derrame es mediano, el límite superior describe una curva parabólica, cuya porción más alta corresponde a la zona subescapular, descendiendo posteriormente 8

Academia Osler

hacia la región vertebral y, anteriormente, hacia la región infraaxilar. Si el derrame es muy voluminoso, el límite superior tiene su porción más alta por detrás, junto a la columna vertebral, y el punto más bajo en la parte anterior. El límite superior curvo en forma de menisco, se produce en estos casos como consecuencia del alto contenido de proteínas presente en el derrame, mientras que, en los derrames no inflamatorios, el límite superior es horizontal, debido a su bajo contenido en proteínas.

en la inspiración profunda que la sigue). Luego se precisarán las características de la voz del paciente (en su tono normal y en el del cuchicheo) por auscultación. Es importante recordar la proyección de los diferentes lóbulos sobre la superficie del tórax y no olvidar explorar las regiones laterales.

2-Timpanismo pulmonar: Este se obtiene cuando se produce un neumotórax importante, o cuando existe una cavidad voluminosa y superficial. 3-Hipersonoridad: Cuando ésta existe, implica aumento en el contenido del aire existente en el parénquima pulmonar como sucede en el enfisema pulmonar.

AUSCULTACIÓN Aporta importantes datos sobre el estado del parénquima pulmonar y de las pleuras. Se realiza con el estetoscopio biauricular mientras que el paciente respira en forma lenta y profunda con la boca abierta. Deberá tenerse en cuenta que esta hiperventilación puede ocasionar mareos o cansancio y se le pedirá al paciente que informe si esto sucede, para realizar una pausa en el examen. Antes de iniciar el examen, el explorador debe elevar la temperatura de la membrana del estetoscopio, equiparándola con la del paciente. Luego procederá a recorrer metódicamente toda la superficie del tórax estableciendo comparaciones entre puntos simétricos, poniendo atención sobre ambas fases respiratorias durante dos o tres movimientos respiratorios en cada sitio auscultado, precisando primero los ruidos respiratorios, y luego los ruidos adventicios que pudiera haber. En las zonas sospechosas de anormalidad, el examen se repetirá pidiéndole al enfermo que respire más profundamente e invitándole a toser (poniendo especial atención en la fase respiratoria siguiente y

Ruidos respiratorios normales -Soplo o respiración laringotraqueal: también llamada respiración brónquica o soplo glótico, es producido por las turbulencias generadas por el pasaje del aire a través de la vía aérea alta. Es soplante y de tonalidad elevada, y audible en la inspiración y en la espiración. Entre ambas fases es posible distinguir una pausa, la espiración es más fuerte y más prolongada. Es fácil de reconocer colocando el estetoscopio sobre la tráquea en la cara anterior del cuello. También se lo percibe en el doro sobre la columna cervical. -Murmullo vesicular: se lo percibe en todas las partes en que el pulmón está en contacto con la pared 9

Academia Osler

torácica. Es el resultado de la suma de los ruidos elementales producidos por el aire al ser aspirado por millones de alvéolos que se distienden bruscamente en la inspiración. Es suave, de tonalidad baja y predomina en la inspiración. Se ausculta con máxima pureza sobre la cara anterior en los dos primeros espacios intercostales, en las regiones axilares y en la infraescapulares.

3-Ruidos agregados.

-Respiración broncovesicular: representa la superposición, en determinadas regiones del pulmón, del soplo laringotraqueal y el murmullo vesicular. Su intensidad es intermedia y su fase espiratoria, más larga y más intensa que la de este último. Se lo ausculta en la región infraescapular derecha, sobre el manubrio esternal y las articulaciones esternoclaviculares y en la región interescapular, en especial del lado derecho.

Disminución y eliminación: Sucede cuando la penetración de aire a los alveolos presenta dificultades o está totalmente impedida, como en los casos de condensaciones pulmonares, atelectasias, enfisemas, y asma bronquial. También se produce por alteración en los movimientos respiratorios, como por ejemplo en parálisis muscular y en parálisis diafragmática.

Alteraciones cuantitativas del murmullo vesicular Aumento: Se produce como fenómeno compensatorio o supletorio, en los casos en que un pulmón o un segmento pulmonar están severamente afectados, apreciándose el fenómeno en el pulmón contralateral o por encima de la lesión.

Reemplazo del murmullo vesicular por otros ruidos respiratorios. Soplo tubario (respiración brónquica): Se caracteriza por ser de igual tono, intensidad y duración durante ambas fases respiratorias, y está interrumpido por un intervalo de silencio entre las dos fases (esto lo diferencia de la respiración broncovesicular). El tono es alto e intenso. Esta respiración expresa que la enfermendad del parénquima es extensa y registra considerable pérdida de alveolos normales, de tal manera que los bronquios subyacentes y los bronquios patentes están rodeados por tejido densificado, y hay pérdida total de la capacidad de filtro del parénquima pulmonar. Soplos cavernoso o cavitario y anfórico: son de auscultación poco frecuente. El primero se produce cuando existe una cavidad grande cerca de la pleura visceral en comunicación con un bronquio, vacía de secreciones o rodeada por un halo de parénquima consolidado. El segundo se ausculta en el neumotórax. Es un ruido análogo al que se produce soplando en una botella o en una jarra.

Hallazgos anormales de la auscultación pulmonar Se pueden dividir en 3 categorías: 1-Alteraciones cuantitativas del murmullo vesicular. 2-Reemplazo del murmullo vesicular por otros ruidos respiratorios. 10 Academia Osler

Ruidos agregados Clasificación de los principales ruidos agregados 1-Sibilancias y roncus (wheezes o estertores secos): musicales, asociados con obstrucción, continuos, predominantemente espiratorios. -Sibilancias: tonalidad más alta o aguda (similares a un silbido). -Roncus: tonalidad más grave.

