Data Loading...

Form-Permohonan-Penyelesaian-Sengketa-Informasi Flipbook PDF

Form-Permohonan-Penyelesaian-Sengketa-Informasi


115 Views
108 Downloads
FLIP PDF 151.47KB

DOWNLOAD FLIP

REPORT DMCA

KOMISI INFORMASI ACEH

Jl. Syiah Kuala No. 12, Kec. Kuta Alam, Banda Aceh Telp/Fax : 0651 – 8013008 Email : [email protected] Website : www.komisiinformasi.acehprov.go.id

Nomor: (diisi oleh petugas)

FORMULIR PERMOHONAN PENYELESAIAN SENGKETA INFORMASI A. IDENTITAS PEMOHON Nama :

Alamat Lengkap Jalan: Kecamatan: Propinsi:

Laki-laki/Perempuan/Badan Hukum (lingkari salah satu)

Tempat/Tanggal Lahir:

Pekerjaan:

Nomor kontak: Rumah:

Kantor:

Tanda Bukti Identitas:

Kabupaten/Kota: Kode Pos:

Agama:

Kewarganegaraan:

HP:

Email:

No. Identitas:

KTP/SIM/Paspor/Akta Pendirian (lingkari salah satu)

B. IDENTITAS KUASA PEMOHON (jika ada) Nama:

Alamat Lengkap Jalan: Kecamatan: Provinsi :

Laki-laki/Perempuan/Badan Hukum (lingkari salah satu)

C. MENGENAI PERMOHONAN INFORMASI Nama Badan Publik: Unit Kerja:

Informasi yang Dimohon: 1.

.......................................................... ......................................................... 2. .......................................................... .......................................................... 3. .......................................................... .......................................................... Jawaban atas Permohonan Informasi:

Alasan Keberatan:

Tanggapan atas Keberatan:

Kabupaten/Kota: Kode Pos: Alamat:

Tanggal Permohonan:

Pejabat/Petugas Menerima:

yang

Tanggal Jawaban:

Pejabat yang Menandatangani Jawaban:

Tanggal Keberatan:

Pejabat/Petugas Menerima:

Tanggal Tanggapan:

Pejabat yang Menandatangani Tanggapan:

(Nama dan Jabatan)

(Nama dan Jabatan)

yang

(Nama dan Jabatan)

(Nama dan Jabatan)

Alasan Permohonan Penyelesaian Sengketa Informasi: (berikan tanda “√” terhadap pilihan yang sesuai) Atasan PPID menolak permohonan informasi dengan alasan pengecualian sebagaimana dimaksud di dalam Pasal 17 UU KIP. Tidak disediakannya informasi berkala sebagaimana dimaksud di dalam Pasal 9 UU KIP. Atasan PPID tidak menanggapi keberatan Pemohon. Pemohon tidak puas terhadap tanggapan Atasan PPID atas keberatan. Pengenaan biaya yang tidak wajar. Penyampaian informasi yang melebihi waktu yang diatur di dalam UU KIP.

1

Tuntutan Pemohon:

D. DOKUMEN KELENGKAPAN PERMOHONAN(berikan tanda “√” jika ada) Salinan Identitas Tanda Bukti Pengajuan Tanda Bukti Pengajuan Keberatan Permohonan

KTP/SIM/Paspor/ Akta Pendirian

Surat permohonan/formulir permohonan yang disediakan Badan Publik/tanda terima

Surat pengajuan keberatan/formulir keberatan yang disediakan Badan Publik/tanda terima

Surat Kuasa

Pemberitahuan tertulis

Tanggapan Atasan PPID atas keberatan

Jawaban PPID terhadap Permohonan Informasi Dokumen Pendukung Lainnya 1. 2.

.................................................................................................................................... ....................................................................................................................................

Pernyataan Pemohon 1.

2. 3.

Dengan ini saya menyatakan bahwa sengketa informasi yang saya ajukan kepada Komisi Informasi ............................................................... tidak sedang diproses atau belum pernah diputus oleh lembaga peradilan dan tidak sedang diproses atau difasilitasi oleh lembaga penyelesaian sengketa lainnya. Bahwa saya bersedia mengikuti seluruh proses penyelesaian sengketa di Komisi Informasi ............................................................... Apabila pernyataan yang saya berikan di atas tidak sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, maka Komisi Informasi ............................................................... berhak untuk menolak permohonan penyelesaian sengketa yang saya ajukan atau menghentikan seluruh proses penyelesaian sengketa informasi ini.

Demikian permohonan penyelesaian sengketa informasi ini saya ajukan dengan sadar tanpa pengaruh atau paksaan dari pihak manapun. [Tanggal Pengajuan Permohonan]

[Tanggal Terima]

Pemohon

Komisi Informasi ............ [Nama dan Jabatan Staf Bagian Permohonan PSI]

2