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TEMA 29 GESTIÓN DE CASOS. MODELO DE GESTIÓN DE CASOS EN ANDALUCÍA. ENFERMERA GESTORA DE CASOS HOSPITALARIA Y COMUNITARIA. DESARROLLO COMPETENCIAL EN EL SSPA. LA GESTIÓN DE CASOS COMO INTERVENCIÓN PARA LA ATENCIÓN A PERSONAS CON ALTA COMPLEJIDAD CLÍNICA Y DEPENDENCIA. CRITERIOS, ESTRATIFICACIÓN Y HERRAMIENTAS DE CRIBAJE DE LA COMPLEJIDAD. BRASS. INTERMED.
C/Ferrocarril 22-35 San Fernando (Cádiz) Tfnos. 956 892224 – 627455755 [email protected] 1. MODELO DE GESTIÓN DE CASOS EN ANDALUCÍA: ENFERMERA GESTORA DE CASOS....... 3 1.1 EL CONTEXTO. .......................................................................................................................... 3 1.2. MARCO LEGAL. ........................................................................................................................ 3 1.3. LÍNEAS DE ACTUACIÓN. ........................................................................................................... 4 1.3.1. PERSONALIZACIÓN DEL SERVICIO. ........................................................................... 4 1.3.2. CREACIÓN DE LA FIGURA DE LA ENFERMERA COMUNITARIA DE ENLACE. .............. 4 1.3.3. PLAN DE FORMACIÓN. ............................................................................................ 4 1.3.4. PROMOVER LA CONTINUIDAD DE CUIDADOS. ....................................................... 5 1.3.5. MATERIAL DE APOYO PARA LOS PACIENTES Y CUIDADORAS. ................................ 5 1.3.6. MATERIAL ESPECÍFICO PARA EL MEJOR DESARROLLO DE LOS CUIDADOS. ........... 5 1.4 EL MODELO DE GESTIÓN DE CASOS EN ANDALUCÍA. .............................................................. 5 1.5 ENFERMERA GESTORA DE CASOS COMUNITARIA. .................................................................. 6 1.5.1 POBLACION DIANA. .................................................................................................. 7 1.5.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS DE LAS ENFERMERAS GESTORAS DE CASOS EN ATENCION PRIMARIA.......................................................................................................... 9 1.6 ENFERMERA GESTORA DE CASOS HOSPITALARIA. ................................................................ 11 1.6.1 POBLACIÓN DIANA. ................................................................................................ 12 1.6.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS DE LAS ENFERMERAS GESTORAS DE CASOS EN ATENCION HOSPITALARIA. ............................................................................................... 13 2. PERFIL COMPETENCIAL DE LA ENFERMERA GESTORA DE CASOS. ........................................... 14 3. HERRAMIENTAS DE CRIBADO DE LA COMPLEJIDAD CLÍNICA DEL PACIENTE. .......................... 16 3.1 LA ESCALA INTERMED............................................................................................................. 16 ................................................................................................................. 17 BIBLIOGRAFÍA: .............................................................................................................................. 18
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C/Ferrocarril 22-35 San Fernando (Cádiz) Tfnos. 956 892224 – 627455755 [email protected] 1. MODELO DE GESTIÓN DE CASOS EN ANDALUCÍA: ENFERMERA GESTORA DE CASOS. 1.1 EL CONTEXTO. El Plan de apoyo a las familias andaluzas fue puesto en marcha por la Junta de Andalucía con la publicación del Decreto 137/2002, de 30 de abril, de apoyo a las familias andaluzas. Este decreto establece un conjunto de medidas, servicios y ayudas que se reflejan en un apoyo a la institución familiar desde una perspectiva global. Así, incide en cuestiones como la protección social, la salud, la educación, la protección de mayores y personas con discapacidad, la inserción laboral o la adecuación de sus viviendas. La orden de 9 de marzo de 2004, publica un texto integrado de los decretos 137/2002, de 30 de abril, de apoyo a las familias andaluzas, 18/2003, de 4 de febrero, y 7/2004, de 20 de enero, ambos de ampliación de las medidas de apoyo a las familias andaluzas Dentro de este Plan, el Sistema Sanitario Público andaluz ha iniciado actuaciones en cuatro medidas específicas referidas al cuidado de personas dependientes y mejora de la accesibilidad a los servicios: 1. Cuidados domiciliarios 2. Rehabilitación y fisioterapia 3. Plan andaluz de Alzheimer 4. Salud mental infantil y juvenil La Orden de 9 de marzo de 2004 del Plan de Apoyo a las Familias Andaluzas, recoge en su artículo 28 la necesidad de mejorar los cuidados enfermeros a domicilio para las personas mayores o con discapacidad que lo necesiten, así como prestar apoyo y formación a las cuidadoras familiares en su labor. Para ello define el refuerzo de los equipos enfermeros de los grandes núcleos de población.
