ÖNH NR 3 2018 Flipbook PDF

ÖNH NR 3 2018

---

142 Views
76 Downloads
FLIP PDF 1.56MB

DOWNLOAD FLIP

REPORT DMCA

ISSN 1400-0121

VOLYM 26 / NUMMER 3 /2018

svensk önh-tidskrift Svensk förening för otorhinolaryngologi huvud- och halskirurgi

Det svenska originalet! Skölj: rinosinuiter, förkylningar, näspolypos, luftvägsallergier, partikelrika miljöer, förskölj innan nässpray, post-op näsa/bihålor. Finns på alla apotek! www.nasaline.se

SVENSK ÖNH-TIDSKRIFT är officiell tidskrift för Svensk Förening för Otorhinolaryngologi, Huvud- och Halskirurgi. ISSN: 1400-0121 Volym 26, Nr 3/2018 REDAKTIONSKOMMITTÉ Marie Gisselsson-Solén Jens Andersson Kontaktinfo – redaktion Överläkare Marie Gisselsson-Solén [email protected] ÖNH-kliniken SUS 221 85 Lund 046-172815 Överläkare Jens A. Andersson Öron-, näs- och halskliniken Helsingborgs Lasarett, SUND 251 87 Helsingborg 0703-144437 [email protected] FÖRLAG Svensk ÖNH-tidskrift utges av Taylor & Francis AB Kontaktinfo – förlag Per Sonnerfeldt Drottensgatan 2 222 23 Lund Tel: 070-732 01 45 [email protected] INSTRUKTIONER TILL FÖRFATTARE Manuskript skickas i elektronisk form till: [email protected] [email protected] Författare till inskickat material får korrektur innan tryck. Ange namn, titel, arbetsplats och eventuellt fax-nummer och e-post, i alla manusfiler. Bifoga gärna även en porträttbild. BILDMATERIAL Allt bildmaterial måste bifogas som separata bildfiler. Inte enbart inklistrade i word-filen. Bilder skickas till: [email protected] eller [email protected] SÄRTRYCK Ange hur många särtryck du vill beställa. Beställningen bör omfatta minst 100 ex. Kostnad för 100 ex av 4-sidigt särtryck 1 100 Sek. Porto tillkommer. En omslagssida tillkommer till varje artikel. Beställning skickas till: [email protected]

INNEHÅLL REDAKTÖRSRUTAN Marie Gisselsson-Solén 4 ORDFÖRANDE HAR ORDET Per von Hofsten 5 SFOHH Per von Hofsten, Joakim Grendin 6 LIPUS Eva Ellegård

7

ORBITAFRAKTURER Preoperativ planering med hjälp av 3D modeller Fredrik Jönsson, Magnus Ahl 9 KVALITETSREGISTERRAPPORT Minskad postoperativ blödning efter tonsillektomi genom ett kvalitetsförbättringsprojekt med stöd av ett nationellt kvalitetsregister Erik Odhagen et al 13 FALLBESKRIVNING Extern kirurgi kan vara ett behandlingsalternativ vid avancerad larynxamyloidos Johan Nilsson, Roland Rydell 16 ESPO 2018 Marie Gisselsson-Solén

18

ÖNH-DAGARNA 2018 Marie Gisselsson-Solén 20 TEMA SENTINEL NODE Sentinel node biopsi vid tidig munhålecancer Olof Nilsson, Mathias von Beckerath 23 Maligna hudmelanom i huvud- och halsregionen - Diagnostik med CT och Sentinel Node Anna Hafström 26

MEDLEMSREGISTER­/NYANMÄLNINGAR Vill bli medlem! Gå till www.orlforum.se – föreningens hemsida och följ instruk­tionerna eller maila till: [email protected] Du som är medlem men som byter adress. Var vänlig att meddela adressändring till: [email protected] Kom ihåg att uppge er nya e-postadress.

DET VAR BÄTTRE FÖRR, ELLER? Kerstis berättelse - om att som barn vara "på örat" på 1940-talet Patient Kersti, förmedlat till Anna Granath 32

ANNONSER Taylor & Francis AB Per Sonnerfeldt Key Account Manager PO. Box 3255 SE-103 65 Stockholm, Sweden Tel: +46 (0) 8 440 80 40 Fax: +46 (0) 8 440 80 50 [email protected]

Jens Andersson

DAGENS TIPS 35

LÄNK TILL SVENSK ÖNH-TIDSKRIFT http://www.orlforum.se/aktuellt-meny/ elektronisk-svensk-oenh-tidskrift TRYCK: Åtta.45 Tryckeri AB

SVENSK ÖNH-TIDSKRIFT NR. 3/2018

3

Redaktören har ordet

Redaktörsrutan ”Give every man thine ears, but few thy voice.” Jag hade en varm julikväll i sommar nöjet att sitta på en av de smala träbalkongerna på Shakespeare´s Globe Theatre medan mörkret sänkte sig över London. Det är en underbar anakronism att arkitektoniskt och språkligt förflytta sig 400 år tillbaka i tiden samtidigt som flygplanen på väg mot Heathrow passerar över den öppna teatern. Pjäsen vi såg var Hamlet, där ovanstående ord yttras av Polonius i första akten. Eftersom otorhinolaryngologin ännu inte sett dagens ljus under den elisabetanska eran, torde vi kunna avskriva teorin om att den gode barden råder oss att välja foniater med större omsorg än vi väljer otolog. En omsorgsfullt utvald foniatrisk patient beskrivs i alla fall i en fallbeskrivning i detta nummer av svensk ÖNH-tidskrift. Här står att läsa om en patient med larynxamyloidos som underkastade sig öppen kirurgi. I detta höstnummer har vi också två artiklar på temat sentinel node. Den ena avhandlar en etablerad användning av sentinel node, nämligen vid maligna melanom, den andra en användning som är under utveckling, nämligen vid tidig munhålecancer.

Hofsten informerar om en del förändringar gällande medlemsregister och faktureringar, och vi får också ta del av de senaste SPUR-rapporterna inom specialiteten. Temat för ESPO-mötet i Stockholm i juni var ”Working together for the child”. Det framgår med all önskvärd tydlighet att detta knappast var led-

Här finns ytterligare en fallbeskrivning – av en patient med orbitabottenfraktur – där man använt 3D-printer för rekonstruktion. Science fiction? Nej. Ett utmärkt exempel på hur man på ett väldigt praktiskt sätt kan använda sig av ett kvalitetsregister kan vi läsa om i artikeln om tonsillregistrets förbättringsarbete. Vi bjuder också på lite referat och bilder från ÖNH-dagarna i Linköping och ESPO-mötet i Stockholm. Per von

4

SVENSK ÖNH-TIDSKRIFT NR. 3/2018

Marie Gisselsson-Solén

motivet i mötet med sjuka barn på 1940-talet då man läser detta nummers ”Det var bättre förr…”. Här bjuder generöst Kersti, ÖNH-patient sedan mer än 75 år, läsare av denna tidskrift att ta del av hennes erfarenheter Klimatförändringar, skogsbränder och missväxt till trots hoppas jag att ni alla har kunnat njuta av sol, värme och ledighet under den sommar som nu lider mot sitt slut. Åtminstone här i den södra delen av landet når temperaturen fortfarande 20 grader om dagarna, men kvällarna börjar bli mörka och svala, och den nya terminens rutiner börjar så smått att sätta sig. Med en bild från en av sommarens mest magiska kvällar ber jag att få önska alla läsare en fin höst, och glöm inte att skicka in era bidrag till tidningen till Jens eller mig – vi gör den tillsammans! 

