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MINISTÉRIO DA SAÚDE

AVALIAÇÃO E MANEJO DE PACIENTES COM COVID-19

MARÇO 2021

AGRADECIMENTOS A todos nossos colegas profissionais de saúde que cada dia ajudam na luta contra essa pandemia e sobretudo para os que perderam a vida nessa luta…

Autores: Dr. Ussene Isse (DNAM) Drª. Maria dos Prazeres (DNAM) Drª. Vania Monteiro Muripa (DNAM) Drª. Salma Amade (Hospital Provincial de Matola) Dr. Joaquim Pondo (MISAU) Drª. Elizabete Nunes (Hospital Central de Maputo) Drª. Valéria Isabel Muando Chicamba (HCM) Drª. Marcela Tommasi (UNFPA) Drª. Marilena Urso (CDC) Drª. Nellia Mutisse (OMS) Adriana Santos (JHPIEGO) Co-autores: MISAU-DNAM: Drª. Elenia Macamo, Drª. Vânia Chongo Faruque, Dr. Nelson Talhada (DNAM/HGJM), Agostinho Nhabete Dr. Olegário Muanantatha (DNAM saúde ocupacional), Dr. Reinaldo Dias (HCM), Dr. Matchecane Coss (HCM). MISAU: Drª. Gizela Azambuja (DNSP), Drª. Elsa Jacinto (DNSP), Ana Jumbo (Saúde Mental), Maimuna Eusebio Luis (DNSP), Hélder Macul (DPC-DIS), Avone Pedro (Nutrição). ORDEM DOS ENFERMEIROS DE MOÇAMBIQUE: Grácio Fenias Guambe, Toni Massiaba. INSTITUTO NACIONAL DE SAUDE/INS (MISAU): Drª. Virginia Lara, Dra. Sofia Viegas , Dra. Nadia Sitoe (INS). SPAS CABO DELGADO: Dr. Leonildo Nhamposse.

Parceiros: OMS: Drª. Raquel Dulce Mahoque, Dr. Geoffrey Madeira, Dr. Faquir Calu, Drª. Alicia Carbonnell, Drª. Calu Nurbai. CDC: Drª. Jessica Greenberg Cowan, Dra. Sónia Chilundo, Simone Timoteo, Mizela José. USAID: Drª. Maria Fernanda Alexandre. UNFPA: Dr. Eduardo Celades (UNFPA). UNICEF: Drª. Benilde Soares, Sonia Khan. FCSAI/AECID: Neus Peracaula, Drª. Alejandra Bustos López. EMBAIXADA DO REINO DOS PAÍSES BAIXOS: Drª. Fátima Aly. CONSULTORES HODI: Marta Cumbi, Dr. Mbate Mandalase. CUAMM: Drª. Emanuela De Vivo. MÉDICOS SIN FRONTEIRAS (MSF): Dr. Nilton Juma.

CONTEÚDO PREFÁCIO

09

CAPÍTULO I Introdução e conceitos chave sobre COVID-19

11

CAPÍTULO II Prevenção e controlo de infecções

19

CAPÍTULO III Definição de casos , pré-triagem, triagem e isolamento domiciliar

41

CAPÍTULO IV Sintomatologia e critérios de gravidade

53

CAPÍTULO V Diagnóstico laboratorial e exames complementares

63

CAPÍTULO VI Tratamento

81

CAPÍTULO VII Oxigenoterapia

107

CAPÍTULO VIII Nutrição em pacientes com COVID-19

125

CAPÍTULO IX Considerações para mulheres grávidas e lactantes e cuidados neonatais

129

CAPÍTULO X Considerações para crianças e adolescentes

141

CAPÍTULO XI Considerações para pacientes com comorbidades

149

CAPÍTULO XII Manifestações neurológicas e mentais associadas à COVID-19

153

CAPÍTULO XIII Apoio psicossocial no contexto de COVID-19

157

CAPÍTULO XIV Cuidado de Idosos com COVID-19

165

BIBLIOGRAFIA

267

CAPÍTULO XV Reabilitação e seguimento pós-alta das sequelas

169

CAPÍTULO XVI Certificação de óbitos durante a pandemia de COVID-19

173

CAPÍTULO XVII Cuidados para os serviços prisionais

177

CAPÍTULO XVIII Manejo de casos em contexto de emergência (Centro de acolhimento/ campos de refugiados)

181

CAPÍTULO XIX Monitoria e avaliação

185

ANEXOS:

191

Anexo 01:

Escalas de avaliação de falência orgânica e coma (SOFAq, SOFA e Glasgow)

192

Anexo 02:

Doses de medicamentos utilizados no manejo de pacientes COVID-19

194

Anexo 03:

Fluxogramas de PCI

Anexo 04:

Fluxogramas de Pré-triagem e Triagem

Anexo 05:

Fluxogramas de tratamento

Anexo 06:

Tabela e fluxogramas de Oxigenoterapia

203 219 225 233 249

Anexo 07: Fichas de avaliação nutricional de pacientes COVID-19 Anexo 08:

Fluxogramas para assistência a doentes oncológicos e doentes em hemodialise

251

Anexo 09:

Fluxograma para centros de apoio à velhice

258

Anexo 10:

Fluxogramas de definição de morte, manejo e transladação de cadáver e notificação de óbito por COVID-19

259

Anexo 11:

Fluxograma para manejo em serviços penitenciários

263

INDICE DE TABELAS Tabela 01:

Tipos de equipamento de protecção individual (EPI) e quando usar cada um

25

Tabela 02:

Tipos de equipamento de protecção individual (EPI) de acordo com o pessoal alvo e tipo de actividade

27

Tabela 03:

Processamento dos equipamentos de protecção individual (EPI) não descartáveis

32

Tabela 04:

Frequência da limpeza da superfície, de acordo com as áreas dos pacientes suspeitos ou confirmados de COVID-19

34

Tabela 05:

Protocolo para o processamento de roupa hospitalar do Centro de Internamento para Pacientes com COVID-19 (CICOV)

37

Tabela 06:

Critérios de retorno ao trabalho após infecção por coronavírus em trabalhadores de saúde

50

Tabela 07:

Sintomas associados à COVID-19

54

Tabela 08:

Factores de risco associados à gravidade e maior mortalidade da doença causada pelo Coronavírus-19 (COVID-19)

55

Tabela 09:

Gravidade da doença COVID-19 (Critérios da OMS)

55

Tabela 10:

Características dos testes de anti-corpos, antígeno e diagnóstico molecular de SARS-CoV-2

70

Tabela 11:

Saturação de Oxigénio (SpO2) e indicações de oxigenoterapia

Tabela 12:

Testes de laboratório em pacientes graves/críticos

Tabela 13: Manejo de pacientes COVID-19 de acordo com a gravidade da doença Tabela 14:

Critérios de admissão na unidade de cuidados intensivos

Tabela 15:

Manejo da hipocalemia

Tabela 16: Antibióticoterapia em pacientes com doença moderada, grave ou crítica Tabela 17.

Doses de enoxaparina segúm factores de risco e doença tromboembólica

Tabela 18:

Doses equivalentes dos corticosteróides

Tabela 19:

Sinais clínicos de hipoperfusão

Tabela 20:

Manejo de choque séptico em adultos

72 79 83 88 90 96 97 99 100 101

Tabela 21:

Intervenções para evitar complicações/agravamento dos pacientes hospitalizados

Tabela 22:

Cuidados paliativos aos doentes com sintomas

Tabela 23:

Correlação aproximada entre SpO2 y PaO2

Tabela 24:

Titulação de oxigénio - Dispositivos de administração FIO2 e fluxos

Tabela 25:

Alimentação e nutrição conforme gravidade da doença

Tabela 26:

Manejo obstétrico de gestantes com COVID-19 suspeita ou confirmada

Tabela 27:

Recomendações-chave para mulheres com COVID-19 durante a gravidez, parto e pós-parto

Tabela 28:

Quadro clínico e manejo de crianças com COVID-19

Tabela 29:

Manejo de choque séptico em pediatria

Tabela 30:

Resumo do sistema de informação para COVID-19

Tabela 31: SOFAq ou SOFA Rápido (Avaliação Sequencial de Falência Orgânica rápido) Tabela 32: Avaliação Sequencial de Falência Orgânica (SOFA) Tabela 33: Escala de Coma Glasgow Tabela 34: Doses dos medicamentos utilizados no manejo de pacientes com COVID-19 Tabela 35: Administração de vasopressores em pacientes com choque séptico Tabela 36: Solução concentrada de Noradrenalina Tabela 37: Solução diluída de Noradrenalina Tabela 38: Soluções concentradas e diluídas de Adrenalina (epinefrina) Tabela 39 : Solução concentrada de dopamina Tabela 40 : Solução diluída de dopamina Tabela 41: Solução concentrada de Duboopamina Tabela 42: Solução diluída de Dobutamina Tabela 43: Dose de vasopressores em crianças Tabela 44: Fontes e armazenamento de oxigénio

102 103 101 101 127 132 134 142 146 189 192 192 193 194 195 197 198 199 200 200 201 201 201 235

ABREVIATURAS APE

Agente Polivalente Elementar

BiPAP

Pressão positiva dos níveis nas vias aéreas

BPM

Batimentos Por Minuto

CICOV

Centros de Internamento para Pacientes com COVID-19

COVID-19

Doença do Coronavírus-19

CPAP

Pressão Positiva Contínua das Vias Aéreas

DM

Diabetes Mellitus

DP

Desvio-Padrão

DPOC

Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica

ECN

Enterocolite Necrosante

EPI

Equipamento de Protecção Individual

ESPII

Emergência de Saúde Pública de Importância Internacional

EV/VO

Endovenoso/Via Oral

FIO2

Fracção Inspirada de Oxigénio

GCS

Escala de Coma Glasgow (Glasgow Coma Scale)

HIV

Vírus da Imunodeficiência Humana

HTA

Hipertensão Arterial

IOT

Intubação orotraqueal

IRA

Infecção Respiratória Aguda

IVRS

Infecção de Via Respiratória Superior

MISAU

Ministério da Saúde

MTV

Meio de Transporte Viral

OI

Índice de Oxigenação

OMS

Organização Mundial da Saúde

OSI

Índice de Saturação de Oxigénio

PA

Pressão Arterial

PAM

Pressão Arterial Média

AVALIAÇÃO E MANEJO DE PACIENTES COM COVID-19 |

07

PAS

Pressão Arterial Sistólica

PaO2

Pressão Parcial de Oxigénio

PCI

Prevenção e Controlo de Infecções

PCR

Reacção em Cadeia da Polimerase

PEEP

Pressão Positiva Expiratória Final

PT

Protrombina

PTT

Tempo Parcial de Tromboplastina

RNA

Ácido Ribonucleico

RT-PCR

Reacção em Cadeia da Polimerase com Transcrição Reversa (RT-PCR)

SARS-CoV-2

Síndrome Respiratório Agudo Grave Coronavírus-2

SDRA

Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo

SIRS

Síndrome da Resposta Inflamatória Sistémica

SMI

Saúde Materno-infantil

SOFA

Avaliação Sequencial de Falência Orgânica

SpO2

Saturação de Oxigénio

SPTI

Síndrome Pós-Terapia Intensiva

SRI

Sequência Rápida de Intubação

TB

Tuberculose

TC

Tomografia Computadorizada

US

Unidades de Saúde

UCI

Unidade de Cuidados Intensivos

VNI

Ventilação Não Invasiva

08

| AVALIAÇÃO E MANEJO DE PACIENTES COM COVID-19

PREFÁCIO A COVID-19 constitui ainda um problema de saúde pública global, e por isso requer uma resposta bem coordenada para o combate desta Pandemia. O Plano Nacional Preparação e Resposta ao COVID-19 enfatiza o Manejo de Casos como um dos pilares chaves na estratégia de combate ao COVID-19, tendo como objectivos principais o diagnóstico e tratamento correcto dos casos de COVID 19 e o manejo adesquado de pacientes suspeitos na comunidade. O Manual de Bolso 'Avaliação e Manejo de pacientes com COVID-19' oferece orientações aos gestores e aos profissionais de saúde sobre o manejo dos pacientes com suspeita ou confirmação de COVID-19 nos diversos níveis do Sistema Nacional de Saúde, com foco numa assistência qualificada e em tempo oportuno, desde as pessoas assintomáticas até aquelas com manifestações mais severas da doença. Este material, construído de forma integrada e multidisciplinar, pretende ser um apoio útil e prático, seja á mesa do gestor, à beira do leito ou nos consultórios e domicílios, àqueles que de fato estão na linha da frente contra a COVID-19. A finalidade deste manual de bolso é trazer de forma simplificada, informação para facilitar a avaliação e o manejo dos pacientes com COVID-19 em Moçambique, em conformidade com os documentos orientadores do MISAU. O treino contínuo dos clínicos deve ser prioridade para um bom domínio dos sinais e sintomas bem como dos fluxogramas para a avaliação e manejo dos pacientes com COVID-19. O Ministério da Saúde gostaria de mais uma vez enaltecer os profissionais de saúde a todos níveis, em particular aos da linha de frente para a resposta a pandemia, que merecem todo nosso respeito e gratidão.

O Ministro da Saúde

Armindo Daniel Tiago

AVALIAÇÃO E MANEJO DE PACIENTES COM COVID-19 |

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1,50 m

CAPÍTULO I INTRODUÇÃO E CONCEITOS CHAVE SOBRE COVID-19

Introdução Em 31 de Dezembro de 2019, as autoridades sanitárias chinesas anunciaram dezenas de infecções por pneumonia na cidade de Wuhan sem uma etiologia reconhecida. O agente infeccioso foi identificado a 7 de Janeiro de 2020 como novo Coronavírus (2019-nCoV). Devido à sua marcada semelhança em termos de sintomas clínicos e natureza biológica com o agente causador da síndrome respiratória aguda grave (SARS), o novo Coronavírus foi designado de SARS-CoV-2 pelo Comité Internacional de Taxonomia dos Vírus e a doença respiratória aguda associada como Doença por Coronavírus 2019 (COVID-19). No dia 11 de março de 2020, a Organização Mundial da Saúde (OMS) declarou a pandemia. O vírus tem alta transmissibilidade e provoca uma síndrome respiratória aguda que varia de casos leves - cerca de 80% - a casos muito graves com insuficiência respiratória - entre 5% a 10% dos casos. Os factores de risco para doença grave e mortalidade são a idade (maior em pacientes > 60 anos) e condições clínicas associadas, como diabetes, hipertensão, doença cardiaca, doença pulmonar crónica, doença cerebrovascular, doença renal crónica, imunossupressão e cancro. A COVID-19 destaca-se pela rapidez de disseminação, dificuldade de contenção e gravidade. A vigilância epidemiológica de infecção humana pelo SARS-CoV-2 está a ser construída à medida que a OMS consolida as informações recebidas dos países e novas evidências técnicas e científicas são publicadas. Assim, as melhores e mais recentes evidências foram utilizadas na elaboração deste documento, mas, pela dinâmica da doença e produção de conhecimento associada a ela, poderão ser necessárias actualizações regulares. Portanto, é importante e necessário estar atento a novas versões. Este material, construído de forma integrada e multidisciplinar, pretende ser um apoio útil e prático, seja à mesa do gestor, à beira do leito ou nos consultórios e domicílios, àqueles que de facto estão à frente da batalha contra o Coronavírus, e que merecem todo o nosso respeito e gratidão.