1.2. MARCO LEGAL. El Decreto 137/ 2002 de Apoyo a las Familias Andaluzas establece, en su Capítulo VII, que se promoverán una serie de medidas a favor de los mayores y las personas con discapacidad entre las que se encuentran potenciar y mejorar los cuidados a domicilio. En este sentido, en el Art. 24 del presente decreto se expone: “Por el Sistema Público de Andalucía se prestarán cuidados enfermeros de forma reglada y continuada, en su domicilio a todas aquellas personas mayores o con discapacidad que lo necesiten y por indicación médica o enfermera. Este servicio se prestará en todo caso de forma coordinada con los Servicios Sociales correspondientes”
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C/Ferrocarril 22-35 San Fernando (Cádiz) Tfnos. 956 892224 – 627455755 [email protected] “De forma complementaria, se establecerán medidas de apoyo y formación a los cuidadores” “A estos efectos se reforzarán los equipos de enfermería en los grandes núcleos de población” “Todas estas medidas formarán parte de los correspondientes contratos programas de los centros” Los cuidados domiciliarios serán ofrecidos a las personas que no puedan acudir a los centros de salud o que tengan grandes dificultades para trasladarse ofertándose el tiempo que el paciente lo necesite. 1.3. LÍNEAS DE ACTUACIÓN. 1.3.1. PERSONALIZACIÓN DEL SERVICIO. Cada persona/unidad familiar tiene una enfermera de referencia para todos sus cuidados ya sea en el centro de salud o en el domicilio. 1.3.2. CREACIÓN DE LA FIGURA DE LA ENFERMERA COMUNITARIA DE ENLACE. Con formación específica sobre valoración integral y coordinación, esta enfermera recoge la información específica sobre las necesidades de mayores, discapacitados y sus cuidadoras, para compartirla, revisarla y coordinar las intervenciones con todos los profesionales, el médico y la enfermera del paciente y con los demás miembros del equipo de atención primaria, además de los familiares implicados. La enfermera hace una valoración específica del paciente y su cuidadora necesitados de atención domiciliaria. Se concentra en detectar, valorar e intervenir de forma precoz en problemas de salud y paliar los existentes, actuando en cooperación con el equipo. Prestan apoyo a la cuidadora principal, de forma individual y grupal, realizando talleres para la formación de las cuidadoras sobre cuidados básicos. 1.3.3. PLAN DE FORMACIÓN. Se ha desarrollado una formación específica para todas las enfermeras comunitarias de enlace. También han recibido formación 2290 en 2002 y 1574 en 2003 enfermeras sobre personalización de los cuidados, expectativas de los pacientes en atención primaria y herramientas para la valoración de los problemas de salud de esta población. Progresivamente se extenderá esta formación al resto de las enfermeras de atención primaria. Plan de comunicación Dirigido a la población: Se han editado 150.000 trípticos con el compromiso de calidad de los servicios que prestan las enfermeras de familia y las enfermeras comunitarias de enlace. En la elaboración de los contenidos han participado un numeroso grupo de enfermeras. Dirigido a los profesionales: Se han editado 4000 manuales. También se han desarrollado el "I Foro provinciales" y la II Jornada de cuidados "Las enfermeras al cuidado de las familias andaluzas" para la difusión de las mejoras realizadas en la Atención Domiciliaria de las personas mayores y/o con discapacidad.