2-Estertores (crackles o estertores húmedos): originados por la presencia de secreciones en los bronquios y alvéolos, intermitentes o discontinuos, predominantemente inspiratorios. -Estertores húmedos, mucosos o de burbuja (burbuja gruesa, mediana, fina) -Estertores crepitantes -Estertores tipo velcro -Estertores marginales o de decúbito

Roncus: Primera variedad de los estertores secos; están constituidos por ruidos adventicios de tono grave de gran intensidad, que se perciben por el propio paciente y a distancia. Los estertores roncos son provocados por el paso del aire a través de los estrechamientos de la luz de los bronquios de mediano y grueso calibres por: a) Tumefacción inflamatoria de la mucosa. b) Secreciones viscosas y adherentes.

característicos de la bronquitis y las bronquiectasias. Son los llamados estertores húmedos, mucosos o de burbuja, pues semejan el sonido que se produce cuando se sopla a través de una bombilla en un vaso de agua. Se auscultan en ambas fases de la respiración y se modifican con la tos. Según el tamaño de la burbuja se dividen en estertores de burbuja gruesa, mediana o fina. Algunos autores denominan estertores subcrepitantes a los estertores de burbuja fina. Los estertores crepitantes son aquellos que se generan en los alvéolos (por despegamiento), que se auscultan como una lluvia de finas crepitaciones homogéneas al final de la inspiración y que no se modifican con la tos (similares al sonido que se genera frotando un mechón de cabello entre los dedos frente al oído). Los estertores marginales o de decúbito son poco distinguibles de los crepitantes. Se encuentran en las bases pulmonares cuando se hace sentar al paciente que ha permanecido muchas horas acostado, estos desaparecen con rapidez. Frote pleural: lo ocasiona el roce, durante la respiración de las superficies pleurales inflamadas. Es característico de las pleuritis agudas (en las que suele estar acompañado por dolor) y puede encontrarse también en la infiltración pleural neoplásica. Se ausculta en ambas fases respiratorias, aunque predomina en la inspiración, no se modifica con la tos y su intensidad se exagera si se aumenta la presión del estetoscopio. Puede simularse apoyando una mano plana sobre la oreja y frotando su cara dorsal con la yema de los dedos de la otra. En general se percibe en las regiones basales.

c) Compresiones bronquiales extrínsecas. d) Obstrucción bronquial intrínseca.

Auscultación de la voz

Puede decirse que el cornaje es una variedad de ronquido causado por el mismo proceso en los bronquios gruesos y la tráquea.

Se explora con el estetoscopio, comparando zonas simétricas del pulmón mientras el paciente repite las palabras “treinta y tres”. En condiciones normales la voz se ausculta sin que puedan distinguirse con claridad las vocales, las consonantes ni la articulación de la palabra.

Sibilancias: Estos reflejan, al igual que los roncus, una obstrucción parcial de la luz bronquial, pero aquí los bronquios son más finos, y su tono, por lo tanto, es muy agudo. Estertores: los originados en bronquios de diferentes tamaños ocupados por secreciones,

Pueden describirse las siguientes alteraciones: Disminución o abolición: se produce cuando existe algún obstáculo a la propagación de las 11

Academia Osler

vibraciones vocales, la resonancia vocal disminuida o abolida se comprueba en el síndrome condensación con obstrucción bronquial (atelectasia), en el enfisema pulmonar, en el neumotórax y en los derrames pleurales. También una pared torácica muy gruesa (obesidad) puede disminuir la auscultación de la voz. Variaciones patológicas

Referencias Bibliográficas

•

Argente, Álvarez. Semiología Médica, 2da edición, Editorial Médica Panamericana, Buenos Aires (2013).

•

Llanio.R, Perdomo. G. Propedéutica clínica y semiología médica Tomo 1, Editorial Ciencias Médcias, La Habana (2003).

•

Wuani. H, Muci. R, Oletta. J. Semiología Médica, 2da edición, Editorial Mc Graw Hill, Caracas (2001).

-Broncofonía: es el aumento de la resonancia de la voz, pero sin mayor nitidez. -Pectoriloquia: la voz se oye clara y fuerte, se percibe la articulación de la palabra como ocurre normalmente si se auscultara sobre la laringe y la tráquea. La pectoriloquia áfona tiene iguales características que la anterior, pero cuando el paciente dice “treinta y tres” con la voz cuchicheada o en “secreto”. -Egofonía: la voz tiene un carácter tembloroso (como si hablara apretando la nariz con los dedos). Otros hallazgos semiológicos Cianosis: en los labios, las regiones malares, la lengua y la mucosa bucal, en particular sublingual, debe hacer sospechar de un mecanismo de instauración arterial por enfermedad broncopulmonar. Sindrome de Claude Bernar-Horner: (miosis, enoftalmos y disminución de la hendidura palpebral), que se observa, homolateral a la lesión, en los tumores del vértice pulmonar que invaden e inhiben la cadena simpática, sobre todo el ganglio estrellado. Sindrome de Porfour Du Petit: es inverso al descrito anteriormente, ya que se produce excitación simpática a causa de la irritación nerviosa. Anisocoria: se debe a la irritación ejercida por las lesiones de la cúpula pleuropulmonar sobre el tercer ganglio cervical simpático, afecta sólo a los filetes pupilodilatadores. Dedos Hipocráticos (en palillo de tambor): aparecen en situaciones de hipoxia y supuraciones pulmonares crónicas, y en la osteoartropatía hipertrofiante néumica como manifestación paraneoplásica en el carcinoma broncógeno.

12 Academia Osler