Conceitos Chave sobre COVID-19 Qual é a origem da doença por coronavírus (COVID-19)? A origem da doença ainda não foi ainda completamente determinada; entretanto, análises filogenéticas mostraram que o SARS-CoV-2 está estreitamente relacionado com duas estirpes de vírus corona derivadas de morcegos: o bat-SL-CoVZC45 e o batSLCoVZXC21. Isto sugere que o SARS-CoV-2 pode também ter tido origem em morcegos, tendo sido depois transmitido para os seres humanos através de um hospedei-

12

| AVALIAÇÃO E MANEJO DE PACIENTES COM COVID-19

ro intermediário. A análise do genoma de um Coronavírus isolado de pangolins indicou que as estirpes isoladas e o SARS-CoV-2 são 99% semelhantes. Isto sugere que os pangolins podem ser potenciais hospedeiros intermediários do SARS-CoV-2 e que a via de transmissão e evolução do SARS-CoV-2 pode ser do bat-CoV para os pangolins, e depois para os humanos. Quais são as características do SARS-CoV-2? l Os coronavírus são uma grande família de vírus zoonóticos que podem ser transmiti-

dos para humanos através de intermediários animais.

l Família: Coronaviridae (7º da Família). Género: Beta Coronavírus (Outros MERS-CoV,

SARS-CoV)

l Espécie: SARS-CoV-2

l Período de incubação: de 2 a 14

dias, em média 5-6 dias de transmissibilidade: Desconhecido. Estudos descrevem a ocorrência durante e após o período de incubação e durante o período sintomático e de recuperação. l Fonte de infecção: Desconhecido o reservatório do SARS-CoV-2. l Já existe alguma informação da OMS sobre casos de reinfecção. l Período

Qual é a estrutura do virião? l Mede: 50 - 200 nanómetros

l Vírus Envelopado, RNA, 30.000 Nucleótidos

l Genoma SARS-CoV-2 (2019) = SARS CoV (2003)

l 4 Proteínas: E, M, N e S (spike)

l Proteína S # Coronavírus de SARS CoV

l Não sobrevive:

- Temperatura >26°C - Álcool 70% - Hipoclorito de Sódio (0,1 %) ou de Cálcio a 2% - PH > 5

AVALIAÇÃO E MANEJO DE PACIENTES COM COVID-19 |

13

Como é transmitido o vírus e quais as dinâmicas de transmissão do vírus? O SARS-CoV-2 pode ser transmitido de forma directa ou indirecta: Directa l Contacto entre indivíduos

l Gotículas de ar (falar, espirros, tosse, respiração, gargalhada) a uma distância de 1,5

metros entre indivíduos

l Inalação de ar contaminado até 10 minutos depois da partícula viral ser expelida.

Indirecta

Figura 1: Formas de transmissão do SARS-CoV-2

14

| AVALIAÇÃO E MANEJO DE PACIENTES COM COVID-19

Figura 2: Formas de transmissão do SARS-CoV-2

Pessoa infectada

Pessoa não infectada

f Cof coff enas

Gotículas pequ levitantes

As gotículas mais pesadas caem

Menos de 1,5 metros de distância

l

Contactos com objectos ou superfícies contaminadas

Figura 3: Formas de transmissão do SARS-CoV-2

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15

Que significa o número de reprodução? Qual é o número de reprodução do SARSCoV-2? O número de reprodução, R, é utilizado para descrever a transmissibilidade de um vírus e representa o número médio de novas infecções geradas por cada pessoa infectada, cuja constante inicial é denominada número de reprodução de base, R 0. Quanto maior for o R 0, mais forte será o potencial de transmissão do vírus. Um valor R >1 indica que o surto será auto-sustentável, a menos que sejam implementadas medidas de controlo eficazes, enquanto um valor R 40%), a maioria por síndrome do desconforto respiratório agudo do adulto (SDRA) grave e insuficiência respiratória aguda hipoxémica grave. Complicações pouco frequentes: l Choque séptico (1,1%) l Insuficiência renal aguda (0,5%) l Rabdomiólisis (0,2%) l Coagulopatia por consumo (0,1%) l Miocardite aguda viral l Fenómenos tromboembólicos (tromboembolismo pulmonar agudo, trombose venosa profunda dos membros inferiores, ictus isquémico, isquemia miocárdica aguda) l Síndrome de Guillain-Barré (polirradiculoneuropatía desmielinizante inflamatória aguda)

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| AVALIAÇÃO E MANEJO DE PACIENTES COM COVID-19

Quais são as medidas de prevenção da transmissão? l Uso correcto de máscara caseira ou cirúrgica para sair à rua (com boa higienização da mesma) l Lavar as mão com água corrente e sabão ou cinza l Manter uma distância mínima de 1,5 metros das outras pessoas l Evitar tocar os olhos, o nariz e a boca l Evitar formas de demonstração de afecto como aperto de mãos, beijos ou abraços l Cobrir a boca com o braço em formato de V sempre que tossir ou espirrar l Ficar em casa se estiver com febre, tosse ou sintomas de constipação (ligar para o call center para orientação) l Abrir as janelas ou portas para maior circulação do ar l Evitar grandes aglomerações e reuniões de mais de 20 pessoas (se for necessário ir a esses locais, é fundamental usar a máscara e manter a distância entre as pessoas)

Figura 4: Medidas de prevenção

Faça o uso correcto da máscara.

1,50m

Desinfecte ou lave as mãos com água e sabão.

Mantenha o distanciamento físico.

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CAPÍTULO II PREVENÇÃO E CONTROLE DE INFECÇÕES (PCI)

O pessoal de saúde e pessoal de apoio deverá ser treinado sobre o controlo de infecção no contexto da COVID-19, cobrindo os temas sobre aplicação de precauções básicas (higiene das mãos, colocação e remoção do Equipamento de Protecção Individual - EPI e uso racional dos EPI, gestão de lixo hospitalar, descontaminação e limpeza do ambiente e processamento de materiais e roupa) num processo de formação contínua. Existem listas de verificação diária relacionadas com o cumprimento de medidas de biossegurança dos trabalhadores de saúde, para além da lista de verificação semanal para os aspectos de Gestão, Administrativa e Ambiente dos Centros de Internamento de COVID-19 com foco na Prevenção e Controlo de Infecções.

Aplicação de precauções básicas Higiene das mãos A higiene das mãos é extremamente importante para evitar a propagação do vírus da COVID-19. Todas as unidades sanitárias devem ter programas regulares destinados a promover as melhores práticas de higiene das mãos e garantir a disponibilidade dos materiais necessários.

O que é a lavagem das mãos? Qualquer acção de limpeza das mãos com água e sabão ou a fricção das mãos com preparação alcoólica para reduzir ou inibir o crescimento de microrganismos nas mãos. O uso da fricção das mãos com um antisséptico é mais eficaz na destruição da flora transitória e residente do que a lavagem das mãos com agentes antimicrobianos ou sabão simples e água, mas não deve ser usada quando as mãos estão visivelmente sujas pois o álcool é desactivado na presença de matéria orgânica.

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| AVALIAÇÃO E MANEJO DE PACIENTES COM COVID-19

Figura 5: Os 5 momentos para a higiene das mãos

QUANDO DEVE O TRABALHADOR DE SAÚDE LAVAR AS MÃOS?

2

AN O TE LIM PRO S PO

R IZA AL TO E R EN CO I DE DIM ÉPT E C SS /A

1

ANTES DE TOCAR O PACIENTE

4

APÓS TOCAR O PACIENTE

3 5

APÓS TOCAR SUPERFÍCIES PRÓXIMAS AO PACIENTE

AVALIAÇÃO E MANEJO DE PACIENTES COM COVID-19 |

21

Figuras 6, 7 e 8: Como lavar as mãos?

22

| AVALIAÇÃO E MANEJO DE PACIENTES COM COVID-19

Como Higienizar as mãos com água e sabão? Higienize as mãos com água e sabão apenas quando estiverem visivelmente sujas! Senão, friccione as mãos com preparações alcoólicas!

AVALIAÇÃO E MANEJO DE PACIENTES COM COVID-19 |

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Como fazer a fricção anti-séptica das mãos com preparações alcoólicas? Friccione as mãos com preparações alcoolicas! Higienize as mãos com água e sabonete apenas quando estiverem visívelmente sujas 20 a 30 seg

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| AVALIAÇÃO E MANEJO DE PACIENTES COM COVID-19

Equipamento de Protecção Individual (EPI) Para assegurar a protecção dos trabalhadores de saúde é indispensável a disponibilidade dos EPI e o seu uso correcto e racional, nomeadamente máscaras cirúrgicas, respiradores N95, luvas, aventais, protectores oculares, protectores faciais, plainitos, toucas e botas, devem ser de uso prioritário pelos trabalhadores da saúde e outros envolvidos no atendimento a pacientes suspeitos ou confirmados de COVID-19.

Quando usar o equipamento de protecção individual (EPI)? O uso do material EPI depende do tipo de ambiente ou cenário, do pessoal alvo e da actividade a realizar. É importante fazer uso correcto, adequado e racional conforme as normativas vigentes.

Tabela 1: Tipos de equipamento de protecção individual (EPI) e quando usar cada um

EPI Máscara Cirúrgica

Quando usar Contenção de gotículas que são eliminadas ao falar, tossir e espirrar. Possibilidade de contacto das mucosas da boca e nariz com salpicos acidentais de sangue e fluidos corporais.

Respirador N95/FPP2

Possibilidade de inalação de microrganismos em suspensão no ar (transmissão por aerossóis). Reservado para profissionais de saúde em contacto com procedimentos altamente aerossolizantes (intubação, ventilação não invasiva, aspiração profunda, suplementação de oxigénio com máscaras de Venturi).

Luvas de procedimentos

Possibilidade de contacto com pele não intacta, secreções e fluidos corporais, superfícies contaminadas e substâncias nocivas.

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EPI Protecção facial e ócular

Quando usar Possibilidade de contacto das mucosas da boca, nariz e olhos com salpicos acidentais de sangue, fluidos corporais, substâncias contaminadas ou tóxicas. Com faixa ajustável para prender. Cobre completamente os lados e o comprimento do rosto. É reutilizável.

Óculos de protecção ócular

Avental plástico ou bata descartável ou reutilizável

Botas

Plainitos

Possibilidade de contacto das mucosas dos olhos com salpicos acidentais de sangue, fluidos corporais, substâncias contaminadas ou tóxicas.

Possibilidade de contacto da roupa com líquidos, sangue, fluidos corporais ou lixo. Pode-se utilizar batas descartável ou de tecido reutilizáveis.

Possibilidade de contacto com grande quantidade de água, sangue ou fluidos corporais.

Protecção de riscos de salpicos nos zapatos. Pode-se utilizar plainitos descartável ou de tecido reutilizáveis.

Possibilidade de queda de cabelo ou sujidade, escamação do couro cabeludo sobre as lesões dos utentes. Protecção de riscos de salpicos na cabeça. Pode-se utilizar barretes ou toucas descartável ou de tecido reutilizáveis.

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| AVALIAÇÃO E MANEJO DE PACIENTES COM COVID-19

AVALIAÇÃO E MANEJO DE PACIENTES COM COVID-19 |

27

X

Profissionais de saúde nos cuidados directos de pacientes com COVID-19

Internamento geral (Medicinas, Pediatria, Salas de Parto, etc) Profissionais de saúde em contacto com pacientes com sintomas respiratórios

X

X

X

Profissionais de saúde na triagem (atendimento de pacientes suspeitos de COVID-19)

Profissionais de saúde e procedimentos que geram aerossóis em pacientes com COVID-19

X

X

Pacientes

Máscara N95 ou FFP2

Profissionais de saúde na pré-triagem

Máscara Cirúrgica

PESSOAS ALVO/ ACTIVIDADE

X

X

X

X

Luvas

X

X

X

X

X

Protecção facial e ócular ou óculos de protecção ócular

X

X

X

X

Avental de Plástico

Tabela 2: Tipos de equipamento de protecção individual (EPI) de acordo com o pessoal alvo e tipo de actividade

X

X

X

X

Barretes

X

X

Plainitos

Botas

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| AVALIAÇÃO E MANEJO DE PACIENTES COM COVID-19

X

X

X

Serviços ambulatórios profissionais de saúde em contacto com pacientes com e sem sintomas respiratórios

Técnico de laboratório (Colheita/Manipulação de amostras respiratórias)

Profissionais de higiene e limpeza (áreas com pacientes confirmados ou suspeitos de COVID-19)

Máscara N95 ou FFP2

X

Máscara Cirúrgica

Internamento geral (Medicinas, Pediatria, Salas de Parto, etc) Profissionais de saúde em contacto com pacientes sem sintomas respiratórios

PESSOAS ALVO/ ACTIVIDADE

X

X

X

X

Luvas

X

X

X

X

Protecção facial e ócular ou óculos de protecção ócular

X

X

Avental de Plástico

X

X

Barretes

X

X

Plainitos

X

Botas

AVALIAÇÃO E MANEJO DE PACIENTES COM COVID-19 |

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X

Trabalhadores da morgue (Manuseio de cadáveres)

X

Máscara N95 ou FFP2

X

X

Máscara Cirúrgica

Motoristas de ambulância/veículos de transporte (assistência/transporte de pacientes com COVID-19)

Pessoal administrativo (sem contacto com pacientes com COVID-19)

Profissionais provendo assistência de transporte/higienização/alimentação de pacientes confirmados ou suspeitos de COVID-19

PESSOAS ALVO/ ACTIVIDADE

X

X

X

Luvas

X

X

X

Protecção facial e ócular ou óculos de protecção ócular

X

X

X

Avental de Plástico

X

Barretes

X

Plainitos

X

Botas

Para além do uso apropriado de EPI, a higiene frequente das mãos deve ser sempre realizada. O EPI descartável NUNCA deve ser reutilizado e deve ser descartado num recipiente próprio após o uso. O EPI reutilizável deve ser depositado em recipiente identificado para o reprocessamento.É recomendável que a colocação e retirada dos EPI sejam supervisionadas por um profissional de saúde. Figuras 9 e 10: Como colocar e retirar o equipamento de protecção individual

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| AVALIAÇÃO E MANEJO DE PACIENTES COM COVID-19

AVALIAÇÃO E MANEJO DE PACIENTES COM COVID-19 |

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Como é feito o processamento dos equipamentos de protecção individual (EPIs) não descartáveis? Tabela 3: Processamento dos equipamentos de protecção individual (EPI) não descartáveis

TIPO DE EPI Protecção facial

COMO REALIZAR O PROCESSAMENTO l Limpar os salpicos de sangue ou secreções com uma compressa

com hipoclorito 0,1%;

l Lavar com água e sabão; l Enxaguar abundamentete com água e sabão; l Pendurar para secar

Óculos de protecção

Avental plástico

Luvas de limpeza

Botas

l Passar

um pano com solução de Hipoclorito a 0,1% e deixe por 1 minuto; l Assegurar que todas as superfícies estejam cobertas pela solução; l Limpar o avental em ambos os lados: - Passar um pano com água e sabão - Passar um pano limpo para remover o sabão l Pendurar para secar

No final do expediente: l Lavar as mãos com as luvas calçadas; l De seguida colocar as luvas num recipiente com uma solução de Hipoclorito de sódio a 0,1% durante 1 minuto; l Enxaguar; l Encher as luvas com água e verifique se há fugas; l Descartar as luvas com vazamentos; l Pendurar as luvas invertidas para secar. l Mergulhar as botas numa solução de Hipoclorito a 0,1% por 1

minuto;

l Certficar-se que todas as partes das botas estejam totalmente

imersas na solução;

l Lavar com água usando um pano; l Passar água limpa até retirar o sabão; l Pendurar as botas invertidas para secar.

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Limpeza e desinfecção do ambiente É recomendado o uso de solução de Hipoclorito de Sódio a 0,1% para todas as superfícies horizontais e aquelas de contacto frequente (ex.: interruptores, maçanetas, grades de camas, mesas de cabeceira, telefones). Superfícies visivelmente sujas devem ser limpas primeiro com um detergente ou água e sabão e depois deve-se aplicar uma solução de Hipoclorito de Sódio a 0,1% (1000 ppm). Para desinfecção do ambiente em geral, a solução de Hipoclorito de Sódio a 0,1% inactivará a grande maioria de outros patógenos que podem estar presentes no ambiente de cuidados de saúde. No entanto, para sangue e outros fluidos corporais em grandes derramamentos (ou seja, maior de 10 ml), recomenda-se o uso de solução de Hipoclorito de Sódio a 0,5% (5000 ppm). O tempo de contacto recomendado para esses desinfectantes é de no mínimo 1 minuto ou conforme recomendado pelo fabricantes. Para desinfectar pequenas superfícies e equipamentos entre as suas utilizações, como termómetros, estetoscópio, etc., recomenda-se álcool etílico a 70%.

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Tabela 4: Frequência da limpeza da superfície, de acordo com as áreas dos pacientes suspeitos ou confirmados de COVID-19

Área de Paciente

Orientação Adicional

Frequência

Focar nas superfícies de alto contacto (maçanetas, interruptores de luz, balcões, torneiras) e piso.

Triagem

Duas vezes por dia

Quarto de pacientes quando ocupados

Duas vezes por dia, preferencialmente três vezes, em particular nas superfícies de alto contacto

l Focar nas superfícies de alto contacto

Quarto de pacientes quando desocupados

Limpeza terminal após alta ou transferência do paciente

l Ao trocar o paciente de cama,

Ambulatórios/ Consultas Externas

l Depois de cada

l Focar nas superfícies de alto contacto

Corredor

paciente l Uma vez por dia: limpeza terminal, no término do atendimento Duas vezes por dia

(maçanetas, interruptores de luz, torneiras, sanitas), iniciando com superfícies comuns e, por último, o piso.

realizar a descontaminação da cama, mesa de cabeceira, suporte de soro, etc., e usar nova roupa de cama.