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C/Ferrocarril 22-35 San Fernando (Cádiz) Tfnos. 956 892224 – 627455755 [email protected] 1.3.4. PROMOVER LA CONTINUIDAD DE CUIDADOS. Se ha publicado la 2ª del manual de Cuestionarios, Test e Índices para la valoración de pacientes, y la 1ª edición de un manual de Cuestionarios, Test e Índices para la valoración de pacientes con problemas de salud mental. El objetivo es hacer homogénea la información que se necesita para establecer el plan de cuidados, lo que mejorará notablemente la continuidad entre los miembros del equipo 1.3.5. MATERIAL DE APOYO PARA LOS PACIENTES Y CUIDADORAS. Se ha dotado a los distritos de atención primaria de camas articuladas (con colchón), grúas eléctricas para la movilización de pacientes, colchones y cojines antiescaras, protectores preventivos de escaras de talón, aspiradores eléctricos portátiles, entremetidas para la movilización de pacientes encamados, andadores y barandas abatibles adaptables a todo tipo de camas, tablas para bañeras y sillas adaptables para duchas. 1.3.6. MATERIAL ESPECÍFICO PARA EL MEJOR DESARROLLO DE LOS CUIDADOS. También se han adquirido maletines especialmente diseñados para la atención domiciliaria, libros de taxonomías propias de la disciplina enfermera como son la edición especial para el Sistema Andaluz de salud de diagnósticos (NANDA), la Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC) y la Clasificación de Resultados de Enfermería(NOC) para consulta y guía de la planificación de los cuidados, la publicación de la 2ª coedición SAS-ASANEC de una Guía de Incontinencia Urinaria, elementos de telecomunicación como teléfonos móviles para la Enfermera Comunitaria de Enlace con el fin de garantizar un contacto rápido ante cambios en la situación del paciente, y agendas informáticas (PDA) que faciliten la recogida de información sobre cuidados en los domicilios. 1.4 EL MODELO DE GESTIÓN DE CASOS EN ANDALUCÍA. El modelo organizativo adoptado por el SAS para la mejora de la Atención Domiciliaria incorpora, entre otras medidas, a la Enfermera Gestora de Casos en atención primaria y atención hospitalaria. La Enfermera Gestora de Casos, es un profesional que enmarca su trabajo dentro de la gestión de casos con una práctica avanzada de cuidados. La gestión de casos es un proceso de colaboración en el cual se valora, planifica, aplica, coordina, monitoriza y evalúa las opciones y servicios necesarios para satisfacer las necesidades de salud de una persona, articulando la comunicación y recursos disponibles que promuevan resultados de calidad y costo-efectivos. La gestión de casos aplicada a los cuidados es un proceso dirigido a recoger información específica sobre las necesidades de los usuarios, identificar los problemas, diseñar un plan de intervención y coordinar las actividades con los profesionales y familiares implicados, mediante el cual la enfermera vela para que el paciente alcance los objetivos marcados en su plan asistencial coordinándose con diferentes profesionales y movilizando los recursos necesarios
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C/Ferrocarril 22-35 San Fernando (Cádiz) Tfnos. 956 892224 – 627455755 [email protected] garantizando así una atención integral y continuada que resuelva las necesidades de cuidados del paciente y su cuidadora. 1.5 ENFERMERA GESTORA DE CASOS COMUNITARIA. Las Enfermeras Gestoras de Casos en Atención primaria se encargarán de que los pacientes y sus cuidadoras cuenten con una valoración integral acorde con sus necesidades - realizada por ella y/o por otros profesionales del EBAP- que determine un plan de actuación enfocado fundamentalmente de paliar los problemas de salud existentes y prevenirlos. Realizará, junto con el resto del equipo, todas aquellas actividades dirigidas a la información y formación de las cuidadoras, prestando apoyo a la persona cuidadora de forma individual y grupal. Esta enfermera incorpora a su modelo de práctica clínica la coordinación como elemento fundamental con un desarrollo progresivo hacia un modelo de práctica avanzada (EPA) y constituye un eslabón entre la Atención Especializada y la Atención Primaria, teniendo una participación activa en las Comisiones de Cuidados de Área, discusión de casos, sesiones de seguimiento de planes de cuidados conjunto y planificaciones al alta conjunta. Existen en los municipios andaluces redes formales y en ocasiones informales, de apoyo a situaciones de riesgo sociosanitarios, por lo que es necesario el conocimiento y la coordinación de los recursos existentes en cada zona, estableciéndose por parte de las Enfermeras Gestoras de Casos en Atención Primaria y las Trabajadoras Sociales de los dispositivos de apoyo de los Distritos Sanitarios estrategias de mejora conjunta entre las que debe incluirse: la búsqueda de recursos tales como el acompañamiento a los pacientes por parte de ONG voluntariados... para facilitar el acceso a los talleres de formación y asesoramiento a las cuidadoras familiares, potenciación de la red familiar y /o social, acceso a diferentes fuentes que faciliten material de apoyo para el cuidado en el domicilio, ayuda a otro tipo de demandas. El trabajo multidisciplinar y en equipo desde el Centro de Salud es el elemento básico en el que se basa este conjunto de mejoras.
El servicio de atención domiciliaria debe tener los siguientes atributos:
Personalización del servicio. Los usuarios tendrán asignada una enfermera responsable de sus cuidados en todo el proceso asistencial.
El domicilio será el ámbito central de la provisión de servicios. El entorno principal de trabajo de la enfermera se desplaza desde el centro al domicilio, de este modo se conocen las peculiaridades del entorno que envuelve los cuidados del paciente y cuidador en su caso, al mismo tiempo que se individualiza el plan de cuidados en su contexto para lograr una mayor efectividad.
Mayor accesibilidad de pacientes y cuidadoras a los profesionales, minimizando barreras.