Ordföranden har ordet

Ordförande har ordet Hoppas att ni alla haft en härlig sommar och en fin inledning av hösten! I juni var Sverige värd för två stora internationella möten inom ÖNH; ESPO-mötet i Stockholm samt Barany Society i Uppsala, och jag vill tacka alla er som bidrog till båda dessa mötens succé. Liksom ERS-mötet 2016 och Nordiska ÖNH-mötet 2017 slog båda rekord i deltagarantal vilket är ett bevis för en hög kvalitet men också att vi i Sverige har förmågan att arrangera framgångsrika kongresser. Vi skall vara stolta över att svensk ÖNH står sig starkt internationellt och det kanske nu är dags att ta nästa steg och överväga att arrangera det europeiska ÖNH-mötet. I april hölls ÖNH-dagarna i Linköping och jag vill tacka för ett utmärkt samarbete och gott värdskap! Nästa års möte hålls i Malmö och jag välkomna er till den nybyggda centrala kongresslokalen ”Malmö Live”, 9-12 april 2019. Vi släpper programmet och öppnar anmälan i slutet av oktober, gå in på www.onhdagar.se! Jag vill även understryka vikten av att skicka in abstrakt. Detta är vårt gemensamma möte och det är genom att vi alla bidrar till det vetenskapliga innehållet som en hög kvalitet skapas, något som i slutändan gynnar vår specialitet! Liksom föregående år kommer pris på 10.000 kronor att delas ut till både bästa poster och bästa fria föredrag. Som ST-läkare har man också en kraftigt reducerad anmälningsavgift om ett abstrakt skickas in. Vid föreningens årsmöte i Linköping valdes en ny styrelse och jag vill varmt välkomna Måns Eeg-Olofsson till posten som vice ordförande. Måns är överläkare och docent vid ÖNH-kliniken på Sahlgrenska och kommer att vara en stor tillgång i styrelsens arbete. Själv vill jag också tacka för förtroendet att bli omvald på ytterligare 2 år som ordförande och sitter således på mandat fram till våren 2020. Min vision är att fortsätta det arbete som styrelsen och föreningen bedriver, att värna och synliggöra ÖNH-specialiteten samt verka för goda möjligheter för ST-utbildning och fortbildning. På årsmötet fick vi också möjlighet att avtacka Martin Beran för ett fantastiskt jobb som avgående ordförande för tjänsteenkäten. Enkäten är unik i sitt slag och ger en viktig nulägesbild av antalet ÖNH-läkare i Sverige, men även en insikt kring prognostiserade utbildningsbehov framöver. Enkäten, som funnits i nästan 20 år, är också ett värdefullt verktyg för att se tillbaka på förändringar och trender inom specialiteten. En tydlig trend är att antalet ST-läkare ökat successivt under de senaste 10 åren, vilket leder till att många kliniker alltså har ett allt större utbildningsansvar. Ökningen innebär dock inget framtida överskott på specialister, utan ligger ganska väl i linje med prognostiserat behov. Enda undantaget härvidlag är Stockholm, där det nu-

Per von Hofsten, ordförande Svensk förening för Otorinolaryngologi, Huvud- och Halskirurgi [email protected]

mera utbildas betydligt färre ST-läkare än vad det torde finnas behov av framöver, något som tidigare uppmärksammats och som har sin grund i vårdvalets införande. Gå gärna in på ORLforum och ta del av årets och tidigare års tjänsteenkäter. Arbetet fortsätter och efterträdare till Martin blir Åsa Robinsson från Göteborg som jag varmt vill välkomna till detta viktiga uppdrag! Att utbilda fler ST-läkare men också på sikt säkra nästa steg mot subspecialisering och bakjourkompetens innebär att värna en god utbildningsmiljö och då inte minst den kirurgiska träningen. Denna fråga har varit aktuell i många år men blir än viktigare i och med de förändringar som nu sker kring tillgång till operationsutrymme där den benigna kirurgin inom ÖNH tyvärr ofta bortprioriteras vid beslut om neddragningar till följd av bristen på anestesi- eller operationssjuksköterskor eller vårdplatser. På många platser har även stora volymer kirurgi flyttas ut till privat verksamhet utan att utbildningsuppdraget följer med. Det är givetvis inte acceptabelt att vi har allt fler ST-läkare under utbildning samtidigt som tillgången till kirurgisk träning minskar! Vi behöver finna lösningar som värnar vårt operationsutrymme. I juni lät utbildningsdepartementet promemorian kring en 6-årig läkarutbildning komma ut på remiss. En för specialiteten viktig fråga är att säkerställa att ÖNH-kursen fortsatt skall kunna bedrivas och inte riskera att försvagas eller i värsta fall försvinna. Förutom att remissen besvaras av oss så kommer styrelsen att på olika sätt under hösten lyfta frågan mot lärosätena. Denna remiss tillsammans med andra aktuella och mer strategiska frågor kommer att diskuteras vid styrelseinternatet i slutet av september. Vi har två fysiska möten per termin, utöver detta träffas styrelsen via videolänk en gång i månaden. Är det någon fråga ni som medlemmar vill att vi uppmärksammar är ni alltid välkomna att kontakta mig eller någon annan i styrelsen!  Per von Hofsten, ordförande [email protected]

SVENSK ÖNH-TIDSKRIFT NR. 3/2018

5

SFOHH

Nyheter gällande SFOHH medlemsregister och fakturering ”FÖRENINGSHUSET” OCH SFOHH MEDLEMSREGISTER Från maj i år har SFOHH en ny hantering av föreningens medlemsregister. I syfte att öka funktionaliteten men även uppfylla de krav som ställs på oss som förening via den nya dataskyddsförordningen samlar vi nu hela registret med tillhörande funktioner till ”Föreningshuset”, ett företag som funnits i snart 50 år och som sköter över 300 föreningars register, bland annat Svenska Läkaresällskapets.

DINA PERSONUPPGIFTER ÄR TRYGGA HOS OSS Genom att samla vårt register skapar vi en säker och kontrollerad hantering samt lagring av dina personuppgifter. Tidigare har medlemsuppgifterna funnits på olika platser, tyvärr ibland med dubbelregistreringar eller icke samstämmiga uppgifter, något vi kommer ifrån när vi nu skapar mer ordning och reda kring hanteringen. Nu finns alla personuppgifter endast på ett ställe varifrån exempelvis mail och utskick av ÖNH tidskrift utgår. Registret blir mer lättarbetat och förhoppningsvis även enklare att hålla uppdaterat. Styrelsen har tagit fram en så kallas integritetspolicy, tillgänglig på ORLforum. I den går bland annat att läsa vilka uppgifter vi

samlar in, på vilken laglig grund detta sker, hur de hanteras samt, inte minst, vilka rättigheter du som medlem har gällande dina personuppgifter.

FAKTURERING AV MEDLEMSAVGIFT I slutet av oktober kommer medlemsavgiften för året att faktureras. Observera då att den inte längre utgår från Läkarförbundet eller föreningens kassör utan istället att samtliga medlemmar faktureras från Föreningshuset. I år kommer fakturan med vanlig post, men framöver kommer vi att vilja använda oss av e-post, både för att spara kostnader för porto men också ur miljösynpunkt. Framöver kommer även faktureringsdatum att läggas strax efter föreningens årsmöte, där medlemsavgiften för verksamhetsåret fastställs. Kontakta oss gärna vid eventuella frågor eller funderingar! Per von Hofsten, ordförande [email protected] Joakim Grendin, kassör och medlemsansvarig [email protected]

Errata avseende artikel i Svensk ÖNH-tidskrift nr 2 2018. Det är korrekt att Theodor Billroth 1873 utförde den första laryngektomin på indikationen cancer (se: https://jamanetwork.com/journals/jamaotolaryngology/article-abstract/604919 ) Skall man vara helt korrekt (vilket Peter Wahlberg påpekade för mig) var det dock dr Patrik Watson, Edinburgh (https://en.wikipedia.org/wiki/ Patrick_Heron_Watson) som 1866 utförde den första laryngektomin. Dock var indikationen den gången syfilis. Patienten avled efter 8 veckor. /Johan Wennerberg

6

SVENSK ÖNH-TIDSKRIFT NR. 3/2018

Lipus

Lipus EVA ELLEGÅRD, Överläkare öppen vård, Öron- näs- och halsmottagningen Kungsbacka, Hallands sjukhus Vid kalibreringsmötet denna den hetaste maj vi upplevt konstaterades att det beställs allt fler storinspektioner av regionerna, som vill låta inspektera all sin ST-utbildning samtidigt. Det kan då hända att vi kommer tätare än var femte år, som är kravet och vår ambition. Nästa sådan storinspektion för vår del blir på Skånes universitetssjukhus till hösten. Mats Holmström lämnade efter många år och stora insatser över rollen som SPUR-samordnare (ledare av vår SPUR-grupp) till Johan Knutsson, Västerås/Örebro. Den planerade inspektionen av Gävle och Hudiksvall blev tyvärr uppskjuten till hösten på grund av att en av inspektörerna råkade ut för en olycka. Lipus har gjort en uppföljning av klinikernas synpunkter på inspektioner. Utfallet är positivt, och man upplever att man fått stort stöd och hjälp. Dock påpekas att slutsatserna varit vänligare vid muntlig genomgång på klinikerna är vid skriftlig utvärdering. Vi tror att det kan påverkas av att de formella krav som ställs på vissa dokument inte alltid har direkt samband med förutsättningarna för en god utbildning. Vetenskapliga ST-arbeten redovisas tyvärr inte i så stor utsträckning på ÖNH-dagar, i webbutbildningen eller i denna tidskrift. Det är synd, för det är ett viktigt utbildningsmoment för ST-läkaren att framföra sina resultat och en chans att nå ett större auditorium, så att fler får ta del av slutsatserna. Nya rapporter:

UMEÅ ACB CCC BC = 312 111 21 = 12

180425

Ominspektion avseende ”Handledning och uppföljning” påvisade omfattande förbättringar sedan inspektionen för ett år sedan, så nu är kliniken godkänd. Detta föranledde även en revision av nedanstående avsnitt: Svagheter: För få erfarna specialister. Lite allergi och sömnapné. Kort tid operation av hudtumörer. Ibland svårt få hjälp av dagbakjour. Förbättringspotential: Använd loggboken under hela ST. Studierektor 20% fortsättningsvis. Regionala ÖNH ST-dagar varje termin. Låt ST-läkare delta aktivt i arbetsgrupper på kliniken.

