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一般急性住院病房大夜班繕打護理記錄標準作業指引
一般急性住院病房大夜班繕打護理記錄標準作業指引 Nursing record guidelines for for large night Nursing staff in acute inpatient wards
嘉義長庚紀念醫院 2019 年度基層主管培育訓練專案第一組編製
2017/8/7 0
一般急性住院病房大夜班繕打護理記錄標準作業指引
目錄 壹、前言(目的、動機、重要性)
貳、適用範圍與執行人員
參、繕打記錄原則
肆、繕打記錄規定
伍、繕打記錄內容與流程
陸、紀錄範例
柒、結語
捌、參考文獻
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一般急性住院病房大夜班繕打護理記錄標準作業指引
壹、前言 護理記錄是指「記載主要事實的溝通方式」，護理人員在臨床執 業過程中例行性的，針對病人的身體、心理評估、護理措施處置及結 果評值等進行完整記錄，依據其專業知識所觀察，判斷及執行與病患 有關之護理處置後，記錄當時診治和執行護理作業系統之各項記錄， 包括常規檢視、健康問題、護理指導、記錄與計價等，可提供其他醫 療團隊成員溝通及參考依據。 護理記錄亦為醫療糾紛發生時具有證據資格及證據能力的文書， 為使護理記錄能反映真實的護理品質，並能在有醫療糾紛時做為保護 醫護人員的重要證據，護理人員必須作對事情外，亦須書寫清晰、詳 實、和完整的記錄(于、陳、林，2016)。 貳、適用範圍與執行人員 一、適用範圍：嘉義長庚紀念醫院護理部所屬一般急性住院病房。 二、執行人員：一般急性住院病房大夜班護理人員。 參、繕打記錄原則 一、真實性(Factual)：內容必須真實及明確，以做為法律證明文件。 二、準確性(Accurate)： 1. 避免使用主觀、偏見資料或模糊不清的字句，除了客觀資料外， 還需包括個案的自覺症狀或自我感受的主觀資料。 2
一般急性住院病房大夜班繕打護理記錄標準作業指引
2. 記錄者必須是執行者，任何記錄完成應於下班前完成簽章作業， 以示負責。 3. 如有書寫錯誤或補述，需在同一筆記錄做修正，並重新完成簽 章作業。 三、完整性(Complete) 1. 針對病人的問題及護理需要，護理目標、護理措施的擬訂應具 體可行，避免過於理想化。 2. 對執行護理措施的效果評值應明確，以做為護理人員決定是否 繼續執行或重新再評估的參考。 3. 對病人經解釋及勸導後，仍然拒絕接受之治療或護理照護，也 應記錄其原因。 四、簡潔扼要(Terse)：書寫紀錄時，應儘量簡潔，避免籠統、含糊不 清或過多的修飾文詞。書寫時應避免中英文參雜的敘述或縮寫， 除非是醫護用的專有名詞或公認的縮寫。 五、統一性(Standard)：紀錄格式應全院統一，維持持續有效的溝通。 六、時效性(Current)：有關病人最新發生的病情、治療、護理，均需 正確記錄，且應隨時或執行完後立刻記錄，不可拖延或提早以確 保紀錄的時效性及維持最新的資料，提供醫療小組成員之參考。 七、組織性(Organized)：記錄事件應以發生時間先後次序描述。 3
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肆、繕打記錄規定 一、統一利用 HIS 系統護理作業繕打記錄。 二、班內一定要有至少兩筆書寫記錄可查詢。 三、不需要出現的記錄無需再呈現，Ex：身體評估(夜間病人夜眠中， 不須執行全身身體評估)
四、勿重複繕打記錄 解釋：同一時間點出現一樣的內容就叫重複繕打護理記錄。
資訊化系統已有點選出來的 內容，在同一時間點又出現敘 述性繕打的狀況
五、敘述性記錄簡短繕打 Free typing 即為敘述性護理記錄
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伍、繕打記錄內容與流程 一、HIS 登入系統：所有護理記錄都利用 HIS 系統繕打。
登入HIS系統
入住院 每日評估 常規檢視 手術 床邊處置 化療
點選 護理作業
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健康問題 護理指導 記錄與計價 報表查詢 簽章 記錄瀏覽
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二、常規性護理紀錄 1. 護理焦點問題 HIS 護理作業介面最右邊【健康問題】【西醫健康問題】 注意事項： 大夜班的夜間照顧者 於病人夜眠中只需執 行 Response，不需執 行 Action 或 Teaching，只需依焦 點問題評值一項即 可，若有跌倒或疼痛 之焦點問題則為必評 值項目，可當作班內 一個小時當中的其中 一筆記錄。
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2. 巡視：大夜班每小時須點選常規巡視記錄，並存入護理記錄。 HIS 護理作業介面最右邊【常規檢視】【常規巡視】直接點選內容並存入護理記錄 注意事項： 1. 夜間病人夜眠中，不須執行全身身體 評估，可善用常規檢視記錄帶入替 代，再因科屬性不同進行補述，補述 內容不可重複常規檢視記錄內容。 2. 請勿重複繕打。(相同的內容就不要 打，如果要補述，可以打常規檢視裡 頭沒有的選項內容)
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3. 醫療處置：直接敘述性繕打 HIS 護理作業介面最右邊【紀錄與計價】【護理紀錄】直接手打醫療處置相關內容並按「儲存」存入護理記錄 注意事項： 1. 查房：常規查房不處置時，不需呈現 記錄，醫師必須自己記錄他有沒有來 查房。 2. 檢驗報告：若異常 data 有或無處置再 寫就好，正常值無需繕打。 3. 侵入性處置：任何侵入性處置如監測 血糖、放置靜脈留置導管、放置管路 30 分鐘後要呈現觀察處置後記錄。