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La Cuidadora familiar incluida como usuario dentro de la cartera de servicios de Atención Primaria. La respuesta a las necesidades de la población cuidadora forma parte de las prioridades de los servicios enfermeros en atención domiciliaria. Entre los servicios ofertados se encuentran la información sobre el problema de salud que presenta la persona dependiente, sobre los cuidados que se deben proveer, y sobre los recursos y ayudas que faciliten el cuidado en el domicilio, así como apoyo emocional, entre otros. La persona cuidadora pasa a ser percibida también como un cliente para los profesionales sanitarios, objeto de atención al igual que la persona a la que cuida. La inclusión de estas cuidadoras en la cartera de servicios facilita conocer y abordar mejor las necesidades de cuidados de la población andaluza
Efectividad en la capacidad de respuesta del servicio de atención domiciliaria, estableciendo medidas de coordinación con servicios como: fisioterapia y rehabilitación tales como protocolos con criterios de derivación que permitan mayor agilidad y mejor tiempo de respuesta, así como facilitar otras medidas de apoyo al cuidado como es la adquisición de material de ayuda técnica para el cuidado en el domicilio. Se trata de facilitar el cuidado del paciente con grandes discapacidades, principalmente en su movilización y protección, haciendo el domicilio más confortable para el paciente y menos gravoso para la cuidadora.
Opinión de los usuarios (pacientes y cuidadores) integrada como elemento de mejora continua. Las expectativas de los pacientes y cuidadores, identificadas mediante técnicas de investigación cualitativa como grupos focales, entran a formar parte del sistema de evaluación de los servicios de atención domiciliaria.
Atención integral de los usuarios. Esta atención requiere de una valoración holística previa que englobe todas las necesidades y expectativas manifestadas por los pacientes y cuidadores. Consecuentemente con los datos obtenidos en la valoración, se realiza un plan asistencial individualizado que incluya la intervención de tantos profesionales como sean precisos. El trabajo multidisciplinar y en equipo, de forma coordinada en un plan, se considera un medio fundamental que gira sobre el usuario para satisfacer sus necesidades y expectativas.
1.5.1 POBLACION DIANA. La atención domiciliaria es una modalidad asistencial dirigida a aquellas personas que bien por su situación de salud o por problemas sociosanitarios, requieren cuidados en el domicilio, de carácter temporal o permanente. Los destinatarios son personas que a causa de sus problemas no pueden acceder o tienen grandes dificultades para acudir al centro de salud. La población diana del servicio de Enfermera Gestora de Casos en Atención Primaria se compone de todas aquellas personas susceptibles de recibir atención a domicilio que por la complejidad de su proceso o situación de salud requieran la puesta en marcha de elementos de coordinación con Francisco Bordés
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C/Ferrocarril 22-35 San Fernando (Cádiz) Tfnos. 956 892224 – 627455755 [email protected] diferentes profesionales y de la movilización de los recursos necesarios para garantizar una atención integral y continuada que dé respuesta a sus necesidades de cuidados y a las de su cuidadora. Para definir la población diana susceptible de beneficiarse de la gestión de casos en el SSPA pueden seguirse las directrices que estableció la OMS 25 para hacer frente a los problemas crónicos de salud como son:
Apoyar el cambio de la primacía del modelo de atención aguda hacia un modelo de atención a la cronicidad,
Impulsar la atención integrada como protección frente a la prevalente fragmentación de los servicios,
Generar modelos nuevos de competencias basados en la evidencia para manejar los problemas crónicos de salud
Enfatizar la auto responsabilidad del paciente en la atención a su proceso de saludenfermedad.
Inicialmente se distinguen los siguientes grupos de pacientes:
Personas inmovilizadas o grandes discapacitados, estimándose esta población en el 15 % de los mayores de 65 años
Personas inmovilizadas o grandes discapacitados menores de 65 años, estimándose en el 9,6 POR MIL de los menores de 65 años
Pacientes en situación terminal con necesidad de cuidados paliativos, estimándose ésta en el 0.3 % de la población general
Personas con alta hospitalaria necesitadas de cuidados a domicilio estimándose ésta en el 12,5 % del total de las altas hospitalarias.
Personas cuidadas en instituciones, estimándose en un 2,5 %de la población mayor de 65 años
Cuidadoras principales de este tipo de pacientes. Se estima en un 80 % del total de personas necesitadas de cuidados domiciliarios, sin incluir las personas internadas en residencias.
En función a la casuística de los procesos atendidos, y teniendo en cuenta el modelo de gestión de casos, la población susceptible puede buscarse mediante la aplicación de herramientas y criterios de selección de casos sobre grupos de población como los que a continuación se describen:
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Personas incluidas en el programa de atención a domicilio de la cartera de servicios del SAS con complejidad clínica.
Personas con enfermedades o procesos de baja prevalencia pero que necesitan un abordaje específico y diferenciado (ELA, enfermedades raras, etc.).