KALMAR 180503-04 BAA CAA CA = 19 ÖNH BAA DBB CA = 16 audiologi underkänd avseende ”Tjänstgöringens upplägg”, kliniken får 3 månaders tid för komplettering. Styrkor: Verksamheten är mångsidig för att vara länsnivå och medarbetarstaben har bred klinisk kompetens. Det finns en erfaren och engagerad ST-studierektor och en insiktsfull utbildningsfokuserad verksamhetschef. God kollegialitet. Handlednings- och utbildningsklimatet är positivt. På kliniken är stämningen god och man upplever att det är ”högt i tak”. Strukturerad utbildningsplan med rotationer som genomförs. God teoretisk utbildning. Inställningen till extern utbildning är generös. Svagheter: Regelbundna handledarträffar saknas. Få aktiva bedömningsmetoder. Ingen pågående forskning. Ringa allergologisk utbildning. Kliniken saknar disputerad läkare. Audiologi-ST saknar randutbilding. Förbättringspotential: Schemalägg handledningstid. Utnyttja medsittning i större utsträckning. Handledarträffar minst årligen. Tänk på att ge mer strukturerad återkoppling i kommunikation och ledarskap. Använd loggboken för att dokumentera uppnådd kompetens. Utnyttja web-föreläsningarna. Förläng den externa randningen på regionklinik. Övergå långsiktigt från fiber- till videoendoskopi. Publicera de vetenskapliga arbetena på till exempel ÖNH-dagar eller i ÖNH-tidskriften. Audiologi-ST: Säkerställ plan för randutbildning. Mer tid för audiologisk klinik, lämpligen på universitetsklinik för mer koncentrerad inlärning och fördjupad kunskap. Använd SMAF´s nya målbeskrivning för att checka av måluppfyllelse. Planera utökad lästid för vetenskapligt arbete. Överväg införande av VEMP och VHIT.    KRISTIANSTAD 180507-08 BAA BCB CB = 16 Styrkor: Det finns ett relativt stort antal specialister med adekvat kompetens i förhållande till antalet STläkare. Utbildningsklimatet är gott och styrande dokument är bra och används. Lång strukturerad randning på olika sektioner på universitetsklinik. Engagerad positiv studierektor. Närvarande, lyssnande chef som SVENSK ÖNH-TIDSKRIFT NR. 3/2018

7

Lipus

är uppskattad i läkargruppen. Högt i tak. Väldigt god stämning på kliniken och kollegialt tänkande i STgruppen. Positiv inställning från klinikledningen till extern utbildning. Bra med endokrinkirurgi vid kirurgirandning för träning av halskirurgi. Adekvata samlade lokaler. Erfarna ST-läkare skolas in att vara husjour. ST-trappa (nyare ST-läkare har färre patienter på mott). ST-läkarna fungerar som handledare till randande allmänläkare.

pen backar upp varann för att kunna vara med på halvakuta operationer (traumafall mm). Kritisk granskning av artiklar bör stimuleras. Inför Journal Club och konsekvent deltagande i webutbildning även av specialister för att främja diskussion. Mer lästid. ST-läkare och -studierektor i ledningsgruppen för bättre bevakning av ST-intressen. Sit-ins en gång per termin och användning av DOPS och miniCex. Ta bort inskrivningsdoktor och inför inskrivningstider på mott för PAL.

Svagheter: Husjourens upplever sig ofta som överbelastad och detta riskerar att påverka stödet till STläkarna. Otillräkligt med ”fyrhänt” kirurgi. För lite kirurgisk träning. Bristande struktur på teoretisk utbildning. Ingen Journal Club. Kliniken saknar disputerad läkare. "Inskrivningsläkar"-systemet har dåligt utbildningsvärde. För lite konstruktiv feedback. Intressekonflikt vid fyrhänt kirurgi mellan ST-läkare och yngre specialister. Produktionskravet på mottagningen hämmar möjligheter till fyrhänt kirurgi.

Läs de kompletta SPURrapporterna på Lipus hemsida! Spurinspektörer: Åke Davidsson, Mats Holmström, Thomas Eriksson, Serge Padoan, Magnus Järvholm, Rut Florentszon, Marie Ryding, Johan Knutsson, Elina Mäki Torkko, Anna Hafström, Lotta Hessén Söderman, Eva Ellegård.

Förbättringspotential: Se över husjourens arbetsuppgifter. Operationsgenomgång med läkargruppen för att optimera möjligheter till fyrhänt kirurgi. Att ST-grup-

8

SVENSK ÖNH-TIDSKRIFT NR. 3/2018

Under inskolning: Ola Sunnergren och Daniel Nordanstig. 

Orbifrakturer

Orbitafrakturer

Preoperativ planering med hjälp av 3D modeller FREDRIK JÖNSSON, överläkare, ÖNH-kliniken MAGNUS AHL, övertandläkare, Käkkirurgiska-kliniken Länssjukhuset Ryhov, Jönköping

INTRODUKTION

PATIENTFALL

En välkänd utmaning vid rekonstruktion av frakturer i orbitan är anpassningen av det material man ersätter defekten med. Åtkomsten samt insynen är begränsad och det är i många fall svårt att peroperativt vara helt säker på att till exempel en titanplatta verkligen hamnar precis där man önskar. Facit fås först vid den postoperativa kontrollröntgen.

En 77-årig kvinna inkom till sjukhuset efter falltrauma där utredning visade frakturer av bäckenet samt vänster orbitabotten. (Bild 1 och 2)

Möjlighet finns att via olika företag beställa prefabricerade patientspecifika implantat (PSI) [1]. Implantaten skapas i en preoperativ virtuell CT-miljö, vilket det tidigare har rapporterats om i Läkartidningen[2]. Dessa har en god passform och kan kombineras med intraoperativ navigering. Metoden kräver dock avancerad teknik och är än så länge relativt kostsam. Det finns dock alternativ till PSI-tekniken. Har man tillgång till en 3D-skrivare, vilket till exempel en del käkkirurgiska kliniker har, kan man använda en preoperativt tillverkad 3D-modell för att själv forma plattan. Kostnaden är mindre och tillgängligheten är större, det ger även en ”hands on”-känsla för frakturen och implantatets passform; en känsla som kan vara svårare att få vid användandet av PSI.

Bild 1 Bild 2

Vi beskriver ett patientfall med fraktur av orbitabotten där ett titannät formades på en 3D-modell. Rapid Prototyping (RP) är den engelska benämningen på den teknik som ligger till grund för denna typ av 3D-rekonstruktion[3, 4].

Ögonkliniken fann en tydlig inskränkning av motiliteten vid blickriktning nedåt, dubbelseende, konjunktival blödning samt kontusionspupill. Patienten hade dock ingen hypoglobus, det vill säga ingen kaudal sänkning av ögat i förhållande till andra sidan. (Bild 3)

Röntgenutlåtandet sade: ”CT ansiktsskelett visade ett större nedpressat benfragment i orbitagolvet samt herniering av det infraorbitala fettet ned i sinus maxillaris och en lätt dislokation av m. rectus inferior. Generellt ödematöst i det orbitala fettet samt en lätt dislokation av mediala rektusmuskeln.”

SVENSK ÖNH-TIDSKRIFT NR. 3/2018

9

Orbifrakturer

Patienten uppvisade vid återbesöket hypoglobus. Dessutom såg man gropbildning i supratarsalfåran (bild 8). Indikation och tidpunkt för operation vid frakturer på orbita är, och har alltid varit, föremål för diskussion[5]. I vårt fall uppvisade patienten redan efter 4 veckor en hypoglobus där vi bedömde att en operation var att rekommendera.

Bild 3. Fyra dagar efter traumat. Ingen hypoglobus.

Vid kontroll på ögonkliniken åtta dagar efter traumat hade dubbelseendet försvunnit och man fann ingen påverkan av ögats rörlighet, men ingen kommentar gjordes angående ögats position.