(maçanetas, interruptores de luz, torneiras, sanitas) e, por último, o piso.

l Superfícies de alto contacto a serem

desinfectadas após cada paciente;

l Uma vez por dia (na ordem indicada em

baixo): - superfícies de baixo contacto - superfícies de alto contacto - pisos l Resíduos e lençóis removidos, cama de exame ou marquesa completamente limpa e desinfectada Casas de Banho

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Casa de banho privativa do paciente: Duas vezes por dia

l Focar nas superfícies de alto contacto

(maçanetas, interruptores de luz, balcões, incluindo grades e equipamentos em corredores) e, por último, o piso l Evitar a partilha de banheiros entre

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Gestão do lixo hospitalar Devem ser seguidas as melhores práticas de gestão do lixo hospitalar, incluindo a atribuição de responsabilidades e recursos materiais e humanos suficientes. Não existem evidências de que o contacto humano directo e não protegido durante o manuseamento do lixo dos cuidados de saúde tenha resultado na transmissão do vírus da COVID-19.

O que é a gestão do lixo? A gestão do lixo hospitalar entende-se como um conjunto de acções referentes à tomada de decisão administrativa, operacional, financeira, social e ambiental. A gestão deve incluir todas as etapas do processamento, desde a produção ao manuseio e deposição final. Todo o lixo dos cuidados de saúde produzido durante a assistência prestada aos doentes, incluindo os que têm infecção confirmada pela COVID-19, é considerado potencialmente infeccioso (materiais infecciosos, objetos perfurocortantes e resíduos patológicos). O lixo deve ser descartado com segurança em recipientes resistentes, laváveis e os perfuro-cortantes em caixas incineradoras respeitando os dois terços de preenchimento.

Como deve ser recolhido o lixo? O lixo deve ser recolhido logo que o saco de plástico atinja dois terços da sua capacidade. A recolha do lixo nos locais de procedimentos deve ser feita pelo menos duas vezes por dia. O lixo gerado nas salas de espera das unidades sanitárias pode ser classificado como não perigoso e deve ser depositado em baldes identificados para lixo comum.

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Como deve ser o transporte interno do lixo? O transporte deve ser feito num percurso/fluxo pré-definido, com segurança, em recipientes resistentes laváveis, do local onde foi produzido para o depósito temporário ou local de tratamento. Os perfuro-cortantes devem ser transportados em caixas incineradoras, respeitando os dois terços de preenchimento.

Que EPI deve ser usado pelo pessoal que manuseia o lixo hospitalar? Todas as pessoas que manuseiam o lixo dos cuidados de saúde devem usar EPI apropriado (botas, bata de manga comprida, avental impermeável , luvas de limpeza, máscaras cirúrgica e óculos de protecção ou protector facial).

Armazenamento e destruição O armazenamento temporário, quando necessário, pode ser feito na área de tratamento, em locais exclusivamente destinados para este fim, num recipiente resistente, lavável (balde) e com tampa. O lixo comum pode ser tratado localmente por incineração e as cinzas depositadas num aterro ou fossa sanitária no local.

Disposição final do lixo Incineradora: Deve ser de câmara dupla e atingir a mesma temperatura de 850ºC e 1100ºC respectivamente, com um tempo de queima de gases na câmara secundária de dois segundos. Os lixos comuns não devem ser incinerados, pois podem conter recipientes de aerossol e ocasionar explosão. Aterro sanitário: Depositar o lixo numa cova dentro de uma área cercada, cobrir com cal hidratada e cobrir.

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Aterro a céu aberto: Escolher uma área cercada para fazer uma cova para depositar o lixo, cobrir com cal hidratada e, finalmente, cobrir com uma camada de terra de 50-60 cm. Cobrir o lixo diariamente.

Processamento de roupas hospitalares Tabela 5: Protocolo para o processamento de roupa hospitalar do Centro de Internamento para Pacientes com COVID-19 (CICOV)

Recolha e Transporte

l Manusear a roupa suja o mínimo possível para evitar a contaminação; l A recolha da roupa suja deve ser feita em sacos de plástico amarrados nos

local de atendimento;

l O transporte deve ser feito em carrinhas apropriadas e com tampa.

Triagem

l Roupas provenientes de centros de isolamento ou de indivíduos suspeitos

de COVID-19 não passam por processo de triagem para evitar o risco de contaminação do trabalhador com partículas em suspensão;

l Não colocar roupa suja directamente no chão sob risco de infectar todo o

ambiente da lavandaria;

l As roupas devem ser colocadas directamente na máquina de lavar ou balde

para lavagem manual, embora este último não seja muito recomendado.

Lavagem

l Na lavagem à mão, desinfectar antes do ciclo de lavagem (pôr de molho

num balde ou bacia ou tanque com Hipoclorito de Sódio a 0,5%) durante 15 minutos);

l Lavar com detergente ou sabão em uso na sua unidade; l Na lavagem à máquina, seguir as orientações do fabricante.

NOTA: l

l l

l

Todos os profissionais de saúde que fazem o manuseio da roupa hospitalar devem estar devidamente uniformizados e paramentados (barrete, máscara, óculos de protecção ou protector facial, luvas de limpeza, avental impermeável, botas de borracha); Para o processamento dos EPI reutilizáveis deve-se observar a tabela 3 . Coordenar com os respectivos sectores os horários de recolha de roupa suja e distribuição de roupa limpa; A roupa limpa deve ser transportada em carrinhas diferentes daquelas que transportam a roupa suja e organizada de forma a evitar a contaminação cruzada.

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Precauções referentes à transmissão por aerossol (no contexto da COVID-19) Recomendadas APENAS para procedimentos que geram aerossóis, conforme indicado em baixo: Broncoscopia; l Intubação traqueal; l Pressão torácica durante a ressuscitação cardiopulmonar que pode induzir a produção de aerossóis; l e outros que podem produzir aerossóis. l

Devem ser adoptadas as seguintes medidas: Quarto individual, se possível; Ventilação adequada; l EPI: avental, luvas, máscara N95, FFP2 ou equivalente, protecção ocular (óculos de protecção ou protector facial). l

l

Controle Administrativo Dar treinamento adequado aos profissionais da saúde; Garantir uma proporção adequada de profissionais por paciente; l Estabelecer um processo de vigilância para infecções respiratória agudas potencialmente causadas pela COVID-19 entre os profissionais da saúde; l Garantir que os profissionais da saúde e o público entendam a importância de procurar cuidados médicos rapidamente; l Monitorar o cumprimento pelos profissionais da saúde das precauções básicas e fornecer mecanismos para melhoria conforme necessário. l

l

Controles ambientais e de engenharia Estes controles referem-se à infra-estrutura básica da unidade de saúde e o seu objetivo é garantir a ventilação adequada em todas as áreas na unidade de saúde, bem como limpeza adequada do ambiente. Além disso, é preciso manter uma separação de pelo menos um metro e meio entre todos os pacientes. A

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separação espacial e a ventilação adequada podem ajudar a reduzir a disseminação de muitos patógenos no contexto da saúde. Garantir que os procedimentos de limpeza e desinfecção sejam consistentes e corretos. Limpeza de superfícies do ambiente com água e detergente e a aplicação de desinfetantes comumente usados em hospitais (como hipoclorito de sódio 0,1%) é efetivo e suficiente. Gerir a lavandaria, utensílios da cozinha e o lixo hospitalar de acordo com os procedimentos recomendados pelo Ministério da Saúde.

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CAPÍTULO III DEFINIÇÃO DE CASOS, PRÉ-TRIAGEM, TRIAGEM E ISOLAMENTO DOMICILIAR

Definição de casos O Ministério da Saúde (MISAU) fez a última actualização de definição de casos de acordo com a última versão de definição de casos da OMS, datada de 25 de Agosto de 2020.

Caso Suspeito de COVID-19 (OMS) Existem duas definições de caso suspeito, uma para pacientes em ambulatório (A e B), e outra para pacientes internados.

1. Caso suspeito em ambulatório A. Uma pessoa que cumpre os critérios clínicos e epidemiológicos : Critérios clínicos: 1. Um início agudo de febre e de tosse; ou 2. Início agudo de febre e de tosse e MAIS UM dos seguintes sinais ou sintomas: fraqueza/fadiga geral, dor de cabeça, mialgia, dor de garganta, coriza, dispneia, alteração do estado mental. Critérios epidemiológicos: 1. Residir ou trabalhar numa área com alto risco de transmissão do vírus: por exemplo, ambientes residenciais fechados e ambientes humanitários, como campos e ambientes semelhantes a campos para pessoas deslocadas, a qualquer momento nos 14 dias anteriores ao início dos sintomas; (Exemplos: Centros de acolhimento de idosos; quartéis; serviços penitenciários; instituições de caridade; acampamentos de refugiados de guerra; calamidades naturais e de trabalho; enfermarias de internamento prolongado; e cidades, bairros, aldeias e povoados de grandes aglomerados populacionais); ou 2. Residir ou viajar para uma área com transmissão comunitária a qualquer momento nos 14 dias anteriores ao início dos sintomas; ou 3. Trabalhar em locais de risco de transmissão (unidades sanitárias; mercados incluindo informais; residências particulares; estabelecimentos comerciais; instituições bancárias e de atendimento directo ao público, etc) a qualquer momento nos 14 dias anteriores ao início dos sintomas.

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B. Um paciente com doença respiratória aguda grave (IRAG: infecção respiratória aguda com história de febre ou medição da temperatura ≥ 38°C; e tosse) com início nos últimos 10 dias; e que requer hospitalização. 2. Caso suspeito internado Pacientes com critério de internamento nas unidades de cuidados intensivos e cuidados intermediários independentemente da sua sintomatologia.

Caso Suspeito de COVID-19 para a Comunidade Qualquer pessoa com febre e/ou tosse (ou histórico de febre nas últimas duas semanas) com um ou mais desses sintomas: Tremores (calafrios) Dor no corpo l Dor de cabeça l Dor de garganta l Perda recente de paladar ou olfato l Dificuldade em respirar / falta de ar l Diarreia / dor de barriga l Corrimento nasal l Fadiga (cansaço) l l

Caso provável de COVID-19 A. Um paciente que cumpre os critérios clínicos acima é um contacto de um caso provável ou confirmado, ou epidemiologicamente ligado a um grupo de casos que teve pelo menos um caso confirmado identificado nesse grupo. B. Um caso suspeito (descrito acima) com imagens do tórax mostrando achados sugestivos de COVID-19, nomeadamente: Radiografia de tórax: opacidades nebulosas, frequentemente arredondadas em morfologia, com distribuição periférica e pulmonar inferior; l TAC torácica: múltiplas opacidades bilaterais de vidro moído, frequentemente arredondadas em morfologia, com distribuição periférica e pulmonar inferior; l Ultrassom pulmonar: linhas pleurais espessas, linhas B (multifocais, discretas, ou confluentes), padrões consolidados com ou sem broncogramas aéreos. l

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C. Uma pessoa com um início recente de anosmia (perda do olfacto) ou ageusia (perda do paladar) na ausência de qualquer outra causa identificada. D. Morte, não explicada de outra forma, num adulto com dificuldade respiratória anterior à morte E que foi um contacto de um caso provável ou confirmado ou epidemiologicamente ligado a um grupo que teve pelo menos um caso confirmado identificado dentro desse grupo.

Caso confirmado de COVID-19 Indivíduo com confirmação laboratorial de infecção por Covid-19 independemente dos sinais ou sintomas clínicos.

Contacto de um Caso Provável ou Confirmado de COVID-19 Qualquer pessoa que foi exposta a qualquer uma das seguintes situações, durante os dois dias anteriores e/ou 14 dias após o início dos sintomas de um caso provável ou confirmado: Contacto cara a cara com um caso provável ou confirmado a distância de 1 metro e por mais de 15 minutos; l Contacto físico directo com um caso provável ou confirmado; l Atendimento directo a um paciente com doença provável ou confirmada por COVID-19 sem o uso de equipamento de protecção individual (EPI) adequado; l Outras situações, conforme indicado pelas avaliações de risco locais. l

Notificação de casos positivos A doença pelo SARS-CoV-2 (COVID-19) é uma Emergência de Saúde Pública de Importância Internacional (ESPII), segundo o Anexo II do Regulamento Sanitário Internacional. Portanto, trata-se de um evento de saúde pública de notificação imediata e obrigatória. Todas as amostras de casos suspeitos para testagem devem ser acompanhadas do formulário nacional de notificação de caso suspeito de COVID-19 (FICHA DE INVESTIGAÇÃO/ NOTIFICAÇÃO DE CASO DE COVID-19) devidamente preenchido e com letra de imprensa (Referir ao Anexo 4: Fluxograma de rastreio para COVID-19 e notificação de casos).

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Pré-triagem, triagem e atendimento domiciliar Qual é o fluxo de atendimento dos pacientes suspeitos de COVID-19 nas unidades sanitárias? Todos os utentes deverão usar máscara e proceder à lavagem de mãos ao entrar na unidade sanitária. No ponto de entrada, proceder-se-á a uma pré-triagem, com medição da temperatura e um pequeno questionário para obter informação de presença ou não de sintomas compatíveis com COVID-19 (febre, tosse, dificuldade respiratória, corrimento nasal). Os pacientes com sintomas positivos seguirão um fluxo exclusivo com sala de espera separada e irão proceder para o sector de triagem com atendimento, seguindo as recomendações de precaução de contacto e respiratório (gotículas, aerossóis). A triagem deverá funcionar como paragem única, onde se procederá à recolha de informações sobre a história pregressa e antecedentes de risco do paciente; realização de exame físico; obtenção de dados vitais; oximetria de pulso; realização de diagnóstico clínico; avaliação da necessidade de testagem para COVID-19 e exames complementares (laboratório, Raio X) ; avaliação da gravidade e prescrição de acordo com o quadro clínico do paciente. Conforme o diagnóstico, o paciente será encaminhado para alta com monitoramento domiciliar ou serviço de maior complexidade.

Quais são os objetivos da pré-triagem e triagem? Pré-triagem A pré-triagem é um processo que, de forma simples e rápida, permite identificar os casos suspeitos ou não para definir conduta de seguimento. A nível das unidades de saúde (US) está prevista a instalação de uma prétriagem que será o primeiro ponto de contacto do paciente com a unidade sanitária. O objectivo é avaliar sinais e sintomas de COVID-19 evitando contacto com outros utentes. Os pacientes com sintomas sugestivos serão encaminhados para triagem. Os pacientes sem sintomas seguirão o fluxo normal de assistência. Triagem A triagem será o local onde irá decorrer a consulta clínica de pacientes suspeitos de COVID-19, incluindo o rastreio de COVID-19 e de outras patologias. É importante assegurar que funcione como paragem única, para evitar que o paciente tenha que ir a outras áreas da unidade sanitária.

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Os objectivos da triagem são: avaliar a história clínica e factores de risco e comorbidades do paciente; fazer exame físico completo, incluindo oximetria de pulso, colheita de amostras para teste de COVID-19, rastreio de malária e tuberculose se for necessário. Os pacientes com sintomas leves serão encaminhados para tratamento ambulatório (isolamento domiciliar) e os que tenham sintomas moderados e severos serão referidos aos centros CICOV (podem ficar internados provisoriamente nos quartos de isolamento transitório).

Medidas importantes de PCI para a sala de espera, consultas de pré-triagem, triagem e sala de colheita de amostras. As segurar que seja um local bem ventilado; Os pacientes devem obedecer ao distanciamento de pelo menos 1,5 metros; l Os provedores devem usar máscaras N95; os pacientes, máscaras de pano ou máscaras cirúrgicas; l Assegurar material para lavagem de mãos (balde com torneira, sabão, desinfectante para mãos à base de álcool). l

l

Colheita de amostras para exame laboratorial O material de colheita de amostras não estará disponível em todas as unidades de saúde , nestes casos uma equipa de nível distrital (centro de convergência) irá proceder à recolha de amostras; l Nas unidades de saúde onde há material para colheita de amostras, após a recolha das amostras, estas devem ser condicionadas para que sejam levadas a posteriori pela equipa do centro de convergência. l

Qual é a conduta a seguir em pacientes com sintomas leves e moderados a grave? Pacientes suspeitos com sintomas leves: Após a recolha de amostras, e passada a receita com medicação, estes pacientes devem ficar em isolamento domiciliar enquanto aguardam o resultado do laboratório; l Durante o isolamento, o paciente e os que coabitam na mesma casa devem seguir as recomendações específicas elaboradas pelo MISAU para o efeito; l

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O seguimento deve ser feito de dois em dois dias via telefone pela equipa da US.