Personas ingresadas en centros hospitalarios con situaciones de salud de brusca aparición, que suponen un cambio en sus condiciones de vida y su entorno familiar. Entre las mas frecuentes se encuentran: AVC, fractura de cadera y las lesiones medulares
Daño
intervenciones quirúrgicas sobre el cerebro que dejen grandes secuelas etc.
Personas con tres o más enfermedades crónicas o dos enfermedades crónicas avanzadas con múltiples ingresos hospitalarios o múltiples visitas a urgencias.
Personas en situación final de la vida.
Personas que por su situación clínico-social necesitan de múltiples y necesarias coordinaciones e intervenciones multidisciplinares para dar una adecuada respuesta a esa situación
Personas con déficit de autocuidados/autonomía con ausencia de apoyo o apoyo inadecuado en su entorno
Personas que cuidan a las incluidas en los grupos anteriores
Cerebral
Adquirido:
hemorragias
intracraneales, TCE,
1.5.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS DE LAS ENFERMERAS GESTORAS DE CASOS EN ATENCION PRIMARIA. Los objetivos asistenciales son:
Identificar la población con mayor complejidad clínica y/o elevada necesidad de cuidados atendida en el SSPA, dentro del marco de colaboración del equipo de salud.
Asegurar la continuidad de cuidados y la coordinación entre los diferentes niveles de atención como elemento fundamental de calidad asistencial.
Los objetivos en calidad de vida y satisfacción son:
Mantener y mejorar la calidad de vida relacionada con la salud de los pacientes y personas que cuidan de la población diana del servicio de gestión de casos
Fomentar el autocuidado, la autogestión y la independencia
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Mejorar la satisfacción respecto a la atención de los servicios de salud de la población diana.
Coordinar la gestión de cuidados y atención en el final de la vida de la población diana, dentro del marco general que establece la Ley 2/2010 de Derechos y Garantías de la Dignidad de la Persona en el Proceso de la Muerte
Los objetivos de eficiencia y utilización de recursos son:
Participar en la planificación de cuidados de la población diana.
Asegurar intervenciones que reduzcan la frecuentación en los centros y la tasa de reingresos de la población diana
Contribuir a la sostenibilidad del sistema mediante el uso racional de recursos de apoyo al cuidado
Trabajar en coordinación con la red social en salud
Asesorar en cuidados dentro de los equipos asistenciales
La metodología de trabajo de los y las EGC con el resto de los profesionales de enfermería se basa en los procesos de:
Coordinación
Colaboración
Intervención
Mediante estos procesos, la relación de los y las profesionales de la gestión de casos con el resto de profesionales, puede resumirse de la siguiente manera:
EGC/profesionales de enfermería: Cuando el o la EGC recibe un caso, trabajará de manera colaborativa con el o la profesional de enfermería referente del paciente o con la supervisión/coordinación de cuidados de la Unidad. El plan de cuidados se elaborará conjuntamente y las intervenciones se realizarán por cada profesional según los recursos disponibles y/o el nivel de complejidad de las mismas.
EGC/referente para la gestión de casos en el ámbito hospitalario: Se recomienda la actuación de la EGC del hospital como mediadora para la gestión de casos en las UGC con mayor número de casos complejos y elevad necesidad de cuidados. En otras unidades de menor complejidad, la supervisión de la unidad podrá asumir la referencia para la gestión de casos.