Exploration via en konjunctival incision gjordes, och man fann en betydande bendefekt samt rikligt med mjukvävnad hernierad ned i käkhålan. Efter friläggande av orbitabotten applicerades den förbockade titanplattan som visade sig ha fin passform, endast smärre justeringar behövdes. Plattan fästes med två skruvar nedom margo infraorbitalis. Efter detta kunde ett forced duction-test utföras utan anmärkning. Postoperativ CT-kontroll dagen efter visa goda lägen av implantatet. (Bild 6 och 7)

Frakturen bedömdes dock vara av den storleken att risk för framtida hypoglobus fanns. Därför bokades återbesök till ÖNH-kliniken 17 dagar efter traumat. I väntan på återbesöket tillverkades en 3D-modell och ett titanimplantat modellerades för en eventuell rekonstruktion (bild 4 och 5) Bild 4 Bild 6 Postoperativ coronar projektion

Bild 7 Postoperativ sagittal projektion

Vid återbesök två veckor efter operation såg man fortfarande en viss svullnad under ögat men ingen hypoglobus eller gropbildning i supratarsalfåran, och ögonrörligheten var utan anmärkning. (bild 9)

Bild 5

Bild 8. 17 dagar efter traumat med hypoglobus av vänster öga samt gropbildning i supratarsalfåran. 10

SVENSK ÖNH-TIDSKRIFT NR. 3/2018

Orbifrakturer

Bild 9. Två veckor postoperativt Fig 12

METOD

Bild 10. Käkkirurg Magnus Ahl med 3D-skrivaren.

Patienten undersöktes med standardprotokoll för CTansiktskelett. Efter att bildfilerna importerats i rätt programvara [6]. , markerades aktuell region i tre dimensioner. Denna innefattade orbita bilateralt med inferior begränsning 10mm inferiort om margo infraorbitale, superiort i nivå med orbitataket samt posteriort om orbitans apex. Modellen skrevs därefter ut med FDM-teknik (Fused Deposition Modelingen) i 3D-skrivare. Själva utskriften tog 19 timmar. Fig. 11

Efter utskrift avlägsnades stödmaterialet i 70-gradig natriumhydroxidlösning. (Fig 12,13)

Fig 13

Titanplattan formades efter 3D-modellen (bild 5) och steriliserades därefter.

DISKUSSION Rapid Prototyping introducerades under 1980-talet och användes initialt inom fordons- och rymdindustrin. Nu används den inom ett flertal områden men framför allt tillverkningsindustrin[6]. Tekniken finns representerad inom ett flertal områden inom medicinen; ortopedi, neurokirurgi, käkkirurgi, ÖNH med flera.1994 publicerades den första beskrivningen där RP-tekniken användes för rekonstruktion av kraniet[7]. Processen att framställa en 3D-modell kan delas in i tre steg. Datainsamling (CT-undersökning), bearbetning av bilddata (konvertering av DICOM till så kallad STL-fil) och framställning av modell. I varje steg finns risk för geometriska fel som leder till distorsion SVENSK ÖNH-TIDSKRIFT NR. 3/2018

11

Orbifrakturer

i modellen och därmed avvikelse från patientens anatomi[8]. Genom att själv utföra konverteringen och modellframställningen ökar förståelsen för detta. Mindre avvikelser i implantatets form kan enkelt anpassas i samband med operationen. Det finns även en möjlighet att tillverka prefabricerade patientspecifika implantat som bygger på CADdesignade patientspecifika implantat (PSI) [1, 3] med utgångspunkt från DICOM data vid rekonstruktion av mer omfattande craniofaciala defekter, inklusive frakturer i orbita. Fördelarna är många, men det finns också nackdelar. Förutom ett högt pris finns även risk för distorsion och förlust av data vid konverteringen av DICOM data till volymetriskt format. Det framställda implantatet måste också uppfylla direktiven för individuellt framställda medicintekniska produkter. Detta gäller inte bara råmaterialet utan även den färdiga slutprodukten. Stoor et al rapporterade i en prospektiv studie att ett implantat av tolv (15%) fick kasseras på grund av orenheter. Eftersom varje implantat är individuellt framställt måste implantatet i sig och/eller framställningsprocessen certifieras[3]. Den teknik vi beskriver utgår från massproducerad produkt (titannät) som anpassas till patienten och inte anses vara en specialanpassad produkt[9]. Rekonstruktion av frakturer i orbitan är oftast tekniskt utmanande på grund av begränsad insyn, komplex anatomi samt rikligt med nerv-, kärl och muskelstrukturer i operationsområdet. En 3D-modell underlättar analysen av fraktursystem och gör det möjligt att i förväg forma det implantat som skall användas. Är fraktursystemet så komplicerat att det är svårt att identifiera anatomiska landmärken för modellering av implantatet finns det en möjlighet att spegelvända sin modell och använda den friska sida som utgångspunkt. Tekniken har flertalet fördelar. Man vet redan innan operationsstart att implantatet kommer att passa. Risken att man behöver föra implantatet in och ut i orbitan innan man är nöjd med passformen minskar, vilket innebär mindre risk för iatrogen skada på omgivande vävnad. Denna metod är en enkel, relativt billig och lättillgänglig metod som har potential att förkorta operationstiden och att göra behandlingsresultatet mer förutsägbart. Metoden är dock tidskrävande, förberedelserna på datorn tar ungefär en timme och själva utskriften cirka ett dygn. Vi anser att det är väl investerad tid för att som kirurg komma väl förberedd till operation. 

12

SVENSK ÖNH-TIDSKRIFT NR. 3/2018

Artikelförfattarna: Magnus Ahl

Fredrik Jönsson

1. Gander, T., et al., Patient specific implants (PSI) in reconstruction of orbital floor and wall fractures. J Craniomaxillofac Surg, 2015. 43(1): p. 126-30. 2. Nowinski, D., E. Messo, and A. Hedlund, [Highprecision orbital reconstruction possible with new implants]. Lakartidningen, 2009. 106(6): p. 354-7. 3. Stoor, P., et al., Rapid prototyped patient specific implants for reconstruction of orbital wall defects. J Craniomaxillofac Surg, 2014. 42(8): p. 1644-9. 4. Kim, Y.C., et al., The accuracy of patient specific implant prebented with 3D-printed rapid prototype model for orbital wall reconstruction. J Craniomaxillofac Surg, 2017. 45(6): p. 928-936. 5. Alinasab, B., M. Ryott, and P. Stjarne, Still no reliable consensus in management of blow-out fracture. Injury, 2014. 45(1): p. 197-202. 6. Prof. D.V.Mahindru, P.P.M., Review of Rapid Prototyping-Technology for the Future. Global Journal of Computer Science and Technology, 2013. Vol 13, No 4-F (2013): p. 26-38. 7. Mankovich, N.J., et al., Surgical planning using three-dimensional imaging and computer modeling. Otolaryngol Clin North Am, 1994. 27(5): p. 875-89. 8. Huotilainen, E., et al., Inaccuracies in additive manufactured medical skull models caused by the DICOM to STL conversion process. J Craniomaxillofac Surg, 2014. 42(5): p. e259-65. 9. Alvan, G., Läkemedelsverkets föreskrifter om medicintekniska produkter, Läkemedelsverket, Editor. 2003.

Kvalitetsregisterrapport

Minskad postoperativ blödning efter tonsillektomi genom ett kvalitetsförbättringsprojekt med stöd av ett nationellt kvalitetsregister ERIK ODHAGEN, OLA SUNNERGREN, ANNE-CHARLOTTE HESSÉN SÖDERMAN, JOHAN THOR samt JOACIM STALFORS

Sammanfattning av Reducing post-tonsillectomy haemorrhage rates through a quality improvement project using a Swedish National quality register: a case study. (Odhagen, E., Sunnergren, O., Söderman, AC.H. et al. Eur Arch Otorhinolaryngol (2018) 275: 1631. https://doi-org.proxy.kib.ki.se/10.1007/ s00405-018-4942-3)

Bakgrund Tonsillektomi (TE) är ett av de vanligaste ingreppen inom ÖNH. Postoperativ blödning efter tonsillektomi (PTH) är en inte helt ovanlig, men potentiellt livshotande komplikation. Det svenska kvalitetsregistret för tonsilloperation (NTSRS) följer sedan många år frekvensen av PTH på kliniknivå, och resultaten redovisas öppet i en årsrapport. Registret har påvisat stora skillnader i frekvens av PTH mellan svenska ÖNHkliniker. Intressant nog har det år efter år varit ungefär samma kliniker som haft högst respektive lägst frekvens av blödningar. Under 2013 initierade referensgruppen för NTSRS därför ett kvalitetsförbättringsprojekt (QIP) med mål att minska frekvensen av postoperativa blödningar. Projektet finansierades via SKL (Sveriges Kommuner och Landsting). Syftet med studien var att beskriva och utvärdera om och hur ett multicenter-QIP skulle kunna minska PTH-frekvensen. METOD: Sex ÖNH-kliniker, alla med blödningsfrekvens över det svenska genomsnittet, inbjöds att delta i ett sju månaders kvalitetsförbättringsprojekt. De inbjudna klinikerna var länskliniker som bedrev ST-utbildning. Respektive klinikchef utsåg en ÖNH-läkare som lokal projektledare. Projektledarna erhöll två veckors avsatt tid för förbättringsarbetet. Projektet inleddes med en tvådagars workshop, ledd av två medlemmar i referensgruppen för NTSRS tillsammans med personal från registercentrum. Dagarna innehöll föreläsningar om kunskapsläget för PTH och kvalitetsförbättringskunskap, men också utbildning i hur man praktiskt hanterar och analyserar registerdata. Deltagarna fick under handledning kartlägga processen kring tonsillkirurgi på den egna kliniken. Man identifierade förbättringsområden och varje klinik utvecklade individuella förbättringsplaner som beskrev de planerade förändringarna.