Pacientes com sintomas moderados a grave A unidade de saúde deverá identificar um compartimento para isolar o paciente enquanto se espera pela transferência; l Durante a espera, o paciente deverá ser assistido consoante o quadro clínico para que se mantenha estável; l Os provedores deverão ter equipamento de EPI adequado durante a assistência ao paciente. l

Quais são as medidas de isolamento de pacientes suspeitos e confirmados? Isolamento Transitório O isolamento de pacientes com sintomas de COVID-19 é obrigatório na unidade sanitária com o objectivo de se evitar o contacto do doente com outras pessoas. Quando possível, os pacientes em isolamento transitório devem estar em compartimento isolado, com um distanciamento entre pacientes (camas) de pelo menos 1,5 metros. Pacientes com suspeita de COVID-19 e pacientes confirmados com COVID-19 não devem ser isolados no mesmo compartimento, sala ou quarto. Isolamento Domiciliar O isolamento de pacientes com sintomas ligeiros de COVID-19 é obrigatório, com o objectivo de evitar a disseminação da doença.

Quais os pacientes que podem precisar de isolamento domiciliar? l l l

l

Pacientes com sintomatologia leve de COVID-19 confirmados; Pacientes com sintomatologia moderada sem factores de risco; Casos suspeitos com sintomatologia leve de COVID-19 não confirmados (à espera de confirmação do laboratório); Pacientes confirmados que tiveram alta hospitalar.

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Como é feito o seguimento dos pacientes em isolamento domiciliar? l

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O seguimento pode ser presencial (onde for possível com medidas de segurança e EPI adequado) ou via telefone (maior parte dos casos); Deverão ser feitas chamadas telefónicas a cada dois dias para monitorar o estado do doente; O clínico deve estar devidamente treinado em relação ao seguimento de pacientes com COVID-19; O paciente e os que com ele coabitam devem ser educados em relação aos procedimentos que devem seguir durante o isolamento domiciliar, incluindo identificação e conduta a seguir em caso de sinais de agravamento do quadro clínico: - Fornecer o número de telefone ao doente para que este ligue caso tenha: febre >38º, tosse persistente, dificuldade respiratória, e agravamento do estado geral (prostração intensa); - Explicar ao paciente para que unidade sanitária se deve dirigir em caso de necessidade. Caso use carro pessoal para o efeito, deve implementar medidas de PCI (uso de máscara, manter os vidros do carro abertos e o aparelho de ar condicionado desligado). Nota: Ter atenção especial aos pacientes com comorbidades e ponderar o internamento em casos de: -

Idade ( >60 A); Diabetes, Hipertensão Arterial (HTA) e doenças cardiovasculares; Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica (DPOC) e asma; Tuberculose; HIV e Imunodepressão por outras causas, como quimioterapia.

Que procedimentos devem ser seguidos pelos pacientes enquanto estiverem em isolamento domiciliar? l

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l l l

Ficar no quarto com porta fechada e janela aberta ou em espaços abertos ao ar livre e bem ventilados (quintais, varandas); Usar máscara cirúrgica ou de pano. Se nao tiver, usar lenço tapando boca e nariz. (lavar diariamente com água e sabão); Manter distanciamento físico de 1,5 metros; Lavado de mãos frequente Não compartilhar o sabão, toalhas, escova de dentes, panos ou roupas de cama. É preferível usar toalhas de papel descartáveis para secar as mãos (opcional) ou secar ao ar livre.

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A lavagem de roupas deve ser feita separada dos restantes membros da família. Não compartilhar pratos, talheres, copos e outros utensílios de uso pessoal. Esses itens devem ser limpos com água e sabão após o uso. Desinfectar os locais por onde o paciente passa ou toca (corredor, casa de banho, maçanetas, portas); Não permitir visitas até que o paciente se recupere completamente e não tenha sinais e sintomas; Se tiver termómetro medir a temperatura duas vezes por dia; Manter uma dieta equilibrada e boa hidratação.

Critérios de alta do isolamento domiciliar por Covid19 em Moçambique Contextualização Desde 4 de Agosto de 2020 que em Moçambique foram implementados os critérios clínicos de alta do isolamento domiciliar por COVID-19 aprovados pela Organização Mundial da Saúde (OMS, Junho 2020) quando foi retirada a necessidade dos testes de controle negativos na definição nacional de um caso recuperado. Na altura permaneceram algumas excepções para alguns grupos de funcionários expostas a populações vulneráveis. Contudo, com o avançar da pandemia, e o acumular de evidências científicas e da experiência local, o presente documento vem uniformizar os critérios de melhoria clínica recomendados pela OMS, como sendo os critérios de alta do isolamento domiciliar por COVID19 em Moçambique para toda a população em geral.

Critérios de alta do isolamento domiciliar: 1. Para pacientes sintomáticos: 10 dias após a data da colheita da amostra do primeiro teste positivo para SARS-CoV-2, mais pelo menos 3 dias adicionais sem sintomas (incluindo sem febre e sem sintomas respiratórios). Por exemplo, se um paciente apresentar sintomas por dois dias, o paciente poderá ter alta do isolamento após (10 dias + 3 =) 13 dias a partir da data do início dos sintomas; para um paciente com sintomas por 14 dias, o paciente pode receber alta (14 dias + 3 dias =) 17 dias após a data do início dos sintomas; para um paciente com sintomas por 30 dias, o paciente pode receber alta (30 + 3 =) 33 dias após o início dos sintomas.

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2. Para casos assintomáticos: 10 dias após a data da colheita da amostra primeiro teste positivo para SARS-CoV-2.

SINTOMÁTICOS

ASSINTOMÁTICOS

Pelo menos 3 dias sem sintomas + Pelo menos 10 dias após a data da colheita da amostra primeiro teste positivo 10 dias após a data da colheita da amostra primeiro teste positivo

Fundamentos científicos para a adopção de novos critérios A detecção do RNA viral através do teste de PCR não implica necessariamente a presença de vírus vivo/viável. Assim, um indivíduo com teste de PCR para SARSCoV-2 positivo pode não ser infeccioso e/ou capaz de transmitir o vírus para outro indivíduo. Os factores que determinam o baixo risco de transmissão do SARS-CoV-2 em indivíduos com os novos critérios de alta do isolamento são: i) baixa viabilidade viral e reduzida capacidade de replicação; ii) baixa quantidade de vírus (carga viral) presente nas vias respiratórias; iii) ausência de sintomas respiratórios, como tosse, que podem espalhar gotículas infecciosas; iv) presença de anticorpos neutralizantes 5 a 10 dias após a infecção.

Critérios de retorno ao trabalho após infecção por coronavírus em Trabalhadores de Saúde Tabela 6: Critérios de retorno ao trabalho após infecção por coronavírus em trabalhadores de saúde Categoria

Critério de Retorno ao Trabalho

Assintomáticos sem imunodepressão severa

Podem retornar ao trabalho desde que tenham passado 10 dias após o teste de diagnóstico positivo para SARS-CoV-2.

Trabalhadores com doença leve a moderada e sem imunodepressão severa

Retorno ao trabalho desde que tenham passado no mínimo 10 dias após o teste de diagnóstico positivo para SARS- CoV-2 e pelo menos 72 horas sem febre e não estando a usar antipirético e com melhoria dos sintomas (por exemplo tosse, dificuldade respiratória).

Trabalhadores com doenças severas a críticas ou com imunodepressão severa

Retorno ao trabalho 20 dias após o teste de diagnóstico positivo para SARS- CoV-2; pelo menos 72 horas sem febre e não estando a usar antipirético; melhoria dos sintomas (por exemplo tosse, dificuldade respiratória) e avaliação médica.

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Nota: Os trabalhadores que não apresentem melhoria dos sintomas também devem passar por avaliação médica. São considerados indivíduos com imunodepressão severa os portadores de câncer em quimioterapia, transplantados, HIV positivo sem TARV e com CD4 inferior a 200, uso de prednisolona com dose superior a 20mg/ dia a mais de 14 dias, idade avançada (≥ 60 anos), diabetes, portadores de doença renal cronica em estadio terminal.

Qual é o papel dos APEs no manejo de casos? O papel dos APEs na resposta à COVID-19 foca-se quer na prevenção quer na vigilância epidemiológica, traduzidas nas seguintes acções: 1. Prestar apoio e suporte às famílias com pessoas diagnosticadas com COVID19 e que não tenham capacidade financeira para adquirir materiais de higiene e equipamento de protecção individual, garantindo o cumprimento das medidas de isolamento de modo a quebrar a cadeia de propagação; 2. Identificar pessoas suspeitas de COVID-19 e monitorar o cumprimento das medidas de isolamento; 3. Identificar utentes na comunidade com doenças crónicas ou factores de risco para a COVID-19 e reforçar as medidas de prevenção; 4. Implementar actividades de rastreio, identificação, notificação, referência e suporte de casos suspeitos de COVID-19 na comunidade. Os APEs são responsáveis pela realização da primeira visita clínica aos casos suspeitos que vivem na sua área de trabalho, sendo responsáveis por fazer o rastreio de COVID-19 aos pacientes suspeitos; caso cumpram os critérios de caso, os APEs devem notificar a US da sua referência para o devido seguimento clínico. Ou seja, os APEs NÃO farão seguimento dos pacientes em quarentena ou em isolamento com COVID-19, apenas referem/notificam.

Clínicas comunitárias Nos cenários com mais de 200 casos está prevista a instalação de "Centros de triagem comunitária". Estes estarão localizados em zonas de grandes aglomerados populacionais. O seu objectivo é fazer o rastreio de casos, identificação precoce de casos suspeitos, desde ligeiros a graves, e fazer o devido seguimento segundo as directrizes do MISAU. Algumas destas clínicas comunitárias poderão ter capacidade de fazer colheita de amostras e acondicionamento das mesmas.

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CAPÍTULO IV SINTOMATOLOGIA E CRITÉRIOS DE GRAVIDADE

Quais são as manifestações clínicas do COVID-19? Embora a maioria das pessoas com COVID-19 desenvolva apenas doença leve ou moderada (80%) , aproximadamente 15% desenvolve doença grave que requer suporte de oxigénio e 5% tem doença crítica com complicações como insuficiência respiratória, síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA), sépsis e choque séptico, tromboembolismo e/ou falência de vários órgãos, incluindo lesão renal aguda e cardiaca. Estas percentagens podem variar segundo a região ou o país. Alguns casos são assintomáticos ou pauciassintomáticos. Tabela 7: Sintomas associados à COVID-19 Sintomas mais comuns

l Febre ≥37,8ºC (83-99%) l Tosse seca (59-82%) l Fadiga (44-70%) l Anorexia (40-84%) l Dispneia - Falta de ar (31-40%) l Mialgias (11-35%)

Sintomas inespecíficos

l Dor de garganta l Congestão nasal l Congestão conjuntival l Dor do torácico l Dor de cabeça l Dor abdominal l Diarreia l Náusea, vómitos l Perda de olfacto (anosmia) ou perda de paladar (ageusia) - (são

sintomas preditivos de diagnóstico de COVID-19) tonturas

l Confusão,

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Sintomas atípicos (em pacientes idosos ou pacientes imunossuprimidos)

Fadiga, estado de alerta reduzido, mobilidade reduzida, diarreia, perda de apetite, delírio e ausência de febre

Crianças

Podem não ter febre ou tosse com a mesma frequência que os adultos

Mulheres Grávidas

Sintomas devido a adaptações fisiológicas ou eventos adversos da gravidez, como, por exemplo, dispneia, febre, sintomas gastrointestinais ou fadiga, podem sobrepor-se aos sintomas da COVID-19

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Quais são os factores de risco associados à severidade da COVID-19? Tabela 8: Factores de risco associados à gravidade e maior mortalidade da doença causada pelo Coronavírus-19 (COVID-19) Idade

Idade superior a 60 anos (aumentando com a idade)

Doenças não Transmissíveis subjacentes

l Diabetes l Hipertensão l Doença cardiaca l Doença Pulmunar crónica (DPOC) l Doença Cerebrovascular l Doença renal crónica l Imunossupressão l Cancro

Outras Doenças

l HIV l Tuberculose l Asma moderada/grave l Doenças oportunistas respiratórias l Doenças ocupacionais com repercussão pulmonar (silicoses,

silicotuberculose, asbestoses)

Tabagismo

Qual é a classificação de gravidade do COVID-19 segundo OMS? A avaliação de gravidade deve ser feita seguindo os critérios actualizados da OMS.

DOENÇA LEVE

Tabela 9: Gravidade da doença COVID-19 (Critérios da OMS) Sem pneumonia

Pacientes sintomáticos (Tabela 7) que atendem à definição de caso para COVID-19 sem evidência de pneumonia viral ou hipóxia.

DOENÇA MODERADA

Adolescente ou adulto com sinais clínicos de pneumonia (febre, tosse, dispneia, respiração rápida), mas sem sinais de pneumonia grave, incluindo SpO2 ≥ 90% no ar ambiente. Pneumonia sem complicações

Criança com sinais clínicos de pneumonia não grave (tosse ou dificuldade em respirar + respiração rápida*) e sem sinais de pneumonia grave (SpO2 ≥ 90% no ar ambiente). *Respiração rápida (em respirações/min): 5 anos: ≥30. Os achados imagiológicos do tórax (radiografia, tomografia axial computorizada, ecografia) ajudam no diagnóstico e identificam ou excluem complicações pulmonares.

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DOENÇA SEVERA

Adolescente ou adulto com sinais clínicos de pneumonia (febre, tosse, dispneia, respiração rápida*) mais um dos seguintes: l Frequência respiratória >30 respirações/min; l Dificuldade respiratória grave; ou l SpO2 95%

Sem necessidade de oxigenoterapia

< 95%

Indicação de oxigenoterapia em mulheres grávidas

< 94%

Avaliar o paciente e indicar oxigenoterapia se houver quaisquer sinais de emergência das vias respiratórias, respiração ou circulação.

< 90%

Critério de gravidade. Oxigenoterapia urgente (mesmo se o paciente não tem sinais de emergência)

Teste de caminhada O teste é baseado na medição da saturação de oxigénio (SpO2) , que geralmente varia entre 95 e 100%. O teste é feito duas vezes: primeiro em repouso; segundo depois de dar 30 passos ou uma rampa de escada (um esforço que normalmente não causaria uma alteração no nível de oxigénio). No caso de pneumonia COVID-19, é possível ter dessaturação proeminente após um esforço mínimo, apesar de uma aparência clinicamente boa (dinâmica respiratória e saturação de oxigénio em repouso normais). Cuidado, não fazer teste de caminhada se o doente tiver hipóxia estando em reposo.

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Estudos por imagens para COVID-19 As seguintes ferramentas para estudos por imagens podem ser utilizadas: 1. Radiografia de tórax - anormal em 60-77%; 2. Tomografia computadorizada (tórax) - anormal em 86-95%; 3. Ultrassom no local de atendimento (POCUS-Lung); 4. Ecocardiografia básica do POCUS para procurar evidências de insuficiência cardiaca ou miocardite.

Por que é importante a radiografia do tórax? A radiografia de tórax ajuda no diagnóstico, sendo importante para avaliar a severidade do compromisso pulmonar, excluir diagnósticos diferenciais e procurar complicações. Até mais de 60% dos pacientes podem ter raio-X de tórax com achados anormais. O compromisso pulmonar pode ser de predomínio de lobos (ex. lobos inferiores) ou periférico, uni ou bilateral. O mais comum é a pneumonia bilateral e periférica (critério a favor da COVID-19), sendo que a pneumonia unilateral é menos comum. Os achados típicos de radiografia de tórax inicial são opacidades nebulosas, frequentemente arredondadas em morfologia, com distribuição periférica e pulmonar inferior ou infiltrados focais e/ou intersticiais periféricos.

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Outros achados inespecíficos não são típicos da COVID-19, como opacidades reticulares, imagens de consolidação, imagens de opacidades em vidro despolido ou fosco, nódulos discretos, linfadenopatia hilar e derrames pleurais. Os derrames pleurais são raros (menos de 10% dos casos). Se houver derrames, é de suspeitar pneumonia bacteriana associada, tuberculose ou, menos frequentemente, insuficiência cardiaca descompensada.