EGC/ resto de profesionales del equipo: Una vez terminada la intervención, el o la profesional hará explícita en la historia clínica de la persona la resolución de la gestión del
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C/Ferrocarril 22-35 San Fernando (Cádiz) Tfnos. 956 892224 – 627455755 [email protected] caso o las intervenciones realizadas, si el caso sigue en curso, además de mantener informado al equipo del resultado de sus intervenciones. El nivel de complejidad y los criterios de resultados esperados, marcarán el grado de intervención de la o el EGC. Esta intervención, se relaciona con casos donde los recursos del o la enfermera de referencia o supervisión/coordinación de cuidados de la Unidad, no le permiten alcanzar el criterio de resultado enfermero más elevado para el paciente y la persona que lo cuida. En los casos de complejidad media, se espera una intervención de menor intensidad, se relaciona con un tiempo de dedicación menor, una batería de intervenciones menos complejas o simples y una estrategia de seguimiento y revaloración de baja intensidad y frecuencia. En los casos de complejidad baja la o el EGC tendrá ante sí un caso ajeno a su cartera de clientes y que requerirá una intervención de baja intensidad, donde ejercerá el rol consultor y asesor. 1.6 ENFERMERA GESTORA DE CASOS HOSPITALARIA. La figura de la Enfermera Hospitalaria de Enlace (EHE), como gestora de casos, es desarrollada por el Servicio Andaluz de Salud (SAS) para proveer una asistencia sanitaria de alta calidad y costeefectiva en Atención Especializada, adaptándose a los cambios que está sufriendo la población. La sociedad andaluza, en los últimos años, está sufriendo una serie de cambios sociodemográficos y de morbilidad similares al del resto de países occidentales que repercute directamente sobre su salud y como co
los cambios en la estructura familiar, y la incorporación de la mujer al mundo laboral. Además, la búsqueda de una mayor eficiencia de los cuidados y de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos acompañada de una alta presión asistencial y financiera se traduce en un aumento de los ingresos junto con una reducción de la estancia media y de las camas hospitalarias. Todos estos cambios se están traduciendo en un significativo aumento de personas que presentan importantes y complejas necesidades de cuidados en el domicilio familiar, muchas de las cuáles aparecen derivadas del alta hospitalaria. Esta situación está poniendo de manifiesto el Síndrome Socio“P q con demandas de atención y cuidados múltiples, tanto físicos como sociales, en diferentes niveles … gí ( g g ) servicios sanitarios y sociales es incapaz de dar una respuesta global y coordinada, lo que provoca g é í ” Salud, han de ofertar una asistencia más efectiva especialmente a determinados grupos de población más vulnerables. El Decreto 137/2002 de Apoyo a las Familias Andaluzas puesto en marcha por la Junta de Andalucía, recoge actuaciones específicas en campos como la educación, la vivienda, el empleo y la sanidad. En este sentido, el Servicio Andaluz de Salud ha desarrollado, entre otras estrategias, la figura de la Enfermera Comunitaria de Enlace, cuyo principal objetivo se centra en potenciar la asistencia Francisco Bordés
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C/Ferrocarril 22-35 San Fernando (Cádiz) Tfnos. 956 892224 – 627455755 [email protected] domiciliaria, coordinando la intervención de los distintos profesionales en el equipo de Atención Primaria con los profesionales de Atención Especializada. No obstante, debido a los cambios sociodemográficos y de morbilidad, la población hospitalaria está incrementando ostensiblemente la proporción de personas mayores de 65 años, siendo este sector poblacional el que experimenta la más alta y creciente frecuentación de estos servicios. De este modo, la Atención Especializada está prestando servicios a una población cada vez más envejecida, y con múltiples y complejos problemas socio-sanitarios. Son, precisamente, estas circunstancias las que demandan la presencia de una enfermera en el ámbito hospitalario dedicada a la gestión de casos para la población más vulnerable. La Enfermera Gestora de Casos en el Hospital facilita la coordinación entre los profesionales de los distintos niveles y sectores, potenciando una respuesta única y más eficiente para la atención integral a la salud de esta población y de sus cuidadores antes del alta hospitalaria y con la mira puesta en el retorno al domicilio. En el Hospital las Enfermeras Gestoras de Casos:
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1.6.1 POBLACIÓN DIANA. La población diana a la que da cobertura las Enfermeras Gestoras de Casos en el Hospital se compone de todas aquellas personas ingresadas en el hospital que, por la complejidad de su estado de salud, requieran la coordinación con diferentes profesionales/servicios y la movilización de los recursos necesarios para garantizar una atención integral y continuada a sus necesidades de cuidados y las de sus cuidadoras. Los beneficiarios de este servicio son diversos, entre los cuáles se pueden destacar los siguientes grupos de población: Pacientes incluidos en el mapa de procesos asistenciales, priorizando:
Cuidados paliativos
Atención al proceso Pluripatológicos
Fractura de cadera en el anciano
Demencias
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Ataque cerebrovascular
VIH – SIDA
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica
Insuficiencia Cardiaca
Trastorno Mental grave
Aquellos priorizados por el propio Hospital
Pacientes con múltiples y complejas necesidades de cuidados, no incluidos en los procesos anteriores como: pacientes con procesos crónicos incapacitantes, pacientes con deterioro cognitivo, pacientes con deterioro funcional, ancianos frágiles, pacientes crónicos con descompensaciones frecuentes, especialmente aquellos con hospitalizaciones reiteradas.
Pacientes que requieren para su tratamiento y cuidados de tecnología avanzada en el domicilio.
Cuidadores familiares de los anteriores.
1.6.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS DE LAS ENFERMERAS GESTORAS DE CASOS EN ATENCION HOSPITALARIA. Los objetivos del servicio prestado por las Enfermeras Gestoras de Casos comprenden:
Garantizar la captación de la población diana.
Potenciar la coordinación de la atención integral durante la estancia hospitalaria.
Mejorar la continuidad de cuidados durante la transición al domicilio tras el alta hospitalaria.