Två av artikelförfattarna på möte SVENSK ÖNH-TIDSKRIFT NR. 3/2018

13

Kvalitetsregisterrapport

Flera kliniker ändrade också rutiner för postoperativ smärtlindring och började följa de nationella rekommendationerna för smärtlindring hos barn. Flera kliniker förbättrade också den postoperativa patientinformationen. Alla planerade också för att höja statusen för tonsillkirurgi, förbättra utbildningen av yngre kollegor och att utbyta erfarenheter av tonsillkirurgi vid läkargruppsmöten. Projektet varade i sju månader. Samtliga aktiviteter genomfördes inte samtidigt på alla kliniker, då processerna var individuella. Projektledarna från NTSRS stöttade de lokala projektledarna via telefon eller mail. Efter sju månader hölls ett uppföljningsmöte där deltagarna redogjorde för sina aktiviteter. Efter detta var projektet avslutat, men resultaten följs fortlöpande via NTSRS.

Joakim föreläser på förbättringskursen

Projektets primära utvärderingsvariabel var blödningsfrekvensen efter TE. Denna definierades som en blödning från svalget som uppstod inom 30 dagar efter operationen och resulterade i återinläggning. Processindikatorer, såsom kirurgisk teknik, dokumenterades också. För att utvärdera förbättringsprojektet identifierades en kontrollgrupp av 15 ÖNH-kliniker med lika höga blödningssiffor året före projektets start. Data från båda grupperna för 12 månader före projektet jämfördes med data 12 månader efter projektet genom Fishers exakta test, Mantel-Haenszel (X 2) test och Mann-Whitney U test. För närmare beskrivning av statistiken hänvisas till originalartikeln.

RESULTAT: Förbättringsaktiviteter: Varje klinik utarbetade sin egen plan, men många åtgärder var likartade. Samtliga rapporterade att de planerade att minska användningen av varma operationstekniker. Detta inkluderade minskad användning av diatermi och minskad inställd effekt av diatermin. En klinik som använt tidigare använde koblation vid TE slutade med detta. 14

SVENSK ÖNH-TIDSKRIFT NR. 3/2018

Jämförelse mellan studiekliniker och kontrollkliniker: Vid studiens start användes kall operationsteknik för TE i något större omfattning i studiegruppen än i kontrollgruppen. I studiegruppen ökade användningen av kall teknik för dissektion från 63% till 94% och kall teknik för hemostas från 6,2% till 15,6%. I kontrollgruppen skedde ingen förändring av användande av kall eller varm teknik för vare sig dissektion eller hemostas. Vid studiens början fanns ingen skillnad i blödningsfrekvens mellan studiegruppen och kontrollgruppen. Studieklinikerna minskade PTH-frekvensen från 12,7% året före till 7,1 % året eter. I kontrollgruppen förblev PTH-frekvensen oförändrad (Figur 1).

Lotta föreläser på förbättringskursen

Kvalitetsregisterrapport

Fig. 1 Blödningsfrekvens vid studiens början, under interventionsperioden och vid uppföljning (med 95% konfidensintervall)

DISKUSSION Att frekvensen av PTH varierar mycket visar både internationella studier baserade på stora material och nationella siffror i kvalitetsregistret, vilket talar för att det finns en ”best practice” och att många blödningar hade kunnat undvikas. En och annan ÖNH-klinik skulle behöva se över sin egen process och teknik för TE. Den aktuella studien visar att det med ett QIP är möjligt att signifikant minska blödningsfrekvensen. Baserat på resultat i stora väl genomförda studier har man i Sverige de senaste åren förordat kall teknik för TE. Samtliga deltagande kliniker planerade att öka användningen av kall teknik vid TE. Detta genomfördes och kunde avläsas i kvalitetsregistret. Teknik för dissektion och hemostas är en mätbar åtgärd, som troligen bidragit till den minskande blödningsfrekvensen. Det är dock sannolikt att ett flertal faktorer, som inte

är mätbara i kvalitetsregistret, har bidragit till de goda resultaten hos QIP-klinikerna. Tänkbara faktorer är att man höjt statusen för tonsillkirurgi och förbättrat den kirurgiska träningen. Engagemanget hos de lokala projektledarna liksom stöttning från klinikledningarna är sannolikt också viktiga faktorer. Att klinikerna själva fick analysera och avgöra vilka förbättringar som skulle genomföras på hemmaplan anses vara en nyckelfråga i förbättringsarbete. Finansiering av två veckors arbetstid för projektledarna uppskattades, och tiden användes till analys, presentationer och implementering av projektplanerna. Om man till exempel ska ändra kirurgisk teknik kan det krävas både inköp av nya instrument och utbildning av såväl läkare som sköterskor.

Det finns naturligtvis metodologiska begränsningar med studien. Studieklinikerna blev inbjudna och accepterade att delta i studien, medan kontrollklinikerna inte fick det erbjudandet. Detta kan innebära att studieklinikerna var mer benägna till förändring, vilket i sin tur kan ha påverkat resultatet. Andra faktorer som kan ha påverkat resultaten diskuteras i originalartikeln.

SLUTSATSER: Frekvensen av blödning efter TE kan minskas med ett QIP. Ett nationellt kvalitetsregister kan användas inte bara för att identifiera områden för förbättring utan även för att utvärdera effekterna av förbättringsinsatser och därigenom styra professionell utveckling och förbättra vården. 

SVENSK ÖNH-TIDSKRIFT NR. 3/2018

15

Fallbeskrivning

Extern kirurgi kan vara ett behandlingsalternativ vid avancerad larynxamyloidos JOHAN NILSSON, ROLAND RYDELL ÖNH-kliniken, Skånes Universitetssjukhus

Amyloidossjukdomar är en heterogen sjukdomsgrupp karakteriserad av inlagring av defekta felveckade svårnedbrytbara proteiner i ett eller flera av kroppens organ. Tillståndet är sällsynt, och det förekommer både primära och sekundära tillstånd. Biopsi är patognomont, och förlitar sig på så kallad Kongofärgning med bedömning i polariserat ljus. Bland de primära amyloidoserna utgör lokaliserad amyloidos 9-15% av fallen, och i huvud-halsregionen återfinns de oftast i larynx. Detta tillstånd är vanligast hos män, och debuterar oftast i 50-årsåldern. Utöver verifierande biopsi bör i diagnostiken annan genes till tillståndet uteslutas innan behandling. Bakomliggande infektion och inflammation bör behandlas, och kortison lokalt eller systemiskt kan prövas. Behandlingen vid lokaliserad larynxamyloidos blir dock oftast kirurgisk, i form av endoskopisk CO2laserbehandling eller transoral robotkirurgi. I enstaka avancerade fall där endoskopisk åtkomst är otillräcklig kan extern resektion bli aktuell. Detta kan utföras via laryngofissur (i normalfallet med samtidig temporär tracheostomi). Permanent tracheostomi kan också vara ett behandlingsalternativ.

FALLBESKRIVNING Den aktuella patienten är en tidigare frisk man som aldrig varit rökare. Hans besvär debuterade vid 69 års ålder i form av heshet som successivt tilltog. Man upptäckte förändringar i larynx men patienten var extremt svår att laryngoskopera och det krävdes två skopier i narkos för att få tillräckligt med material för att ställa diagnosen larynxamyloidos. Utredning gjordes för systemisk amyloidos, bland annat med bukfettsbiopsi och ultraljud av hjärtat. Då det inte fanns tecken på systemisk amyloidos kunde man konstatera att det var en isolerad larynxamyloidos. Han remitterades till oss för behandling. Utbredningen i detta fall var framför allt supraglottisk. En komponent växte ner över glottisplanet och vidare 16

SVENSK ÖNH-TIDSKRIFT NR. 3/2018

subglottiskt. I övre delen av trachea fanns ytterligare små härdar. Rösten var kraftigt påverkad. Vi gjorde ännu ett försök att komma åt med direkt laryngoskopi i narkos trots att patienten har en extremt liten mandibel (Mallampati score 4). Vi kunde med möda visualisera epiglottis. Att använda CO2-laser med mikromanipulator var uteslutet. Med ihålig fiber gick det att evaporera en marginell del av amyloidosen. Därför gjordes vid ett senare tillfälle i lokalbedövning, tillsammans med lungkollegorna, ett försök att behandla med flexibel teknik (argonplasma-koagulation; APC). Även detta hade effekt, men en marginell sådan. Med tanke på anatomin var också transoral robotkirurgi uteslutet. I samråd med patienten togs därför beslut om extern kirurgi. Inför operationen fiberintuberades patienten. En laryngofissur anlades därefter. Resektion av amyloidosmassorna gjordes, och efter blodstillning laserevaporerades därefter sårytorna med defokuserad CO2-laser. Larynx kunde slutligen återadapteras med förberedda mikroplattor. Patienten tracheostomerades i samma seans via separat entré. Han erhöll också 2 stycken sårdränage, samt en nutritionssond. Ingreppet skedde under skydd av antibiotika, högdos kortison och lågmolekylärt heparin.