Como é feita a pontuação para a estratificação radiológica? Para avaliar o grau de compromisso pulmonar, divide-se cada pulmão em quatro partes (cada uma representa 25% do total). A figura em baixo explica os pontos assignados segundo as partes comprometidas em cada pulmão: < 25% (1) , 2550% (2) , 50-75% (3) ou > 75% (4). Uma vez obtida a pontuação, procede-se à classificação final. Figura 16: Estratificação radiológica

Cada pulmão divide-se em 4 partes Cada parte - 25%

SEVERIDADE

PONTUAÇÃO TOTAL Op

< 25% - Pontuação 1 l 25-50% - Pontuação 2 l 50 - 75% - Pontuação 3 l >75% - Pontuação 4 l Rx normal -0 l Pontuação máxima -8 l

/8

MODERADO

>6p

GRAVE PULMÃO ESQUERDO

/4

50%

25%

74

LEVE

3-6p

PULMÃO DIREITO

75%

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NORMAL

1-2p

/4 4p

4p

3p

3p

2p

2p

1p

1p

7

5

2

Classificação Final

Normal: 0 Leve: 1 a 3 l Moderado: 3 a 6 l Severo: >6

l

l

1+0=1

2+1=3

4+3=7

Nota: Quanto mais extensas forem as alterações radiológicas pulmonares (multilobaridade, bilateralidade), pior o prognóstico. Do mesmo modo, uma progressão significativa e acelerada das alterações radiológicas (mais de 50% em 24-48 horas) também está associado a um prognóstico pior.

Quais são os achados mais comuns na tomografia computadorizada (TC) em pacientes com COVID-19? A TC do tórax pode ser útil no diagnóstico precoce das manifestações pulmonares da COVID-19 quando estiver disponível. As características mais comuns nas imagens da TC do tórax incluem múltiplas opacidades bilaterais de vidro moído, frequentemente arredondadas em morfologia, com distribuição periférica e pulmonar inferior. Achados tomográficos: Envolvimento pulmonar bilateral comum (79%); Distribuição periférica difusa (44%); l Padrão em vidro despolido (65%). l

l

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Sem espessamento septal (65%). Pico de comprometimento pulmonar entre 6 dias e 11 dias após o início dos sintomas. Figura 17: Exemplo de TC de tórax de um paciente com pneumonia por COVID-19

Quais são os achados no ultrassom cardiopulmonar em pacientes com COVID-19? O ultrassom cardiopulmonar no ponto de atendimento (POCUS: "Point of Care Cardiopulmonary Ultrasound") é útil para o diagnóstico e para estimar a progressão da doença. Os achados do ultrassom pulmonar em pacientes com COVID-19 são consistentes com um padrão de pneumonia. As imagens incluem linhas pleurais espessas, linhas B (multifocais, discretas ou confluentes), padrões consolidados com ou sem broncogramas aéreos. Alguns pacientes desenvolvem uma apresentação mais grave da doença que imita a SDRA. Para o estudo de ultrassom no coração, é uma boa ideia avaliar no momento da admissão com algumas visões básicas. Em caso de o paciente desenvolver complicações cardiacas (como insuficiência cardiaca esquerda ou direita, miocardite ou enfarte do miocárdio, etc.), esta imagem basal ajudará a determinar se as complicações cardiacas foram resultado de COVID-19 ou agravamento da patologia cardiaca pré-existente.

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Alguns achados ecocardiográficos significativos que podem ser observados em pacientes com COVID-19 com comprometimento cardiaco são: 1. Aumento da espessura da parede com hipocinesia bi-ventricular difusa, principalmente nos segmentos apicais; 2. Disfunção ventricular esquerda grave com fracção de ejecção (FE) reduzida; 3. Insuficiência cardiaca direita; 4. Edema intersticial miocárdico biventricular; 5. Derrame pericárdico - mais notável nas câmaras cardiacas direitas; 6. Alguns pacientes desenvolvem enfarte do miocárdio à medida que as placas préexistentes nas artérias coronárias se tornam instáveis devido à inflamação. Isso mostraria contratilidade reduzida do coração com FE reduzida; 7. Relatos isolados de embolia pulmonar com ventrículo direito dilatado.

Figuras 18, 19 e 20 Imagens de ultrassom pulmonar com Linhas B (pneumonia precoce) em paciente com COVID-19

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Electrocardiograma Importante em pacientes severos, críticos e pacientes com doença cardiaca de base. Útil para avaliar arritmias, miocardites, enfarte do miocárdio, insuficiência cardiaca e outras patologias cardiológicas.

Testes de laboratório durante a avaliação e seguimento dos pacientes graves/críticos Os exames laboratoriais de hematologia e bioquímica (glicemia, ALT/AST, ureia, creatinina) devem ser realizados na admissão e conforme indicação clínica (cada 24-48 horas ou mais frequente se for necessário) para monitorar as complicações, como lesão hepática aguda, lesão renal aguda, lesão cardiaca aguda ou instabilidade hemodinâmica. Exames de coagulação, como TP e TPPA, D-dímero, lactato, devem ser solicitados nos casos mais graves quando disponíveis. A gasometria arterial ou gases em sangue (pH, PO2 e PCO2) deverá ser solicitada no início se a SPO2 basal for ≤ 92%. A gasometria arterial de controle será indicada apenas nos casos de acidose respiratória inicial (pH < 7,35 e PaCO2 > 45 mmHg) para o controle da mesma ou se aparecerem sinais de encefalopatia hipercápnica (obnubilação, asterixis).

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Linfopenia (não específica) Trombocitopenia

Alterações em COVID-19

Na admissão. Importante para monitorar compromisso hepático Na admissão e repetir se há deterioração. Para detectar complicações renais e ajustar as doses dos medicamentos (Cl Cr 100) ou embolia pulmonar (Dímero-D)

Elevado quando há infecção bacteriana associada Não se faz por rotina. Mede o nível de procalcitonina em sangue (elevado na sépsis) grave ou sépsis

Procalcitonina (PCT)

Não se faz por rotina. Só se houver suspeita de miocardite viral.

Glicemia pode estar alterada em pacientes diabéti- Para triagem e monitoria de diabetes. Na admissão e repetir quando necessário cos e pacientes com sépsis

Na admissão e repetir quando necessário. Serve como prognóstico, avaliação de gravidade e para monitoria da anti-coagulação.

Na admissão e repetir quando necessário. Contagem de plaquetas é útil para tromboprofilaxia. Avaliar anemia por outras causas e necessidade ou não de transfusão sanguínea.

Observações

Glicemia

Testes de coagulaçãoProtrombina (PT) Alterados em COVID-19 grave/crítica (padrão de Tempo parcial de tromboplastina (TPP) coagulação intravascular disseminada) fibrinogénio

Hemograma

Teste

Tabela 12: Testes de laboratório em pacientes graves/críticos

CAPÍTULO VI TRATAMENTO

O manejo clínico da COVID-19 difere consoante a gravidade dos casos. Para casos leves, inclui medidas de suporte e conforto, isolamento domiciliar e monitorização até receber alta do isolamento. Para casos graves, inclui a estabilização clínica e o encaminhamento para centros de referência CICOV ou outras unidades sanitárias destinadas para o efeito. O manejo diagnóstico e terapêutico de pessoas com suspeita de infecção respiratória por COVID-19 inclui os seguintes passos: 1. Identificação de caso suspeito de COVID-19; 2. Medidas para evitar contágio na Unidade Sanitária e não só; 3. Estratificação da gravidade da doença: l Casos leves: manejo sintomático e isolamento domiciliar; l Casos moderados: manejo domicilar ou hospitalar dependendo do estado do paciente e comorbidades descompensadas; l Casos graves: estabilização e encaminhamento para Centros de Interna mento para pacientes com COVID-19 (CICOV). 4. Notificação imediata; 5. Monitorização clínica; 6. Adopção de medidas de prevenção comunitária e apoio à vigilância activa.

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Sem necessidade de oxigénio suplementar

A ser considerado para alguns pacientes (SPO2 < 94% ou < 95% em grávidas)

Oxigénio necessário

Pode haver alteração do estado de consciência.

Problemas respiratórios graves.

FR > 30 respirações/min FC >120 bpm

SpO2 < 90% no ar ambiente

FR < 25 respirações/min - FC < 120 bpm

FR 200 mmHg (com PEEP ou CPAP = 5 cmH2O)

Síndrome do Distress Respiratório Agudo (SDRA)

CRÍTICA

Manejo dos pacientes COVID-19 conforme a estratificação da gravidade da doença

DESCRIÇÃO

CRITÉRIO

NECESSIDADE DE OXIGÉNIO

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Manejo

Considerações

84

Precaução com pacientes idosos ou com comorbidades (DM, HTA, DPOC, HIV, Asma, TB, cancro, etc.)

Monitorização telefónica cada 48 horas até ter alta

Sé diarréia: SRO mais zinco em crianças menores de 5 anos.

Sem critérios para antibióticoterapia (excepto em caso de infecções associadas)

Tratamento sintomático: paracetamol, hidratação oral

Alerta para sinais de gravidade

Isolamento domiciliar

LEVE

Considerar internamento quando o seguimento em isolamento domiciliar não está garantido (e.g. pacientes em zonas rurais com difícil acesso a US)

Dexametasona 6 mg/dia VO/EV (só em pacientes que precisam de oxigénio)

Enoxaparina 40mg SC - Du (~Só em pacientes hospitalizados. Ajustar a dose segum peso e risco de trombose).

MODERADA

Monitorização de sinais e sintomas de progessão da doença

Avaliação do risco cardiovascular

Dexametasona 6 mg/dia VO/EV

Enoxaparina 40mg SC - Du (ajustar dose segum peso e risco de trombose) +

Azitromicina 500mg/ dia VO/EV -7 a 10 dias +

Paracetamol 1g 6/6 hs VO/EV + Antibióticos empíricos: Ceftriaxona 2 g/dia EV e continuar com Amoxicilina com ácido clavulânico VO- total 10 a 14 dias +

Oxigenoterapia suplementar e pronação (grávidas em lateral esquerdo)

Internamento no CICOV

SEVERA

Use com cautela os fluidos em pacientes com COVID-19

Manejo conservador de fluidos

Avaliação do risco cardiovascular (ECG)

+ Dexametasona 6 mg/dia VO/EV

+ Enoxaparina 40mg SC – Du (ajustar dose segum peso e risco de trombose)

+ Azitromicina 500mg/ dia VO/EV -7 a 10 dias

Paracetamol 1g 6/6 hs VO/EV + Antibióticos empíricos: Ceftriaxona 2 g/dia EV e continuar com Amoxicilina com ácido clavulânico VO- total 10 a 14 dias (alternativa Imipenem, Meropenem ou Levofloxacina)

Choque séptico em adultos: fluido cristalóide de 250-500 mL como bolus rápido nos primeiros 15-30 minutos seguido de fluidoterapia conservadora

Ventilação mecânica e pronação (grávidas em lateral esquerdo)

Internamento no CICOV- cuidados intensivos

CRÍTICA

1Sépsis: Síndrome da resposta inflamatória sistêmica com disfunção orgânica (alteração do nível de consciência, oligúria, respiração difícil ou rápida, dispneia, saturação de oxigénio baixa, taquicardia, pulso fraco, extremidades frias, baixa pressão arterial, evidência laboratorial de coagulopatia, trombocitopenia, acidose (elevação do lactato sérico), fosfato alto ou hiperbilirrubinemia. 2 Choque séptico: Sépsis + hipotensão [PAM < 65 mmHg] mesmo com ressuscitação volémica adequada e requerendo o uso de vasopressores para manter PAM >= 65 mmHg; e nível sérico de lactato > 2 mmol / L. 3 Critérios para pronação em ventilação mecânica: pO2 / FiO2 0,7 e peep> 10.

Manejo de pacientes com doença leve Para os pacientes com suspeita ou confirmação de COVID-19 leve, indicar tratamento sintomático (antipiréticos, analgesia), nutrição e hidratação adequadas. Não se recomenda antibióticoterapia (excepto se houver infecção associada). Para conter a transmissão do vírus, os pacientes deverão ficar isolados no domicílio por 14 dias a contar da data de início dos sintomas (é necessário o fornecimento de atestado médico até ao final do período). Se não for possível isolamento domiciliário, procurar como alternativa o CICOV ou instalação comunitária criadas para o efeito. O paciente e os que com ele coabitam devem ser educados em relação à prevenção e à vigilância relativamente aos sinais e sintomas de progressão da doença (ex: febre persistente > 5 dias, respiração rápida, falta de ar em repouso ou com esforço leve, dor/pressão no peito, confusão). Explicar ao paciente que a doenca pode evoluir de leve para grave com dificuldade respiratória (mais frequentemente depois do dia 7 a 10). O seguimento será feito por via telefónica, com chamadas a cada 48 horas para monitorizar o estado do paciente; ou, se necessário, com visitas domiciliares (mediante estritas medidas de segurança e EPI adequado). Caso haja agravamento do estado do paciente em seguimento domiciliar ou o desenvolvimento de sintomas graves em familiares do paciente, torna-se obrigatório o encaminhamento para os outros níveis de cuidado. A alta domiciliar será considerada pelo menos 10 dias após a testagem, mais pelo menos três dias adicionais sem sintomas (sem febre e sem sintomas respiratórios).

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Referir ao capítulo 3 para critérios de retorno ao trabalho de grupos profissionais de áreas vulneráveis.

Manejo de pacientes com doença moderada São pacientes que apresentam quadro compatível com pneumonia não complicada que podem ou não necessitar de internamento hospitalar para observação e acompanhamento. Considerar internamento em pacientes com: Infiltrado bilateral Saturação 1000 ng / mL iv. - Linfocitopenia 40 pg / mL § D-dímero> 3mg / L § vi. - História pessoal ou familiar de doença trombótica venosa vii. - História pessoal de doença trombótica arterial viii. - Trombofilia biológica conhecida ix. - Cirurgia recente grande x. - Gestação xi. - Terapia de reposição hormonal 3) Doença tromboembólica: Monitorar sinais ou sintomas sugestivos de tromboembolismo (acidente vascular cerebral, trombose venosa profunda, embolia pulmonar, síndrome coronariana aguda ou tromboembolismo arterial e microvascular). Se houver suspeita clínica, prossiga imediatamente com as vias de diagnóstico e gerenciamento apropriadas.

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Em caso de suspeita de tromboembolismo pulmonar (TEP), solicitar ANGIOTC ou ecocardiograma (dilatação ventricular direita). Tabela 17. Doses de enoxaparina segúm factores de risco e doença tromboembólica PERFIL DE RISCO

CARACTERÍSTICA

Profilaxia Baixo risco

Sem fatores de risco

Profilaxia Alto risco

> 1 fator Risco adicional

INSUFICIENÇA RENAL DOSE DE GRAVE HIPOCALEMIA ENOXAPARINA SC (FG < 30 ml/min)

< 80 Kg: 40mg/día 80–100 Kg: 60mg/día > 100 Kg: 40mg/12hs 1 mg/kg/día

< 80 Kg: 20mg /día>80Kg:40mg /día

> 1 fator Risco adicional

1 mg/kg/día

Até a alta

0,5 mg/kg/día

Até alta (padrão de alto risco) + Continue o regime de baixo risco por pelo menos 1 semana ou até mobilidade adequada se: - Paciente acamado - Restrição de caminhada - Persistência de fatores de risco

0,5 mg/kg/día

Até alta (padrão de alto risco) + Continue o regime de baixo risco por pelo menos 1 semana ou até mobilidade adequada se: - Paciente acamado - Restrição de caminhada - Persistência de fatores de risco

Dose máxima 100 mg /dia

Profilaxia Alto risco

DURAÇÃO

Dose máxima 100 mg /dia

Se enoxaparina não estiver disponível, usar heparina sódica 5000 UI duas vezes por dia subcutânea. Contra-indicações para tromboprofilaxia: Contagem de plaquetas 65 mmHg, ou l Lactato ≥ 2 mmol/L (ou 18 mg/L). l

Na COVID-19, a evidência disponível até ao momento indica que o choque ocorre com alta variabilidade, variando entre 1 e 35%, e ocorre tardiamente, com frequência muito elevada de apresentação em não sobreviventes. Um aspecto particular é que esses pacientes geralmente têm determinações de lactato dentro dos limites normais. Portanto, na COVID-19, o lactato não é um critério para diagnosticar choque. Use a pressão arterial (PAS < 90 mmHg, PAM < 65 mmHg ou, eventualmente, redução da PAS em 40 mmHg da pressão habitual) ou sinais clínicos de hipoperfusão para definir o choque. Tabela 19: Sinais clínicos de hipoperfusão Macrocirculação

Microcirculação

Hipotensão

Acrocianose e extremidades frias

Taquicardia

Pele marmoreada ou fria

Nível de consciência

Preenchimento capilar prolongado (>2seg)

Oligúria ou rítmo diurético 65 mmHg). As doses e formas de preparação e administração de soluções concentradas e diluídas de vasopressores encontra-se no anexo 02. Tabela 20: Manejo de choque séptico em adultos

Antibióticoterapia

Ceftriaxona 1 gr 12/12 hs ou 2 gr / dia dose única + Azitromicina 500 mg/dia VO/EV Outras opções: Imppenem 1 gr 8/8h ou meropenem 1 gr 8/8h ou quinolonas EV (Levofloxacina 500 mg/dia)

Reposição volémica

250-500 mL de Ringer Lactato-RL (preferivel) ou Solução salina normal como bolus rápido nos primeiros 15 a 30 minutos. Alvo: PAM> 65 mmHg Determine a necessidade de bolus adicionais de fluido (250-500 mL). Se não houver resposta à carga de fluido ou aparecerem sinais de sobrecarga de volume, reduza ou interrompa a administração de fluidos e indicar vasopressores. Cuidado: A ressuscitação hídrica pode levar à sobrecarga de volume, incluindo insuficiência respiratória.