Mejorar la homogeneización de la práctica enfermera en la continuidad de cuidados interniveles.
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C/Ferrocarril 22-35 San Fernando (Cádiz) Tfnos. 956 892224 – 627455755 [email protected] 2. PERFIL COMPETENCIAL DE LA ENFERMERA GESTORA DE CASOS. Se entiende competencia como el estado de tener el conocimiento, juicio, habilidades, energía, experiencia y motivación necesarios para responder adecuada y eficientemente a las demandas derivadas de las propias responsabilidades profesionales. A su vez, se considera marco competencial al conjunto de competencias que han de considerarse fundamentales para cumplir con la práctica profesional encomendada sin necesidad de supervisión de otro profesional. Por tanto, la implementación de un marco competencial para las EGC del SSPA se basa en tres características:
Específico para la gestión de casos.
Coherente, definido en relación a la cartera de clientes y servicios y alimentado de las estrategias puestas en marcha para la práctica enfermera avanzada.
Reconocible y reconocido, incluido y considerado en los procesos de selección de EGC, conocido por todos los profesionales del SSPA, presente en los procesos de acreditación de profesionales establecidos por el SSPA y referente para el diseño de estrategias de evaluación profesional y para las relaciones interdisciplinares enmarcadas en el trabajo de los equipos clínicos y organizativos.
En definitiva, las recomendaciones iniciales para el marco competencial son:
Describir un marco competencial ajustado a la prestación de un servicio de práctica avanzada de gestión de casos y a clientes de alta complejidad, en un modelo de atención a personas con problemas crónicos de salud.
Establecer relación entre el marco competencial y los procesos formativos específicos en gestión de casos.
Vincular el marco competencial a un proceso de acreditación específico para EGC en colaboración con la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía.
Definir criterios y procedimientos de evaluación profesional de EGC vinculados a este marco competencial.
De los resultados de un proceso de revisión bibliográfica análisis de experiencias en otros entornos y de una técnica de consenso Delphi con 36 panelistas, se ha concluido una propuesta de marco competencial para el modelo andaluz de gestión de casos que se describe en su primer nivel como:
Práctica avanzada de enfermería clínica
Coordinación de cuidados complejos
Gestión proactiva de problemas crónicos de salud
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Apoyo al autocuidado, la autogestión y la independencia
Práctica profesional y liderazgo
Identificación de personas de alto riesgo, promoción de la salud y prevención de enfermedades
Gestión de cuidados en el final de la vida
Trabajo interinstitucional y en asociación.
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C/Ferrocarril 22-35 San Fernando (Cádiz) Tfnos. 956 892224 – 627455755 [email protected] 3. HERRAMIENTAS DE CRIBADO DE LA COMPLEJIDAD CLÍNICA DEL PACIENTE. El afán cuantitativista que ha gobernado en las disciplinas sanitarias durante muchos años, ha convertido la medición clínica en una actividad omnipresente en la práctica sanitaria y en la investigación. Bajo este enfoque, la legitimidad del dato numérico queda avalada por el mundo físico y objetivable del que procede. Para ello, la clinimetría es la herramienta que permite emplear cuestionarios, test e índices para medir y valorar las necesidades de los pacientes y los cuidadores familiares a la vez que permite instrumentos homogéneos para la enfermería, facilitando la continuidad asistencial. Además son instrumentos interprofesionales. El concepto de complejidad clínica, surge en un intento de generar un modelo conceptual de operativización de las interacciones entre los sistemas biológico, psicológico, social y de los cuidados sanitarios para su aplicación en el ámbito de la clínica y la investigación. La complejidad clínica ha sido definida como la forma en la que se traduce la complejidad de los sistemas biológicos, psicológicos, sociales y de los cuidados sanitarios a la realidad clínica de un paciente concreto, así como a la complejidad resultante de la interacción de los factores que constituyen dichos sistemas. El método INTERMED, cuya denominación surge del concepto INTERdisciplinary MEDicine, se creó por el Grupo Europeo ECLW (European Unión for the European Consultation Liason Workgroup) con la participación del Grupo español de Zaragoza en el año1995. Este grupo ha diseñado otros dos instrumentos: el ARSI (Admision Risk Screening Instrument) para la temprana detección de pacientes complejos y el COMPRI (Complexity Prediction Instrument). El objetivo del método INTERMED es el de facilitar a los clínicos un sistema para la temprana identificación de los pacientes complejos y el diseño de tratamientos interdisciplinares, evaluando los riesgos de salud y las necesidades de salud asociadas, y posibilitar