Fallbeskrivning

Postoperativt gavs frekvent anfuktning för att lösa upp krustor. Dränen avvecklades de första postoperativa dagarna. Trachealkanylen avvecklades efter en vecka. Födointag skedde primärt via sond, och sväljträning skedde med logopedstöd. Patienten tränade efterhand upp sig, och inför utskrivning cirka 2 veckor postoperativt kunde sonden avvecklas. Han kunde då svälja allt med tjockare konsistens, och med mer koncentration även dryck. Vid en första laryngoskopi efter 1 vecka kunde vi konstatera att amyloidosvävnaden var borta men att det fanns ordentligt med krustor och keratoser. Glottiskanten var återställd och ab- och adduktion nu synlig och normal men röst förelåg bara intermittent. Preoperativt

Peroperativt

Efter 3 månader hade slemhinnan läkt och han fonerade med slemhinnevåg. Rösten hade dock fortfarande tydligt inslag av buller (eng. roughness, på svenska ungefär samma som skrovel). Patientens röstteknik var inte optimal och remiss till logoped hade utfärdats. Vid kontroll 9 månader efter öppen kirurgi hade patienten en klart förbättrad röst. Själv upplevde han rösten som normal men det fanns fortfarande en bullerkomponent kvar. Jämfört med den röst han hade före operationen var skillnaden mycket tydlig. Han hade från början bara viskstämma med extrem press. Endoskopiskt kunde man se en liten supraglottisk webbildning och subglottiskt vänster en svullnad. Han hade bilaterala slemhinnevågor vid fonation om än något lägre amplitud på höger sida. Patienten var mycket nöjd med slutresultatet. Det enda han kände var en obehagskänsla som vi efter uteslutande av reflux, tolkade som halsmuskelrelaterad. Denna har han behandlat med massage på triggerpunkterna med antiinflammatorisk gel. Vid telefonkontakt 1 år efter operationen rapporterade han tillståndet som oförändrat mycket gott.

KONKLUSION Extern kirurgi kan ge bra resultat och skall inte glömmas bort vid avancerad larynxamyloidos med svår åtkomst endoskopiskt. Pat har samtyckt till denna publicering inklusive foton. 

2 mån postoperativt

SVENSK ÖNH-TIDSKRIFT NR. 3/2018

17

ESPO 2018

ESPO 2018

2-5 juni, Stockholm MARIE GISSELSSON SOLÉN

The European Society for Paediatric Otorhinolaryngology, ESPO, har möten någonstans i Europa vartannat år. I år samlades över 1500 personer från hela världen (organisationen är europeisk, men själva mötet är ytterst internationellt) i ett varmt och soligt Stockholm. Själva kongressen hölls på Waterfront, och många imponerades av utsikten över vattnet och, inte minst, Stockholms Stadshus. Varje morgon hölls för de morgonpigga lite mer informella föredrag på olika tema under rubriken “Breakfast with the professors”. Efter detta följde varje dag anföranden av diverse inbjudna föreläsare. Den första inbjudna föreläsaren på söndagsmorgonen var Martin Elliott, pediatrisk thoraxkirurg från Great Ormond Street Hospital i London, som ställde sig frågan huruvida WHOs pre- och postoperativa checklistor och liknande gör vården säkrare. Hans slutsats var att, ja, vården blir säkrare, förutsatt att vi använder dessa checklistor i sin helhet och på det sätt som är avsett samt att vi som användare förstår varför vi ska använda dem. Därefter talade Sue Laurent, barnläkare från norra London om vad man bör tänka på när man som läkare talar med barnpatienter. Hon påminde alla om hur viktigt det är att, åtminstone under en del av konsultationen, prata direkt till barnet, på en nivå som barnet själv förstår. Hon påpekade också att, även om grundregeln alltid är att föräldrarna ska vara närvarande när man pratar med barnet, i vissa sammanhang, till exempel då förklaringen till barnets besvär skulle kunna vara misshandel, kan det vara viktigt att prata med barnet ensamt. På måndagen var temat för de inbjudna föredragshållarna träning (medicinskt och kirurgisk) av yngre kollegor. Michael Kuo och Andy Hall, från Birmingham respektive London, pratade båda på detta tema, som känns ständigt aktuellt och alltid engagerar kollegor av alla åldrar. Konklusionen var att även om yngre kollegor nog ofta bemöts mycket bättre idag, och de har ett väsentligt bättre skyddsnät i form av ramverk och riktlinjer, har vissa saker blivit svårare. Ett exempel på detta är den striktare lagstiftning som numera omger läkaryrket, och som nu omöjliggör tidigare populära 18

SVENSK ÖNH-TIDSKRIFT NR. 3/2018

internationella utbyten. Olika länder har också väldigt olika upplägg på grundutbildning, allmäntjänstgöring (eller motsvarande) och specialistutbildning, vilket också försvårar internationella utbyten. Senare delarna av förmiddagarna, liksom hela eftermiddagarna bestod av en mängd parallella sessioner på olika tema; allmän ÖNH, luftvägar, rinologi, otologi, cochleaimplantat och huvud-hals. Även om en hel del forskning presenterades låg, som vanligt på ESPO-mötena, tonvikten vid kliniska frågeställningar. Hundratals posters visades digitalt i den stora utställningshallen, och det delades ut pris i varje kategori till bästa poster skriven av en yngre kollega. Även de tre bästa föredragen hållna av yngre kollegor belönades med pris. De lyckliga vinnarna fick ta emot diplom, bokcheckar och pekunjära belöningar. Under hela mötet, och faktiskt även innan själva mötet startade, hölls simulatorövningar ämnade för ST-läkare. Dessa fick mycket positiv kritik från alla håll! På söndagskvällen hölls en President´s Dinner i Gyllene Salen i Stockholms Stadshus, sannolikt det närmaste de flesta av oss någonsin kommer en Nobelmiddag. Måndagens kongressmiddag hölls till ackompanjemang av jazzmusik på Vasamuseet, där bord dukats upp runt själva skeppet. De internationella gästerna var mycket imponerade av dessa båda festlokaler, och jublet visste inga gränser när den senare middagen förgylldes av Abba-musik med ÖNH-touch! Efter tre dagars intensivt vetenskapligt och socialt program var det dags att lämna ett Stockholm som förvånat många långväga gäster med sin sol och värme. Nästa ESPO-möte hålls om två år i Marseille! 

ESPO 2018

SVENSK ÖNH-TIDSKRIFT NR. 3/2018

19

ÖNH-dagarna 2018

ÖNH-dagarna 2018 i Linköping MARIE GISSELSSON SOLÉN

ÅRETS ÖNH-DAGAR gick av stapeln i ett soligt men kallt Linköping. Kanadensaren Patrick Gullane höll årets Gunnar Holmgren-föreläsning med titeln Creativity and Innovation in Head and Neck Surgery. Detta var en historisk exposé över utvecklingen inom huvud-halskirurgin under 1900-talet och in på 2000-talet. Ytterligare en kanadensare – Gigi Osler – var inbjuden att prata på temat Stress factors in the medical profession and how to address them.