Vasopressores

Indicação: hipotensão persistente (PAM 60 anos). Intravenoso (5 mg/mL): diluir em 4 mL 0,9% de solução salina - dar 0,5 mg (0,5 mL) por hora conforme necessário até acalmar o sintoma; aumentar para 1 mg (1 mL) por hora se a dose inicial não for suficiente (máximo 10 mg/dia em adultos e 5 mg/dia em > 60 anos).

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SINTOMAS

MANEJO CLÍNICO/ MEDICAMENTOS

Escala de analgesia: paracetamol > ibuprofeno > tramadol > morfina. Considere o efeito sinérgico do uso de paracetamol + tramadol e paracetamol + morfina.

Dor

Para dose de morfina ver em cima, dose de tramadol: Oral/IV/IM: 50-100 mg cada 4-6 horas; máximo 400 mg/dia Náuseas e vómitos

Metoclopramida Oral/sublingual/EV: 10 mg cada 8 horas (não use concomitantemente com haloperidol). Se não melhora com metoclopramida, pode-se administrar Ondansetrona Oral/sublingual: 4-8 mg cada 4 horas conforme necessário. EV (2mg/mL): 0,15 mg/kg (dose máxima de 16 mg).

Obstipação (geralmente relacionada a narcóticos)

Bisacodil, lactulose.

11. Alta hospitalar segura As altas hospitalares devem ser discutidas pela equipa de trabalho e avisar a equipa de vigilância. Critérios de alta hospitalar Evolução clínica favorável; Ausência de febre há pelo menos 72 horas sem uso de antipiréticos; l Melhoria significativa do quadro respiratório; l Oximetria do pulso com saturação de oxigénio em ambiente e sem esforço: > 93% em adultos, ≥ 94% em crianças e ≥ 95% em grávidas; l Melhoria evolutiva óbvia da imagem pulmonar (RX do tórax com melhoria ou sem lesão) l

l

O critério de alta hospitalar esta baseado na melhoria clínica do paciente. A testagem laboratorial usando o PCR da amostra respiratória fica restrita à necessidade de transferência para outra unidade sanitária (não de isolamento para COVID-19) para seguimento especializado de outra condição clínica inestável. Também se fará teste de PCR para as puérperas (3 segundos em pacientes 4,5 segundos em > 65 anos) l SpO2 < 90% (mesmo se o paciente está hemodinamicamente estável sem sinais de emergência) l Desconforto respiratório severo ou de início agudo l Sépsis com hipoperfusão ou choque l Alteração do nível de consciência l

l

Alvo/objectivo: SpO2 ≥ 94% (grávidas SPO2 >95%) e FR ≤ 29 resp/min. Se SpO2 ≤ 92%, escalar em oxigenoterapia.

Como monitorar os níveis de oxigénio? Os sinais clínicos não são indicadores fiáveis de hipoxemia. Os níveis de oxigénio devem se monitorar por oximetria de pulso (SpO2) e com gasometria de sangue arterial (PH, SpO2, PCO2 ) para pacientes em cuidados intensivos (ventilação mecânica, com hipoxemia severa, com risco de hipercapnia e choque).

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Como calcular o rácio PaO2/FiO2 ou SpO2/FiO2? Pode-se efectuar um cálculo aproximado do rácio PaO2/FiO2 ou SpO2/FiO2, útil para avaliar se o paciente tem SDRA e o grau de gravidade do mesmo; estimando de maneira indicativa a PaO2 a partir da SpO2 e a FiO2 a partir do fluxo de oxigenoterapia num sistema de baixo fluxo. Não é uma correlação exacta, porque há mais factores como pH, PaCO2, temperatura ou as concentrações de 2,3 - bisfosfoglicerato no caso da SpO2, os quais podem deslocar para a esquerda ou direita a curva de dissociação da oxihemoglobina; ou o padrão respiratório espontâneo do paciente no caso dos sistemas de baixo fluxo de oxigenoterapia. A respiração espontânea do paciente também fornece um fluxo próprio de quantidade variável que provém do ar ambiente e que se soma ao fluxo da oxigenoterapia. Sem oxigenoterapia, a FiO2 ambiental (atmosférica) é 0,21. Seguindo a curva sigmóide da dissociação da oxihemoglobina, podem-se estabelecer de maneira indicativa correlações aproximadas entre SpO2 e PaO2 conforme a tabela a seguir. Tabela 23: Correlação aproximada entre SpO2 y PaO2

SpO2 (%) PaO2 (mm Hg)

SpO2 (%)

100 99 98,4 98

97

96

95

94

93

92

91

90

89

88

87

86

677 132 100

98

91

85

80

75

71

67

63

59

57

56

55

54

84

83

82

81

80

75

73

70

60

55

50

45

40

35

30

53 52

51

50

49

48

42

40

37

30

28

26

25

23

21

18

85

PaO2 (mm Hg)

Figura 23. Curva saturação de oxiemoglobina (%) e PO2 (mmHg)

Saturação de oxiemoglobina (%)

100 80 20 60

H+ DPG T P co2

pH 7,6

pH 7,2

40 20

P 50 20

40 60 Po2 (mmHg)

H+ DPG T P co2 80

100

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O que indicam o manômetro e o caudalímetro e cómo calcular o tempo que durará a botija de oxigénio? Figura 24: Manômetro: indica a pressão

Figura 25: Caudalímetro: indica o fluxo

É muito importante fazer uma previsão de quanto tempo uma botija de oxigénio durará para nosso paciente. Tem que se levar em conta: A capacidade da botija: litros. A quantidade de oxigénio que estou administrando: litros / minuto l A pressão que nos diz o que resta na botija: em bares. Se restam 10 bares, que é o resíduo que sempre permanece quando a botija se esgota. l

l

Calcula-se: (Pressão em bares - 10 ) x Capacidade da botija Fluxo administrado (litros / minuto) Exemplo: se a bala for de 10 litros e a pressão que resta for de 200 bares e o fluxor administrado é de 4 litros / minuto: (200 -10) x 10 dividido por 4 = 475 minutos, ou seja, 7,9 horas

110

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Quais são os dispositivos utilizados para os diferentes fluxos de oxigénio ? Administre os fluxos de oxigénio com os dispositivos de administração apropriados: Cânula nasal: forneça FIO2 de 25-40% para fluxos baixos (de 1-2 L/min em crianças e 5 L/min em adultos) l Máscara de Venturi: forneça FIO 2 40-60% para fluxos moderados (6-10 L/min) l Máscara com bolsa reservatório: forneça FIO 60-95% para fluxos altos ( 7-15 2 L/min) l

Tabela 24: Titulação de oxigénio - Dispositivos de administração FIO2 e fluxos

Dispositivo

Cânula nasal

Fio2

Fluxo de Oxigénio (l/min)

0,24 – 0,40 1-5 L/min (24-40%)

Comentários

Usar humidificação para fluxos > 4 L/min. Para pacientes com padrões de respiração relativamente estáveis que requerem baixa percentagem de oxigénio. Preferido em crianças pequenas (melhor tolerado) Fluxos de 1-2-3-4 e 5 L/min equivalem a FIO2 de 0,24 - 0,26- 0,28, 0,31 e 0,35 respectivamente

Máscara de Venturi

0,40 – 0,60 (40-60%)

6-10 L/min

Não usar com vazão inferior a 5 L/min devido ao risco de re-inspiração de C02 É necessária humidificação Desconforto, sensação de asfixia ou opressão Fluxos de 5-6-7 e 8 L/min equivale a FiO2 de 0,40 0,47- 0,53 e 0,60.

Máscara com bolsa reservatório

0,60 – 0,95 (60-95%)

7 – 15 L/min

Não use com fluxo 15 L/min, alcançam-se FiO2 de 0,9 a 0,95. Possível aumentar o fluxo de O2 para > 10 L/min usando 2 concentradores com conector em forma de Y ou usando pontas nasais num concentrador e máscara com reservatório no segundo concentrador (ver em baixo)

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O uso de ponta nasal ou cânula nasal é preferido em crianças pequenas, pois elas podem ser melhor toleradas. A humidificação é necessária para oxigenoterapia prolongada superior a 5 L/min. A fracção máxima de oxigénio inspirado (FIO2) no nível intermediário de assistência é de 60 a 95% usando uma máscara com bolsa reservatório. Podem-se gerar fluxos mais altos de 10 a 20 L/min conectando dois concentradores de oxigénio de 10 L em Y. O tubo da máscara com o reservatório pode ser conectado a uma peça em Y. Os concentradores são conectados ao tubo de silicone de 5 mm (SCTDTUBE 052) ou ao tubo padrão fornecido com cada máscara facial (o tubo deve ser segurado à peça em Y).

Figura 26. Concentradores conectados em Y Concentrador 10L/min O2 Concentrador 10L/min O2

Conector em Y

Márcara do paciente

2 Concentradores de oxigénio de 10 L

10 L

10 L

Disposi vo de Administração de Oxigénio

Humidificadores

Y

Peça em Y

Saída de 20 L/minuto para o paciente

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Como alternativa, se o conector Y não estiver disponível, dois concentradores de oxigénio poderão ser usados para um único paciente hipóxico ou em caso de o reservatório da máscara estar em colapso: 5 ou até 10 L/min são administrados por cânula nasal (humedecida) e, simultaneamente, l 10L/min são administrados por máscara com reservatório l

O fluxo administrado por cânula nasal é até 5 L/min. O fluxo de 10 L/min geralmente não é um fluxo adequado através da cânula nasal devido ao "refluxo" do gargalo das narinas / cânulas (acima de 4 L/min, o oxigénio não penetra no nariz). Porém, neste cenário, o oxigénio rejeitado da cânula nasal ficará preso na máscara com reservatório e impedirá o colapso do reservatório durante a inspiração (e aumentará a FiO2). Verifique que a máscara esteja bem ajustada para reduzir o risco de propagação do aerossol. Adultos e crianças com sinais de emergência (respiração obstruída ou ausente, dificuldade respiratória grave, cianose central, choque, coma e/ou convulsões) devem receber manejo das vias aéreas e oxigenoterapia durante a abordagem para atingir SpO2≥ 94% . Uma vez o paciente esteja estável, o alvo é de > 92% de SpO2 em adultos e ≥ 95% em mulheres grávidas. Inicie a oxigenoterapia a 5L/min e avalie as taxas de fluxo para atingir a meta SpO2 ≥ 92%; ou use máscara com bolsa reservatório (de 10-15 L/min) se o paciente estiver em estado grave. Quando um paciente com dificuldade respiratória estiver com SPO2 < 90% com a oxigenoterapia padrão (insuficiência respiratória hipoxémica grave), administrar suporte avançado de oxigénio/ventilação.

Quais são os suportes respiratórios avançados? Ventilação não invasiva (VNI) As seguintes opções avançadas de suporte respiratório dependem do contexto e podem não estar disponíveis em todos os CICOV. Pacientes com SDRA leve a moderado (PaO2 / FiO2 100 mm Hg) podem beneficiar do catéter nasal de alto fluxo (CNAF) ou ventilação não invasiva (VNI). Os pacientes com SDR grave (PaO2 / FiO2 < 100) ou com deterioração aguda durante o uso de CNAF ou VNI, precisam de ventilação mecânica invasiva. A intubação não deve ser adiada se o estado do paciente se deteriorar rapidamente ou não melhorar após o teste curto de VNI de 30 minutos.

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Importante: Pacientes com insuficiência respiratória hipoxémica grave, instabilidade hemodinâmica, insuficiência de vários órgãos ou estado mental anormal, não devem receber CNFA ou VNI em vez de ventilação invasiva. A ventilação não invasiva (VNI) inclui o CPAP (ventilação não invasiva com pressão positiva contínua nas vias aéreas) e o BiPAP (ventilação não invasiva com pressão positiva dos níveis nas vias aéreas). A VNI é fornecida por uma máquina de ventilação, que geralmente requer uma fonte de oxigénio maior do que aquilo que um concentrador de oxigénio de 10 L pode gerar. O catéter nasal de alto fluxo (CNAF) ou cânula nasal humidificada (HFNO) usa taxas de fluxo > 20L/min (normalmente 30 a 70 L/min). Os sistemas adultos de CNFA podem fornecer 70 L/min de fluxo de gás e FiO2 até 1,0. Os circuitos pediátricos geralmente lidam apenas com até 25 L/min e muitas crianças precisam de um circuito adulto para fornecer fluxo adequado. Os benefícios da CNAF incluem lavagem do espaço morto respiratório, PEEP, diminuição do trabalho respiratório, humidificação e aquecimento do oxigénio (melhora a libertação de secreções).

Como utilizar o catéter nasal de alto fluxo: Colocar a cânula nasal e prender com alça de cabeça; Definir a FiO2; l Definir a taxa de fluxo; l Definir a temperatura para 37°; l Comece entre 20 e 30 L/min para atingir a saturação > 90%; l Optimizar a taxa de fluxo aumentando 5-10 L/min para manter FiO < 60%. 2 l

l

Os dispositivos CNAF e VNI correm o risco de geração de aerossóis e, portanto, requerem precauções de isolamento dos pacientes em enfermarias com ventilação ambiental adequada e uso de EPI adequado.

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Contraindicações à cânula nasal de alto fluxo CNFA e ventilação não invasiva (VNI): Declínio do nível de consciência; Aumento da secreção pulmonar com necessidade de aspiração frequente; l Risco de vómitos e aspiração; l Hemorragia digestiva alta (HDA); l Mau acoplamento da máscara (p. ex., em caso de deformidades, cirurgia ou trauma de face); l Falta de colaboração do paciente; l Instabilidade hemodinâmica; l Obstrução das vias aéreas; l Paragem cardiorrespiratória; l Falência múltipla dos órgãos; l Taquipneia progressiva intensa > 35-40 irpm; l Hipoxemia grave (razão PaO2/FiO2 < 150-200); l Hipercapnia PaCO2 > 60 mmHg; l Queda pH progressiva (pH < 7.20-7.25). l

l

Figura 27: Interface típica CNAF-Paciente

A Controlador de fluído e FiO2

D Cánulas nasais

B Humidificadorcalefactor

C Tubuladoras não condensantes

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Ventilação Invasiva e Intubação orotraqueal (IOT) em pacientes COVID-19 O esforço respiratório de pacientes com COVID-19 em suporte respiratório e ventilação espontânea deve ser acompanhado de perto. Se nenhuma resposta positiva for obtida dentro das primeiras horas (persistência de hipoxemia, taquipneia, baixo volume corrente e aumento do trabalho respiratório), o paciente deve ser intubado o mais rápido possível. A intubação precoce/ventilação mecânica pode ser prudente para pacientes considerados com probabilidade de progredir para doença crítica, falência de múltiplos órgãos ou Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA). Não há diretrizes explícitas baseadas em evidências para o momento ideal de prosseguir com a ventilação mecânica em pacientes com COVID-19. Disponibilidade de ventiladores, capacidade de terapia intensiva, considerações de cuidados paliativos, bem como características individuais dos pacientes, devem ser considerados no momento de instituir a ventilação mecânica. Em pacientes que desenvolvem SDRA, sugere-se aplicar baixos volumes correntes (4-6 mL/kg) e baixas pressões inspiratórias. Pode ser necessária sedação profunda para atingir esses objetivos. Em caso de o paciente apresentar pH baixo, deve ser avaliado o aumento do volume corrente em até 8 ml/kg. Caso contrário, a hipercapnia permissiva também deve ser considerada. A titulação da PEEP deve ser aplicada a fim de impedir atelectotraumas, observando sempre a relação PaO2/FiO2 na gasometria. Não há evidências suficientes sobre manobras de recrutamento alveolar. Em casos de pacientes em dissincronia do ventilador mecânico, principalmente nas primeiras 24-48h e na presença de hipoxemia resistente ou hipercapnia, o uso de agentes de bloqueio neuromusculares pode ser necessário, mesmo não sendo recomendado rotineiramente.