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4. 用藥(首次給藥 stat&once)： 新給藥系統： 1. 常規性用藥，已有給藥資訊系統，不 步驟 1- HIS 護理作業介面最右邊【床邊處置】【新給藥】key in 需在護理記錄上重複繕打一次。 依照圖說明方式點選給藥完畢後，系統協助自動帶入護理記錄。 錯誤舉例：
2. 非常規性用藥，則需呈現用藥原因、 步驟 2-新系統將自動帶入追蹤時間與記錄於介面下方的【工作清單】 中，只要點選，就可帶入追蹤記錄於護理記錄中。
告知病人藥物作用副作用、告知病患 同意、藥名、劑量、途徑以及病患當 下用藥反應等內容，需呈現追蹤給藥 處置 30 分鐘後反應之記錄。
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5. 用藥(stat、once 或 prn) 原給藥系統： 步驟 1：HIS 護理作業介面最右邊【床邊處置】【給藥】key in
注意事項： 1. 專案進行中，新給藥系統仍於測試期 間，人員若在使用上有疑慮的話，可 先使用原給藥系統進行給藥，再另外 自己繕打記錄，待測試完畢，stat、once 藥物即可全面使用新給藥系統。
步驟 2：【護理指導】【病患用藥說明】複製藥物作用副作用至護 2. Prn 藥物目前新給藥系統無自動帶入 理記錄欄敘述性方法繕打用藥記錄，30 分鐘後再繕打一筆病人用藥反應。 護理記錄功能，因此，若病患有使用 到 prn 藥物時，請使用左側步驟說明 完成給藥記錄，如下圖範例：
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5. 約束 HIS 護理作業介面最右邊【常規檢視】【身體約束】點選內容並存入護理記錄 注意事項： 約束巡視記錄有照顧者陪伴 需每小時點選，無照顧者陪 伴需每半小時點選記錄，若 屬正常，至少存入一次護理 記錄與放鬆肢體的護理措 施，若異常時當次須存入記 錄。
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三、入院護理：入院 8 小時內需完成入院護理、身體、疼痛、營養、跌倒、壓瘡、ADL 各項高危評估、出院準備、照護 計畫以及衛教評估與評值。 步驟 1 入院護理： 注意事項： 登入 HIS 系統護理作業介面最右邊【入出院】【入院護理評估】、【照護計畫】或資訊系統 入院護理評估當中 下方的【工作清單】提醒內點選 的入院原因要用敘 述性繕打的方式，裡 面只需提及病患因 為發生什麼事，故至 急診求治即可，急診 之後的事件不需繕 打，因為可以從急診 護理記錄、住院護理 記錄查閱到，在這邊 不用繕打，字數限制 50 字。
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步驟 2 各項評估： 注意事項：。 介面最右邊【每日評估】【疼痛、營養、跌倒、壓瘡、ADL、出院準備及其他醫囑有開立之評 先入院護理評估 估】或資訊系統下方的【工作清單】提醒內點選 後，才可完成各項高 危評估。
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步驟 3 健康護理問題： 介面最右邊【健康問題】【西醫健康問題】
注意事項 入院的健康護理問 題，需從 DAT，一個 一個步驟點選，新住 院病患當班不用 Response，給下一班 的護理人員繼續做 持續照護即可。
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步驟 4 衛教評估與評值： 介面最右邊【護理指導】【衛教評估與評值】或資訊系統下方的【工作清單】提醒內點選
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注意事項： 衛教評估與評值每 一個選項都須做點 選並且儲存。
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三、出院護理 HIS 護理作業介面最右邊【入出院】【出院護理】 注意事項： 儲存後，病患即關 檔，請重新檢視所有 紀錄完整性後，在執 行出院護理紀錄。
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陸、紀錄範例
符合規定
不符合規定
00、02 與 03 點的內 容一樣不叫做重複性 記錄，有符合規定。
需呈現處置 30 分鐘後記錄
抽血指數若處正常沒有處置就不需要另 外繕打護理記錄，打在交班紀要，系統就 會直接帶入護理紀錄表示有追蹤，既可呈 現教班也可呈現於記錄內容。
可以使用常規巡視記 錄點選就好，可以不 需要使用敘述性繕打 17
一般急性住院病房大夜班繕打護理記錄標準作業指引
柒、結語 各醫療院所之護理部應提供統一與簡化之護理記錄，並提供具體 的撰寫標準，以節省護理人員在不必要及重複繕打記錄上所花費時間， 亦應安排各種協助強化護理人員在如何選擇繕打內容之課程活動，如 此護理記錄才可於發生醫療糾紛時，得以證明護理人員無過失，成為 保護護理人員的重要證據。 捌、參考文獻 于桂蘭、陳迺葒、林萍章(2016)．法律，證據與護理紀錄．台灣腎臟
護理學會雜誌，15(2)，12-20。 長庚醫療財團法人嘉義長庚紀念醫院政令規章(2016，8 月)‧護理人
員三班工作職責標準作業規範‧取自 http://lnkwww.cgmh.org.tw/ webwork/non/non_list.asp. 長庚醫療財團法人嘉義長庚紀念醫院政令規章(2016，9 月)‧護理記
錄書寫標準作業規範‧取自 http://lnkwww.cgmh.org.tw/webwork/ non/non_list.asp.
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