Under denna session talade även Sveriges Läkarförbunds ordförande Heidi Stensmyren. Mycket handlade om hur vanligt det är med utbrändhet i läkarkåren, och vad man kan göra för att förebygga detta. För den som undrar, Gigi Osler har inga blodsband till The Dr Osler, men är väl ingift i släkten! Ytterligare ett antal internationella föredragshållare fanns på plats, och i övrigt hölls parallella sessioner för både läkare och sjuksköterskor inom ÖNH. En galamiddag hölls på Konsert och Kongress, och stämningen var hög. Värd för ÖNH-dagarna nästa år är ÖNHkliniken på Skånes Universitetssjukhus, och de kommer att gå av stapeln på Malmö Live.

köping Kallt men soligt Lin

Prof. Patrick Gullane föreläse r

Mötet invigs 20

SVENSK ÖNH-TIDSKRIFT NR. 3/2018

ÖNH-dagarna 2018

Paneldiskussion om spottkkörteltumörer

Prof. Strupp

ingshallen Mingel i utställn

Patrick Gullane med medalj

Michael Strupp föreläser om yrsel

SVENSK ÖNH-TIDSKRIFT NR. 3/2018

21

ÖNH-dagarna 2018

Diskussion om stress och utbrändhet

Gigi Osler

er Att arbeta i utvecklingsländ

22

SVENSK ÖNH-TIDSKRIFT NR. 3/2018

Heidi Stensmyren, Per von Hofsten och Gigi Osler

Tema sentinel node

Sentinel node biopsi vid tidig munhålecancer OLOF NILSSON, MATHIAS VON BECKERATH, ÖNH, Örebro

Rapport från ”The Eight SNB consensus conference”, London, April 2018 Behandling av tidig munhålecancer utan känd metastasering till halsen, T1/T2N0M0, är kontroversiell, med varierande protokoll på olika centra både i Sverige och internationellt. Det är väl känt att 20-30% av patienterna har ockult metastasering, varför aktiv behandling av halsen med elektiv halslymfkörtelutrymning (END) eller elektiv strålbehandling rekommenderas i det svenska vårdprogrammet (1). Regelmässig END innebär dock samtidigt att en hög andel tumörfria patienter behandlas. Både ”depth of invasion” och histopatologiska markörer på primärtumören påverkar risken, men har brister i förmågan att förutsäga metastasering till halsen. Sentinel node biopsi (SNB) är väl etablerat vid maligna melanom och bröstcancer, och har lanserats som ett tilltalande alternativ för diagnostik av metastasering till halsen även vid munhålecancer. Det finns nu med i både amerikanska och brittiska guidelines (NCCN respektive NICE). I Nederländerna och Danmark används det i stor utsträckning istället för END, medan det varierar mellan olika centra i USA och Storbritanien. Konferensen hölls 20-21 april i Royal College of Physisians lokaler vid Regent´s Park, London. Allmänt kan sägas att mötet höll mycket hög klass med genomgående utmärkta föreläsare och bra möjligheter till diskussion. Att sommarvärmen kom gjorde inte saken sämre. Experter inom respektive område hade inför mötet arbetat i fokusgrupper för att försöka nå konsensus inom patologi, nuklearmedicin och kirurgi. Genomgång av respektive område följdes av en interaktiv del där deltagarna fick rösta ja/nej för att få en bild av vilka frågor deltagarna hade en samsyn i och vilka som var mer eller mindre kontroversiella. Även patientrepresentanter deltog, vilket gav ytterligare en dimension i diskussionen. Ett flertal muntliga presentationer visade att detta är ett område med mycket aktiv forskning. Bland annat presenterades en studie om alternativ till Tc-99m-nanokolloid, den tracer som främst används i Europa, i form av Tc-99m-tilmanocept; Lymphoseek, (2) som snabbare lämnar injektionsplatsen och i större utsträckning stannar i den första lymfkörtel (SN) som dränerar primärtumören. Indocyaningrön (ICG) är ett grönt färgämne som kan injiceras och tas upp i lymfsystemet och sedan detekteras med en speciell kamera så att kirurgen får en bild där lymfkörtlar lyser grönt, se bild. ICG kombineras med en radioaktiv isotop, Tc-99m-nanokolloid

eller Tc-99m-tilmanocept, för att förbättra möjligheten att hitta SN. Införandet av SNB började med ett antal valideringsstudier (3-5) där SNB följdes av elektiv neck dissection (END). Därefter har nu resultat från ett antal observationsstudier kommit (4-8) , där den europeiska multicenterstudien på 415 patienter visat mycket goda resultat med disease specific survival efter 3 års uppföljning på 94%. Tjugotre procent av patienterna hade metastas i SN och behandlades då med halslymfkörtelutrymning, och 12% av alla patienter fick efterföljande strålbehandling (27% av de med positiv SNB) på grund av extrakapsulär spridning eller mer än en metastas. Genomgång av aktuell kunskap på området visar på växande evidens för SNB som en väg framåt i behandlingen av patienter med N0 (9). Tanken med att göra SNB vid tidig munhålecancer är ju att ta reda på om metastasering finns eller inte, för att sedan kunna individanpassa behandlingen av halsen. Tekniken förutsätter en mycket noggrann patologisk analys av de lymfkörtlar som tas ut (i genomsnitt 2-3 SN/patient), med seriesnittning och immunhistokemi. Motsvarande analys på ett helt neckpreparat skulle hitta SVENSK ÖNH-TIDSKRIFT NR. 3/2018

23

Tema sentinel node

fler metastaser (15% av metastaserna missas vid sedvanlig analys enligt rapportering på mötet) men blir alltför resurskrävande. Detta lyftes fram som en fördel med att använda sentinel node för N- staging av halsen. Dessutom hittas kontralaterala metastaser hos 8% av patienterna med lateraliserad primärtumör, och dessa skulle ha missats med ipsilateral END. En intressant SPECT-studie av lymfdränaget på halsen vid SNB stödjer detta, då 15 av 47 patienter med lateraliserad tungcancer hade bilateralt lymfdränage! Dessutom sågs bilateralt dränage hos samtliga med munbotten- och underläppscancer. En annan studie som presenterades visade att SNB verkar användbart vid second primary hos patienter med tidigare kirurgi eller strålbehandling mot halsen, då 30% av dessa hade ett ”oväntat” lymfkörteldränage med SN antingen i regio IV/V ipsilateralt eller kontralateralt. False negative ratio (FNR) är en viktig kvalitetsmarkör, eftersom idén är att patienter med negativ SNB inte får behandling av halsen. Av patienterna i SENT-studien kunde 71% undvika END. FNR varierar mellan 5 och 40% i olika material, och det är visat att det är operatörsberoende. Vid munbottencancer har det visat sig svårare att hitta SN, och FNR vid denna diagnos är därmed högre. För att uppnå de goda resultat med FNR på 5-8% som visats från flera centra, rekommenderas ett strukturerat införande med adekvat utbildning. I konceptet ingår att göra 10 valideringsfall med END direkt efter SNB och att varje enskild kirurg utför minst 10 SNB/år. I Storbritannien finns nu ett utbildningsprogram av kirurg, patolog och nuklearmedicinare för centra som ska börja med SNB. Dessutom finns en databas där även utländska centra kan rapportera in sina resultat, allt för att införandet ska bli så säkert som möjligt. Ett rimligt mål vid införande angavs vid mötet till FNR 1.0 mm), samt 5 mm för in-situ melanom (Figur 1). Större blodkärl eller nervgrenar kan sparas om dessa inte misstänks involveras av tumör. Hud och underhudsfett medtages ända ner till närmsta djupa ”barriär” d.v.s. fascia, periost eller perichondrium. Mindre excisionsmarginaler än rekommenderat kan övervägas för melanom på särskilda lokaler inom huvud- och halsregionen på grund av funktionella och kosmetiska hänsyn (6) Överlevnaden vid melanom är relaterad till ett flertal faktorer såsom kön, ålder, primärtumörens lokalisa26

SVENSK ÖNH-TIDSKRIFT NR. 3/2018

Figur 1. Marginalen för den utvidgade excisionen beräknas utan hänsynstagande till marginal vid den primära diagnostiska excisionen. Om ärret är linjärt (1) markeras den centrala hälften med linjal (2), varefter man markerar den planerade excisionsmarginalen vinkelrätt mot ärret. I varje ände av den centrala delen av ärret ritas därefter en halvcirkel ut med samma marginal (3) och en elipsformad excision innefattande markeringen utritas slutligen vid primär suturering (4). Om den diagnostiska excisionen lämnats för sekundärläkning eller transplanterats mäts marginalen från kanten (5). Bild från Nationellt vårdprogram malignt melanom.

tion och tjocklek enligt Breslow samt ulceration (7-9). Den viktigaste prognostiska faktorn är dock metastasering, där risken för lymfkörtelmetastaser är korrelerad till primärtumörens tjocklek enligt Breslow (7).