Critérios de intubação O lugar de intubação dentro do hospital será variável. No entanto, os pacientes com critérios devem ser intubados em local com condições de segurança criadas e com condições de ressuscitação cardiovascular. Geralmente no serviço de urgência (se condições criadas) e na unidade de cuidados intensivos.

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Considerar intubação oro traqueal se o paciente apresentar: Aumento do trabalho respiratório Taquipnea >30 rpm persistente l Hipoxemia refractaria: Saturação de O2 < 90% pese a oxigénio suplementar (FiO2 ≥50%) l l

l l

Insuficiência respiratória aguda e critérios de choque Se considerada, a opção de intubação deve realizar-se o quanto antes possível antes do risco de deterioração rápida do estado do paciente.

Condições gerais 1. O local deve ter ventilação adequada. Idealmente com pressão negativa, com mudanças de ar pelo menos 12/12 horas. 2. Verificar se o local está preparado com conexões de oxigénio, aspiração funcionando e monitor ligado. 3. O número de pessoas a participar no procedimento deve ser o menor possível. Deve-se também evitar a troca delas. Sugere-se 1 ou 2 médicos e 1 enfermeiro. 4. Contar com caixas ou kits preparados que contenham insumos necessários para realizar a intubação e cateterização venosa no local. 5. Contar com dispositivos para despejo de insumos e material reutilizável bem identificados. 6. Assegurar comunicação efectiva do local ao exterior. O uso de EPI adequado é necessário (ver Capítulo 2).

Equipamento para intubação Considerando a recomendação de baixa circulação entre o local de intubação e o exterior, considerar ter em mão os seguintes equipamentos: Carrinha de intubação que contenha laringoscópio, tubos endotraqueais (TET) de três tamanhos, seringa para insuflar cuff, cânula de aspiração flexível e rígida, conductor de TET, introdutor de TET (Bougie), cânula nasofaríngea (Mayo) e dispositivo supraglótico como máscara laríngea. l Equipamento de ventilação manual (Ambú). Apesar de ser recomendado não ventilar manualmente durante a intubação, deve ter em mão um dispositivo de ventilação manual. A diferença é que deve ter filtro anti-bacteriano entre a conexão da máscara e a bolsa de ventilação. l

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117

l

Videolaringoscopio. Quando disponível é um elemento de grande ajuda. Facilita a manobra de intubação e evita o contacto cara a cara.

Intubação 1. Pessoal É necessário a equipa e se necessário distribuir atempadamente os papéis; requer-se uma equipa que integre um médico operador e outro de apoio em backup em caso de falhar a primeira tentativa, e ainda um enfermeiro, de preferência o mais experiente da unidade. l Requer-se uma segunda equipa no exterior do Box e preparada para entrar se necessário. l Verificar que os EPI para procedimento de alto risco estão disponíveis e o pessoal equipado. l

2. Paciente Deve-se verificar o estado de monitorização standard. Na preparação do paciente, é importante considerar evitar realizar procedimentos invasivos antes da intubação, portanto, é necessário considerar acessos venosos confiáveis que permitam uma reanimação adequada. l Avaliar indicadores de via aérea difícil, DTM < 6cm, abertura da boca < 4cm, mallampati III ou IV, mobilidade cervical diminuída e antecedentes de IOT difícil. Se presentes chamar equipa de anestesia. l Posição óptima do paciente, elevar cabeça 10 cm. l Recomenda-se realizar pre-oxigenação por 5 minutos com O2 a 100% com máscara com reservatório de oxigénio. l

l

3. Drogas Recomenda-se admitir no Box com drogas preparadas: Fentanil (0.5 - 2 ug/kg) l Indutor (propofol, etomidato, ketamina segundo hemodinâmica do paciente) l Succinilcolina (1 mg/kg) l Fluidos /vasopressores /inotrópicos l Efedrina/Atropina/Adrenalina aspirados na seringa l Sedação de manutenção l

l

118

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4. Procedimento Logo após a pré-oxigenação, indução endovenosa com as drogas definidas. Manter o paciente semi-sentado até à infusão das drogas. l Manobra de laringoscopia com duração de 60 segundos em condições óptimas. l Considerar uso de introdutor de TET (bougie) na primeira tentativa. l Logo após a intubação, insuflar o coffre, conectar ao ventilador mecânico. l Se primeira tentativa frustrada, mudar de operador e usar videolaringoscopio se presente e se não foi usado na primeira tentativa. l Se apesar da mudança não houver êxito, ventilar somente diante de uma dessaturação eminente. Privilegiar ventilação com uso de dispositivo supraglótico antes de usar Ambú. Se usar este último, realizar manobra a quatro mãos para assegurar que não haja fuga. l Se persiste a impossibilidade de intubação, assegurar ventilação e considerar via aérea cirúrgica. l

l

5. Ventilador Mecânico Ventilador conectado a O2, programado e em modo Pausa. Filtro bacteriano + humidificador em conexão com o circuito. l Sonda aspiração conectada ao aspirador. l

l

6. Checklist l

O uso de checklist ou lista de verificação é uma prática cada vez mais frequente e recomendada por distintos protocolos internacionais. A sua implementação melhora o trabalho de equipa e a comunicação, e ainda mais poderá ter um papel na detenção precoce de alguma complicação.

7. Pós-intubação Após a intubação recomenda-se: l Depositar imediatamente o laringoscópio numa bandeja especial para higienização segundo o protocolo. Assegurar que o cuff está insuflado e posteriormente conectar diretamente ao ventilador. l Deve-se acautelar que o ventilador esteja em modo espera, programado de acordo com o protocolo COVID-19, com aspiração fechada e com filtro antibacteriano e humidificador conectado.

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Ajustes iniciais do ventilador mecânico Recomendamos os seguintes parâmetros iniciais de VM imediatamente após a IOT: Modo pressão controlada (PCV). Volume corrente (VC) de 6mL/kg de peso predito. l Pressão positiva expiratória final (PEEP) inicial de 15cmH2O. l Frequência respiratória de 20 a 24 rpm, para manter volume-minuto (VM) entre 7 e 10 L/min. l Pressão de distensão (driving pressure; pressão de platô menos PEEP) 15cmH2O. l Alvo inicial de SpO2 entre 92 e 96%. l Alvo inicial de dióxido de carbono de final de expiração (EtCO2) entre 30 e 45. l Sugerimos realização de gasometria arterial 1 hora após IOT, para eventuais ajustes nos parâmetros iniciais de VM. l

l

Estratégia protectora de ventilação mecânica A estratégia de VM empregada em pacientes com diagnóstico suspeito ou confirmado de COVID-19 encontra-se detalhada na figura abaixo. Após 24 horas estável com PEEP incialmente ajustada conforme figura acima, tentar reduzir PEEP de 1 em 1 cmH2O, a cada 8 horas, para relação entre pressão arterial parcial de oxigénio e fracção inspirada de oxigénio (PaO2/FiO2) >300. l Se paciente for hipoxémico crónico, utilizar PaO2/FiO2 >250 para reduzir PEEP. l Modificar o modo ventilatório controlado para espontâneo apenas quando PEEP ≤15cmH2O, FiO2-5. l

120

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Figura 28: Estratégia protectora de ventilação mecânica

Suspeita ou confirmação de COVID-19 IOT Estratégia protectora VM 2 horas

Gasometria arterial

PaO2/FiO2 o = 2: moderado Q-SOFA > 3 puntos: grave

Tabela 31: SOFAq ou SOFA Rápido (Avaliação Sequencial de Falência Orgânica rápido)

PARÂMETRO

CRITÉRIO CLÍNICO Frequência respiratória

≥22/min

Pressão arterial sistólica

≤100 mmHg.

Estado de consciência

Escala de Coma de Glasgow ≤13 pontos

A pontuação SOFA usa seis variáveis, cada uma representando um sistema do órgão. A cada sistema do órgão é atribuído um valor de pontos de 0 (normal) a 4 (alto grau de disfunção/falência). A pontuação SOFA varia de 0 a 24. Sépsis: alteração aguda de > 2 da linha de base do SOFA. Tabela 32: Avaliação Sequencial de Falência Orgânica (SOFA)

PONTUAÇÃO SOFA Variáveis

0

2

3

4

Respiração PaO2/FIO2

> 400

≤ 400

≤ 300

≤ 200

≤ 100

Coagulação Plaquetas x 103 /µl FígadoBilirrubina mg/dl (µmol/l)

≥ 150

≤150

≤100

≤50

≤20

2,0-5,9 (33-101)

6,0-11,9 (102-204)

> 12,0 (> 204)

Dopamina 5,115 Epinefrina ≤0,1 Norepinefrina ≤0,1

Dopamina > 15 Epinefrina > 0,1 Norepinefrina

Cardiovascular Hipotensão

192

1

< 1,2 (20)

1,2-1,9 (20-32)

PAM≥ 70 mm Hg

PAM< 70 mm Hg

Dopamina < 5 ou Dobutamina (qualquer dose)

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PONTUAÇÃO SOFA Sistema nervoso central (escala de coma de glasgow) Renal Crea nina mg/dl (µmol/l) ou saída de urina ml/dia

15

13-14

10-12

< 1,2 (< 110)

1,2 – 1,9 (110-170)

6-9

2,0 – 3,4 (171-299)

5,0 (> 440) ou < 200

Escala de Coma Glasgow A escala é composta por três testes: respostas oculares, verbais e motoras. O menor GCS (Glasgow Coma Scale) possível (com nota 1 em cada elemento) é 3 (coma profundo ou morte), enquanto o mais alto é 15 (pessoa totalmente acordada). Tabela 33: Escala de Coma Glasgow

RESPOSTA

1

2

3

4

5

6

Abertura ocular Não abre os olhos

Abre os olhos Abre os olhos Abre os olhos Não aplicável Não em resposta em resposta espontaneaaplicável mente à dor à voz

Verbal

Não produz sons

Emite sons

Motora

Extensão a Não faz movimentos es mulos dolorosos (resposta descerebrada)

Palavras inapropriadas

Orientado, Confuso, Não desorientado conversa aplicável normalmente

Flexão anormal a es mulos dolorosos (resposta decor cada)

Localiza Flexão / es mulos Re rada de es mulos dolorosos dolorosos

Obedece aos comandos

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193

ANEXO 02: Doses de medicamentos utilizados no manejo de pacientes COVID-19

Tabela 34: Doses dos medicamentos u lizados no manejo de pacientes com COVID-19

MEDICAMENTO

POSOLOGIA ADULTO

POSOLOGIA CRIANÇA

ANALGÉSICOS - MANEJO DA DOR Paracetamol

500-1 gr 6/6h VO/EV

Ibuprofeno

400-600 mg 8/8h VO

Tramadol

50-100 mg cada 4-6 horas; máximo 400 mg/dia VO/IM/EV

Morfina

Oral: 5-10 mg cada 4 horas EV: Dose de ataque 5 mg DU Depois 2 mg 4/4 hs intermitente ou 0,5 mg por hora em bomba de infusão.

10-15 mg/kg EV/VO de 6/6h

ANTIBIÓTICOS Azitromicina

500 mg/dia VO/EV

10 mg/kg/dose 1 x dia VO

Ce riaxona

Ce riaxona 2 gr/dia dose única EV

50 mg/kg/dia Choque sép co: 100mg/kg/dia (divididos de 12/12h)

Amoxicilina + ac. clavulánico

625m de 8/8h ou 825 mg 12/12h (ou Amoxicilina 1 gr 8/8h)

50 mg/kg/dose 2x dia (do componente amoxicilina)

Amoxicilina

500 mg – 1 gr 8/8h VO

50 mg/kg/dose 2x dia

Levofloxacina

500 mg/dia (VO/EV)

Imipenem ou meropenem

1 gr 8/8h EV TROMBOPROFILAXIA

Enoxaparina

40 mg subcutânea dose única

Heparina sódica

5000 UI 12/12h subcutânea

CORTICOIDES Dexametasona

6 mg/dia oral ou EV 7 a 10 dias

Hidocor sona

100 mg EV 12/12h 7 a 10 dias

Prednisolona

Comp: 40 mg/dia VO Ampolas: 50 mg /dia EV

0.15 mg /kg/dia, dose máxima 6 mg/dia EV

OUTROS Omeprazol

20-40 mg/dia VO

Metoclopramida

10 mg 8/8h VO/ sublingual/EV

194

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MEDICAMENTO

POSOLOGIA ADULTO

POSOLOGIA CRIANÇA

OUTROS Bu lbrometo de 10-20 mg 6/6h VO/IM/EV escopolamina (Buscopam),

Doses e Formas de Administração de Soluções Concentradas Diazepam 1-5Preparação mg 4/4 ou 6/6heOral/EV/rectal e Diluídas de Vasopressores Haloperidol

Solução oral 2 mg/mL: 0,5-1 mg cada 1 hora até acalmar os sintomas (máximo 10 mg/dia em adultos e 5 mg/dia em > 60 anos); Intravenoso (5 mg/mL): diluir em 4 mL 0,9% de solução salina - dar 0,5 mg (0,5 mL) por hora até acalmar o sintoma; aumentar para 1 mg (1 mL) por hora se a dose inicial não foi suficiente (máximo 10 mg/dia em adultos e 5 mg/dia em > 60 anos).

Doses e formas de preparação e administração de soluções concentradas e diluídas de vasopressores Tabela 35: Administração de vasopressores em pacientes com choque sép co

NOME Noradrenalina

APRESENTAÇÃO

DOSIS

Ver concentração 4 mg/1 ml 1 mg/1ml 10 mg/1 ml 10 mg/10 ml Carregar a infusão: Solução concentrada ou diluída

Adrenalina (epinefrina)

1mg/1ml amp. (=01:1000)

COMENTÁRIOS

0,05 µg/kg/min, ajustando de acordo com a resposta (habitualmente 0,1-0,3 µg/kg/min). Se> 2 µg / kg / min, man do é mau prognós co.

Pode produzir HTA, arritmias e isquemia miocárdica, estomulação do sistema nervoso, em gestantes aumento da contrac lidade uterina. Contraindicada em trombose vascular periférica.

Dose de ataque: 2 -10 µg EV (0,1-0,5 ml de solução concentrada ou 0,5-2 ml de solução diluída) Dose de manuntenção: 1-20 µg/min EV (0,1-1 µg/Kg/min)

Pode produzir HTA, arritmias e isquemia miocárdica. Interacções mais importantes: Ace lcolina, insulina e ? bloqueantes antagonizam sua acção. Contraindicada em HTA, diabetes mellitus e hiper roidismo. É fotosenvível (usar sistema opaco).

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195

NOME

APRESENTAÇÃO

Dopamina

50 mg/1,25 ml amp. (amp de 200 mg)

Dobutamina

20 ml/250 mg amp. (=12,5 mg/ml)

DOSIS

COMENTÁRIOS

1,3 µg/kg/min: efeito principalmente dopaminérgico 3-10 µg/kg/min: efeito β predominante 10 µg/kg/min: efeito α e β.

Pode produzir HTA, arritmias e isquemia miocárdica. Inac va-se com soluções alcalinas. Reduzir a dose a 1/10 em pacientes em tratamento com IMAOs.

1-5 µg/kg/min: efeito exclusivo β1 5-15 µg/kg/min: Efeito β1 predominante e discreto β2 >15 µg/kg/min Efeito β1 predominante e discreto β2 e α1

Pode produzir HTA, arritmias e isquemia miocárdica. Contraindicada em gravidez e lactância. Não misturar com bicarbonato de sódio, furosemida e outras soluções alcalinas.