la comunicación interdisciplinar entre los profesionales. Con del método INTERMED no se pretende comprender los mecanismos causales implicados en la complejidad del caso, ni establecer las relaciones existentes entre aspectos biológicos, psicológicos y sociales de la enfermedad, sino ser una herramienta clínica y de organización de los cuidados que ayude a los profesionales a identificar los pacientes complejos mediante una valoración rápida de los riesgos biopsicosociales y a diseñar tratamientos interdisciplinares. El INTERMED no fue diseñado para recolectar datos diagnósticos, porque esa información habitualmente no está disponible al comienzo del proceso de cuidados y muchas de las características psicosociales de los pacientes no se recogen de forma rutinaria en los procesos asistenciales. Según los autores, un primer conjunto de variables fueron seleccionadas basándose en la experiencia clínica, en las gráficas de vida y en la bibliografía sobre las características de los pacientes que influyen en el pronóstico, en las respuestas a los tratamientos y en el uso de los cuidados sanitarios. La selección de estas variables fue discutida y validada por un grupo de investigadores y clínicos, elaborándose sobre esos datos la escala INTERMED. 3.1 LA ESCALA INTERMED. La escala INTERMED constituye un instrumento que describe las características biológicas, psicológicas, sociales y de los cuidados sanitarios del paciente desde una perspectiva Página 16
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C/Ferrocarril 22-35 San Fernando (Cádiz) Tfnos. 956 892224 – 627455755 [email protected] temporal, teniendo en cuenta la historia previa, el estado actual del paciente y el pronóstico. La escala INTERMED está estructurada en 12 células de información que se muestran en la tabla a continuación, cuya información se recoge mediante una entrevista llevada a cabo por personal entrenado. Puntuación de la escala INTERMED En cuanto a la puntuación de la escala INTERMED, cada uno de los ítems de la escala es puntuado del 0 al 3 en función de un gradiente de riesgo y de necesidades de los pacientes. La suma total de las puntuaciones de los ítems o variables del cuestionario dan lugar a las puntuaciones totales en la escala que van del valor 0 al 60 o al 63 en función de la versión utilizada, reflejando la presencia de mayor puntuación en la escala un mayor grado de complejidad. Las puntuaciones obtenidas en los dominios BIOLÓGICO, PSICOLÓGICO, SOCIAL y de la ATENCIÓN SANITARIA de la escala INTERMED reflejarían la situación del paciente en cuanto a los riesgos y necesidades de cada una de las áreas y su implicación en la complejidad.
3.2.
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El Índice de BRASS (Blaylock Risk Assessment Screening) que es utilizada por las enfermeras gestoras de casos hospitalarias para identificar la complejidad del caso al alta hospitalaria. El Brass es una de las herramientas de continuidad de cuidados entre Atención Especializada y Atención Primaria. El índice, se realiza por enfermeras gestora de caso hospitalarias a los
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C/Ferrocarril 22-35 San Fernando (Cádiz) Tfnos. 956 892224 – 627455755 [email protected] primeros días de la hospitalización del paciente. Esto det á complejas, que pueden requerir la activación de Servicios de Apoyo a los cuidados. Por tanto, permite a las EGC Hospitalarias la planificación anticipada de pacientes con complejidad de cuidados, garantizando una continuidad de cuidados domiciliarios con los recursos humanos y materiales necesarios.
En cuanto a la puntuación de corte del Índice de Brass: Menor o igual que 10 puntos: baja complejidad. Entre 11 y 19 puntos: complejidad media. Mayor o igual de 20 puntos: complejidad elevada.
BIBLIOGRAFÍA: http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/principal/documentosacc.asp?pagina=g r_estratcuidados_2_2_5 http://www.consejogeneralenfermeria.org/index.php/sala-de-prensa/noticias/item/1939-lagestión-de-casos-en-enfermer%C3%ADa-una-gran-desconocida http://www.index-f.com/lascasas/documentos/lc0246.pdf Página 18
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C/Ferrocarril 22-35 San Fernando (Cádiz) Tfnos. 956 892224 – 627455755 [email protected] http://www.enfermeriaendesarrollo.es/index.php/calidad-percibida/108-enfermeras-gestorasde-casos http://www.asanec.es/pdf/borrador%20del%20Nuevo%20Modelo%20de%20Gestion%20de%20C asos%20de%20SSPA%20.pdf https://mesacolaope.wordpress.com/tag/ope-sas/ http://www.siis.net/documentos/zerbitzuan/La%20gestion%20de%20casos.pdf https://www.picuida.es/question/escala-de-bras/ https://www.dropbox.com/sh/dxtv89pckjq4qqm/AABOWvTiqYPmQEDHgCZIvQOTa?dl=0 http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/principal/documentosAcc.asp?pagina=p r_desa_innovacion5 http://eprints.ucm.es/23873/ https://www.amazon.es/Intermed-S-R-L-7621019008-seca-escala-profesional/dp/B00ESZI6AY
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