Como preparar solução concentrada e diluída de noradrenalina O soro glucosado 5% é preferível devido à estabilidade da molécula e para evitar sua oxidação (também pode ser usado soro fisiológico). Lembrar não manter a perfusão por mais de 24 horas. Existem duas possibilidades, dependendo se queremos administrar menos volume ao paciente (solução concentrada) ou queremos expandir o paciente (solução diluída). Do soro de glicose, extraem-se os mililitros que vamos injetar no soro. Ou seja, se for uma ampola noradrenalina de 10mg / 10ml, ramos 10ml do soro de glicose e jogamos fora. Solução concentrada (160 µg / ml) 1) Se as ampolas são de 4 mg/ml: colocar 10 ampolas de 4mg em 250 ml de soro glucosado : 40mg / 250ml 2) Se as ampolas são de 10 mg/10 ml: 4 ampolas de 10 mg em 250 ml de soro glucosado: 40 mg / 250 ml = 0,16 mg / ml que é 160 µg / ml.

196

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Tabela 36: Solução concentrada de Noradrenalina

Peso (Kg) Noradrenalina

µg/Kg/min 10

20

30

40

50

60

70

80

90

1,4

1.6

1,8

0,05

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

0,1

0,4

0,8

1,2

1,6

1,9

2,2

2,6

3

3,4

0,2

0,7

1.4

2.1

2,8

3.7

4,5

5,2

6

6,7

0,3

1

2.2

3.3

4.4

5,6

6,7

7,8

9

10,1

0,4

1,5

3

4,5

6

7,5

9

10,5

12

13,5

0,5

1,8

3,6

5,4

7,2

9,3

11,2

13,1

15

16,8

0,6

2,2

4.4

6,6

8,8

11,2

13,5

15,75

18

20,2

0,7

2,6

5,2

7,8

10,4

13

15,7

18,3

21

23,6

0,8

3

6

9

12

15

18

21

24

27 30,3

0,9

3,4

6,8

10,2

13,6

16,8

20,2

23,6

27

1

3,7

7,4

11,1

14,8

18,7

22,5

26,2

30

33,7

2

7,5

15

22,5

30

37,4

45

52,4

60

67,4

A perfusão seria iniciada em 5 ml/h, aumentando de mililitro a mililitro até a ngir a pressão arterial média desejada (aproximadamente 80-85 mmHg) e, uma vez alcançada a estabilidade, diminuir grada vamente até a re rada. Solução diluída(80 µg/ml) 1) Se as ampulas são de 4 mg/ml: 1 ampula de 4 mg de noradrenalina + 50 ml de soro glucosado (ou fisiológico) 2) Se as ampolas são de 10 mg/10 ml: 2 ampolas (20 mg) de noradrenalina em 250 ml de soro glucosado (ou fisiológico) Assim, teríamos a concentração de 0,08 mg / ml que corresponde a 80 µg / ml.

AVALIAÇÃO E MANEJO DE PACIENTES COM COVID-19 |

197

Para calcular os microgramas / kg / minuto que estamos passando, usamos a seguinte fórmula: Dose (microgramas/kg/minuto) = Infusão (ml/hora)xconcentração de diluição (mcg /ml)

peso (Kg) x 60 minutos Se um ml tem 80 µg e se eu estou passando 5ml por hora vai ser (5 ml x 80 µg / ml = 400 µg / hora). Há que colocar em relação ao peso do paciente: se pesa por essemplo 60 kg será 400 µg / 60 kg = 6,66 µg / kg / hora. Para expressar em minutos: a velocidade da bomba é ml / h; então dividimos por 60 (1 hora tem 60 minutos): 6,66 / 60 é 0,11 µg / kg / minuto . Tabela 37: Solução diluída de Noradrenalina

Peso (Kg) Noradrenalina µg/Kg/min 10

20

30

40

50

60

70

80

90

0,05

0,375

0,75

1,125

1,5

1,875

2,25

2,625

3

3,375

0,1

0,75

1,5

2,25

3

3,75

4,5

5,25

6

6,75

0,2

1,5

3

4,5

6

7,5

9

10,5

12

13,5

0,3

2,25

4,5

6,75

9

11,25

13,5

15,75

18

20,25

0,4

3

6

9

12

15

18

21

24

27

0,5

3,75

7,5

11,25

15

18,75

22,5

26,25

30

33,75

0,6

4,5

9

13,5

18

22,5

27

31,5

36

40,5

NOTA: devido às diferentes apresentações e concentrações, verifique cuidadosamente as quan dades preparadas.

198

| AVALIAÇÃO E MANEJO DE PACIENTES COM COVID-19

Como preparar solução concentrada e diluída de adrenalina (epinefrina) Solução concentrada (20 µg/ml): l

50 ml: 1 amp 1:1000 ( 1 ml, 1 mg) + 49 ml de soro fisiológico: 0,02 mg/ml o 20 µg/ml

l

250 ml: 5 amp 1:1000 (5 ml, 5 mg) + 245 ml de soro fisiológico: 0,02 mg/ml o 20 µg/ml

l

Solução diluída (4 µg/ml):

l

250 ml: 1 amp. 1:1000 (1 ml, 1 mg) + 249 ml de soro fisiológico : 0,004 mg/ml o 4 µg/ml

A dose de administração é de 1 a 1,4 µg / minuto. Tabela 38: Soluções concentradas e diluídas de Adrenalina (epinefrina)

µg/ml

1

3

6

9

10

12

14

16

Sol. Concentrada (ml/h)

3

9

18

27

30

36

42

48

Sol. Diluída (ml/h)

15

45

90

135

150

180

210

240

Como preparar solução concentrada e diluída de dopamina As ampolas são de 200 mg / 5 ml ( 40 mg / ml). A dopamina, dependendo da dose, tem diferentes ações: dopaminérgico: 0,5 a 3 µg / Kg / min. Aumento do fluxo renal: tratamento da oligúria. l dose beta: 3 a 8 µg / Kg / min. Aumento do gasto cardíaco: insuficiência cardíaca. l dose alfa:> 8 µg / Kg / min. 95% em repouso ou após 15 segundos de esforço.

SPO2 90-94% em repouso ou apos 15 segundos de esforço.

• Oxigenar 5L/min.

• Se tiver febre, fazer o teste de malária.

• Posição prona de hora em hora.

• Paciente estável, dar alta com recomendações para cuidados domiciliários.

• Seguir o fluxograma de abordagem de COVID-19.

• Recomendar ao paciente sobre precaução de retorno.

HIPOXIA SEVERA: SPO2 95% após esforço.

• Colocar oxigênio por canula nasal simples as 5 L/min; aumentar seguindo o fluxograma se for necessário.

SPO2 >90-94% após esforço.

SPO2 95%: • Repetir sinais vitais em cada 30/30 min. • Manter no ultimo nivel de oxigenoterapia pelo menos 4 horas. • Apos 4 horas de estabilidade, considerar redução.

REPÚBLICA DE MOÇAMBIQUE MINISTÉRIO DA SAÚDE

melhorou

piorou

Tabela 44: Fontes e armazenamento de oxigénio

Nome

Cilindros

Concentrado de O2

Planta de O2

O2 Liquido a granel

Imagem

Descrição

Aplicação clínica

Cilindro recarregável com O₂ na forma de gás comprimido. São recarregados na planta geradora de gás (precisa de transporte).

Disposi vo médico alimentado electricamente desenhado para concentrar o oxigénio do ar ambiente (usando tecnologia PSA (adsorção por oscilação de pressão).

- Para todas as necessidades de oxigénio (incluindo alta pressão) e em instalações onde a fonte de alimentação é intermitente ou não confiável. - Serviço ambulatório ou transporte de pacientes. - Backup para outros sistemas.

Para fornecer oxigénio na cabeceira ou nas proximidades de áreas do paciente. - Um único concentrador pode atender várias camas (com um medidor de fluxo para dividir o fluxo de saída). - Fluxos máximos entre 5 e 10 L/min.

Mecanismo Conectado ao de distribui- sistema de ção distribuição gasoduto central/subcentral ou directamente conectado ao paciente com medidor de fluxo e tubulação.

Directamente ao paciente com tubo ou através de um suporte de medidor de fluxo.

Gerador de oxigénio usando a tecnologia PSA (adsorção por oscilação de pressão). Fornece oxigénio a alta pressão em toda a instalação através de um sistema de tubulação central ou via cilindros recarregados pela planta.

Oxigénio líquido a granel gerado externamente e armazenado num grande tanque com sistema de tubulação para distribuição. Requer reabastecimento com oxigénio líquido do fornecedor.

Para todas as necessidades de oxigénio, incluindo suprimento de alta pressão

- Para todas as necessidades de oxigénio, incluindo suprimento de alta pressão e em instalações onde a energia ou fornecimento é intermitente ou não confiável.

Sistema de distribuição gasoduto central/subcentral ou usado para reabastecer cilindros conectados a sistemas colectores.

Sistema de distribuição central de gasodutos.

Nome

Cilindros

Electricidade

Não

Concentrado de O2

Planta de O2

Sim

Sim

O2 Liquido a granel Não

Manutenção

Manutenção mínima por técnicos treinados

Manutenção moderada por técnicos treinados.

Manutenção significa va do sistema e tubulação por técnicos e engenheiros altamente treinados.

Cuidados do usuário

Moderado; verificações regulares de acessórios, conexões, níveis de oxigénio, limpeza externa.

Moderado; limpeza de filtros e do exterior do disposi vo.

Mínimo; apenas na unidade terminal.

Vantagens

Não precisa de fonte de energia

l

Fornecimento con nuo de oxigénio (se houver energia). l Baixo custo. l O fluxo de saída pode ser dividido entre vários pacientes.

l

Fornecimento con nuo de oxigénio l Rentável para grandes instalações.

99% de oxigénio ob do. l Alta produção de O2 em pouco espaço.

Desvantagens

Requer transporte/suprimento l Fornecimento esgotável l Altamente dependente do fornecedor. l Risco de vazamento de gás.

Saída de baixa pressão, geralmente não é adequado para CPAP ou ven ladores. l Requer electricidade sem interrupção l Requer cilindro de reserva l Requer manutenção.

Altos inves mentos de capital. l Requer electricidade sem interrupção. l Necessita de infraestrutura adequada. l Alta manutenção para a tubulação. l Requer cilindro de reserva. l Risco de vazamento de gás por sistema de canalização.

Requer transporte / suprimento. l Fornecimento esgotável. l Alta manutenção para tubulação. l Necessita infraestrutura adequada l Requer cilindro de reserva l Risco de vazamento de gás por sistema de canalização.

l

l

l

l

l

CUIDADOS DE ENFERMAGEM EM PACIENTES SOB VENTILAÇÃO EXPONTÊNEA

1. Monitorar sinais e sintomas de hipóxia: {alterações de comportamento, letargia, cefaleia, agitação, perda de consciência, taquicárdia (FC>100bpm), taquipneia (FR>20cr), aumento súbito da tensão arterial, arritmias, cianose e sinais de alteração do padrão respiratório };

2. registar os sinais vitais: (TA, FC, FR e T), saturação de oxigénio, glicémia capilar e balanço hidrico de duas em duas horas;

3. manter a cabeceira entre 30º e 45º

4. Realizar a mudança de decúbito a cada 2 horas

5. Monitorar o suporte nutricional;conforme o relógio de decúbitos;

6. realizar a manutenção dos Avessos venosos (irritação com soro fisiológico de 12/12h)

7. Realizar a troca de água nos umidificadores diariamente;

8. Monitorar os alarmes do monitor cardiaco;

9. Realizar aspiração de secreções oronasofaríngea SOS;

10. realizar a educação continuada dos provedores;

11. Diário de Enfermagem progressivo.

ASPIRAÇÃO DE SECREÇÕES ORONASOFARÍNGEAS

Conceito: É um procedimento de Enfermagem que visa remover as secreções.

Objectivo: Manter as vias aéreas permeáveis, prevenir infecções, promover trocas gasosas, incrementar a oxigenação arterial melhorando assim a função pulmunar.

Indicação: Presença de secreção visível na VA; Presença de roncos e/ ou crepitações e redução dos sons pulmonares na ausculta pulmonar; desconforto respiratório; Queda da Spo2.

Material: EPIs (máscara, óculos de protecção, avental, barrete); lulas de procedimento, sondas de aspiração de calibre adequado (conforme avaliação); solução fisiológica 0,9%; compressas estéreis, gases, seringas estéreis, ambú, estetoscópio, fonte de oxigênio, sistema de vácuo e ou aspirador de secreções eléctrico.

Procedimentos: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19.

Realizar a higiene das mãos Usar EPIs completo; Explicar o procedimento ao paciente; Colocar o paciente em posição fowler ou semi fowler; Escolher a sonda de calibre adequado; Abrir o pacote da sonda na porção distal e adaptá-la ao intermediário,mantendoo protegida dentro do invólucro; Calçar luvas de exame; Com a mão não dominante, colocar lubrificante na área esterilizada da sonda (em caso de aspiração nasal), abrir e controlar a válvula de aspiração; Pegar e manipular a sonda com a mão dominante; Estimular o paciente a tossir para ajudar a soltar as secreções; Retirar a sonda com movimentos firmes e rotatórios; Após completar as aspirações, retirar a luva sobre a sonda enrolada, desprezando-a; Limpar o intermediário aspirando no mínimo 20ml de água destilada; Proteger a abertura do intermediário com uma gaze ou invólucro estéril; Fechar a válvula de aspiração; Deixar o paciente confortável; Lavar as mãos; Repor o material que foi utilizado; Realizar as anotações necessárias no diário de Enfermagem e assinar. Nota: Sucção no máximo por 15 segundos

ASPIRAÇÃO DO TUBO ENDOTRAQUEAL (TET)

R - VERMELHO L - AMARELO N - PRETO F - VERDE C - BRANCO

POSIÇÃO DOS ELECTRODOS

PARAMETROS DE SINAIS VITAIS

Temperatura

Pulso

Hipotermia: 140x90mmHg

Check List Aspiração Tubo Endotraqueal (TET) #

ITENS DE VERIFICAÇÃO

1

Higienizar as mãos;

2

Abrir o pacote da sonda em superfície plana;

3

Calçar as luvas estéreis;

4

Adaptar a sonda à extensão do aspirador;

5

Desconectar o ventilador mecãnico com a mão não dominante;

6

Com a mão não dominante segurar o látex;

7

Observar a saturação de oxigènio no monitor;

8

Com a mão dominante (estéril) introduzir a sonda no tubo, mantendo a extensão clampeada para não aplicar a sucção até encontrar resist~encia e retirar a sonda 1-2 cm e aplicar sucção;

9

A introdução da sonda em tubo orotraqueal é aproximadamente 2/3 do total da sonda e no traqueóstomo aproximadamente 1/3;

10

Descamplear a extensão e aspirar retirando a sonda com movimentos circularesEssa etapa não deve exceder a 10 segundos;

11

Se o paciente apresenta secreções espessas, instalar 3-5 ml de SF 0,9% no tubo ou traqueóstomia o antes de aspirar;

12

Reconectar o tubo do paciente ao ventilador, deixando-o descansar por 30 segundos;

13

Se necessário repetir o procedimento, mas não realizar mais do que 3 ou 4 aspirações por sessão;

14

Lavar a sonda e intermediário no frasco de solução salina sempre que necessário;

15

Realizar aspiração nasal em seguida oral;

16

Após a sessão, lavar a extensão do aspirador com solução estéril e desprezar a sonda enrolando-a na mão e puxando a luva sobre ela;

17

Fechar o vácuo e desprezar a sonda no saco de lixo;

18

Auscultar os pulmões do paciente e reavaliar a condição clínica;

19

Deixar o paciente confortável;

20

Recolher material utilizado, desprezando-o em local apropriado;

21

Higienizar as mãos;

22

realizar os registos de Enfermagem no processo, descrevendo os aspectos da secreção e possíveis intercorrências.

SIM

NÃO

ANEXO 07: Ficha de Avaliação Nutricional de pacientes com COVID-19

REPÚBLICA DE MOÇAMBIQUE _____________

MINISTÉRIO DA SAÚDE DIRECÇÃO NACIONAL DE ASSISTÊNCIA MÉDICA

FICHA DE AVALIAÇÃO NUTRICIONAL DE PACIENTES COM COVID-19

1. Dados pessoais Nome:

NID:

Sexo: ( ) Feminino ( ) Masculino Data da avaliação:

/

/

Idade:

Cama:

Data de admissão hospitalar:

/

/

2. Avaliação Antropometrica Sintomas apresentados no internamento: Diagnós co médico: Comorbidades: Medicação: 3. Avaliação Nutricional 3.1. Antropometria

AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA: Peso actual: Peso habitual: IMC:

Altura:

kg/m²

m

IMC es mado:

kg

Altura es mada kg/m²

3.2 Antropometria Materno-infan l

Perimetro braquial (gestante ou crianças