Tema sentinel node

det kvarvarande primära melanomet). Kolloiden med partiklar av samma storlek som eventuella melanommetastasceller ansamlas i de första dränerande lymfkörtlarna som således blir svagt radioaktiva. För att underlätta den anatomiska lokalisationen av SN vid HNM används också ”Single Photon Emission Computed Tomography with Computed Tomography”, så kallad SPECT/CT. Undersökningen ger en tredimensionell bild av radionuklidens fördelning, vilket är viktigt på grund av varierande lymfdränage med multipla lymfkörtelstationer i huvud- och halsregionen. När patienten är sövd kan dessutom en blå färg (Patent Blue V®) injiceras intradermalt Figur 2. Marginalen för den utvidgade excisionen är utritad. Efter att de preoperativa SPECT/ runt ärret (finns viss risk för anaCT och planar-scintbilderna studerats noggrant detekteras initialt lokalisation av en eller flera fylaxi) för att lättare identifiera radioaktiva körtlar (SNs) med gamma-proben genom intakt hud för att planera hudincisionerna för SN-biopsierna med hänsyn till ev behov av ytterligare kirurgi (neck dissektion och/eller SN. Med en handhållen scintilparotidektomi). lator, så kallad gammaprob, detekteras sedan en eller flera radioaktiva körtlar, och dessa excideras (Figur 2 och Ca 20 % av alla patienter med hudmelanom anses ha 3). En SN definieras som den eller de lymfkörtlar som subklinisk, det vill säga mikroskopisk, regional metasär radioaktiva och/eller är blåfärgade. Man bör också tasering. Därför krävs en så kallad sentinel node-biopsi excidera de lymfkörtlar som är palpatoriskt och/eller (SN) eller portvaktskörtelbiopsi för diagnos. En SN visuellt starkt misstänka för metastasering, s.k. ”nonär den första lymfkörteln som dränerar hudområdet sentinel nodes”. På PAD-remissen anges lokalisationen där det primära melanomet sitter eller har suttit, det av SN, alltså från vilken sida och halslymfkörtelstation vill säga ärret efter den diagnostiska excisionen. SNvarje SN är exciderad – region I till VI, parotis, occidiagnostik är bästa sättet att konstatera mikroskopisk pitalt, nacke, skalp, och så vidare (Figur 4). Spridning regional metastasering (10). SN status är en stark progtill SN fastslås med histopatologisk undersökning som nostisk faktor med stort tilläggsvärde till tumörtjockibland kräver immunohistokemi (6). lek och ger den viktigaste prognostiska informationen för patienter utan känd metastasering (cN0M0) med SN diagnostik är erkänt svårare i huvud- och halsområstadium T2a melanom eller högre (9, 11, 12). Det finns det (13). Då tekniken infördes hade man initialt svårare internationell konsensus om att patienter med melanom att uppnå likvärdiga resultat vid huvud- och halsme> 1.0 mm bör rekommenderas SN biopsi oavsett lokalanom jämfört melanom på bål och extremiteter (14). lisation om inte komorbiditet eller andra faktorer utSannolikt berodde detta på att dränagevägarna har en gör kontraindikation mot operation i narkos. Detta för större variation i huvud- och halsområdet jämfört med bästa stadieindelning och prognostisk information så andra lokaler, att SN ibland är bilateralt lokaliserade, att patienten kan erbjudas fortsatt behandling, korrekt att närheten mellan det primära melanomet och SN uppföljning och/eller deltagande i kliniska behandlingsibland ger bekymmer med störande radioaktivitet för studier (6). lokalisering av SN, så kallad ”shine through”, samt att flera viktiga neurovaskulära strukturer befinner sig i SN-diagnostik utförs i samband med den utvidgade exnärheten(15). SN ligger dessutom ibland i parotis där cisionen (eller undantagsvis den primära operationen). försiktig dissektion krävs för att inte skada grenar av På operationsdagens morgon görs en scintigrafisk unfacialisnerven. Lymfkörtlarna är därutöver ofta mycket dersökning för att visualisera dränagevägar och lokasmå (2 - 4 mm) och har liknande utseende som spottlisera SN. En mycket liten mängd kolloid som märkts körtlarna i parotis. Flera internationella publikationer med en radioaktiv isotop (Technetium-99m) injiceras har dock visat att resultaten inom huvud- och halsomintradermalt i fyra väderstreck mycket nära ärret (eller SVENSK ÖNH-TIDSKRIFT NR. 3/2018

27

Tema sentinel node

att inte bedriva jakten på SN i parotiskörteln. Initialt hade vi också en del problem med så kallad ”non-localization”, det vill säga SN kunde ej återfinnas preoperativt med gammaproben trots visualisering på planar scint och/eller SPECT/ CT. Efter att SPECT/CT infördes 2011 har dessa problem dock minskat i enlighet med vad litteraturen visat (23). Om vi korrigerar vår success rate med de fall där vi ej kunde finna någon SN på grund av non-localization eller lokalisation i parotis blir vår success rate för den återstående kohorten 92.1% (17). Figur 4. Efter att den utvidgade excisionen är utförd görs hudincisioner för att börja leta SN med Dessa fynd, sammangammaproben. SN definieras sedan som de körtlar som är blåfärgade och/eller de körtlar som taget med tidigare rapgammaproben identifierar och som har en radioaktivitet > 10 % av den mest radioaktiva körteln. De porter, stödjer SN-biopsi lymfkörtlar som är palpatoriskt eller visuellt starkt misstänkta för metastas ska också exstirperas för även för HNM patienter histopatologisk undersökning (s.k. Non- sentinel nodes). (1, 13, 15, 16, 18-20, 22). Vi kunde konstatera mikrometastasering hos 10 av 128 patienter där en SN rådet nu är lika bra som för extremitets- och bålmelaexciderats, det vill säga cirka 8 % av patienterna hade nom (1, 13, 16, 17). en positiv SN. En förklaring till det relativt låga antalet I Lund introducerades SN-biopsitekniken för HNM paFigur 5. Lokalisation (region) och radioaktivitet (antalet counts tienter 2004. Vi har relativt nyligen publicerat resultatet utanför såret) ska anges för exstirperade SNs och sedan skickas i av SN-staging på de 160 första konsekutiva patienterna separata preparatburkar. Identifiering av en enda melanomcell i en (17). Vår SN-serie är en av de största ”single-institution SN är tillräckligt för klassifikation som mikrometastas. Om det finns non-sentinel nodes ska dessa skickas med angiven lokalisation series” för patienter med HNM. Vår success rate på 80 (region) i separata preparatburkar. % var kompatibel med resultaten som presenterats av Teltztrow et al., Koskivuo et al. och Kelly et al. (18-20). Vår success rate var dock lägre än vad andra rapporterat många visar en success rate upp mot 100 % (1, 13, 16, 21, 22). Man kan dock ställa sig tveksam till en 100-procentig success rate, och några av studierna verkar vara inkompletta vad gäller inklusion och selektion av patienter (1, 13, 16). Vi inkluderade konsekutivt alla patienter, inklusive de allra första, i vår studie (17). Våra resultat förbättrades efterhand. I början, när vi bara använde den planara skintigrafin som bilddiagnostik preoperativt, valde vi 28

SVENSK ÖNH-TIDSKRIFT NR. 3/2018

Tema sentinel node

positiva SN skulle kunna var att många av patienterna i vår studie hade låga T-stadium och dessa metastaserar mer sällan (24). En annan orsak till vår relativt låga success rate var sannolikt att nästan alla våra patienter hade genomgått CT huvud-hals, thorax och buk innan beslutet om en SN-biopsi togs (17). På patienter där CTfynden talade för metastaserat melanom eller annan avancerad cancer gjordes ingen SN-biopsi. Trots detta var utfallet av SN-biopsin den enskilt viktigaste faktorn för sjukdomsfri överlevnad i vår kohort, mycket mer prediktiv än primärtumörens tumörtjocklek enligt Breslow och ulceration enligt både uni- och multivariata analyser. Resultaten bekräftade således att utfallet av SN-biopsi är en signifikant prognostisk faktor för långvarig sjukdomsfri överlevnad för patienter med HNM (13, 16, 17, 22, 25). Vi har i en senare studie kunnat visa att preoperativ CT huvud/hals, thorax och buk kan göra att man undviker onödiga SN-biopsier hos 12% av HNM patienter, så att de i stället kan erhålla annan adekvat behandling och/ eller inkluderas i kliniska studier (26). I en kohort bestående av 198 patienter med HNM påvisade CT ockult melanommetastasering hos 8.1% av patienterna (7 med regionala metastaser, 6 med fjärrmetastaser och 3 med både regional- och fjärrmetastasering). Hos ytterligare 4.5% av patienterna påvisade CT andra avancerade maligniteter med metastasering (hypopharynxcancer, blåscancer, njurcancer, koloncancer, carcinoid och prostatacancer; alla med metastaser samt en patient med avancerad KLL) som diskvalificerade dem från staging med SN-biopsi. Patienter med positiva CT fynd var signifikant äldre (p=0.012), hade mer avancerade primära melanom (p=0.021) och hade oftare icke-radikal primär excision; 75% jämfört med 35% (p=0.049). Vi har utfört mer än 300 SN-biopsier på HNM-patienter i Lund sedan starten 2004 och lärt oss mycket under dessa år. 1. Preoperativ CT huvud/hals, thorax och buk gör att onödiga SN biopsier kan undvikas hos 12% av HNM patienter 2. Det är viktigt att radiokolloiden injiceras på rätt lokal i huvud- och halsområdet och med korrekt intradermal teknik.

5. Om SPECT/CT inte visar några fokala emissioner som talar för SN kan man göra en ny planar scint efter 2-4 timmar för att försöka identifiera SN med fördröjt upptag (detta är vanligare hos äldre patienter). 6. Snittföringen måste vara sådan att den inte påverkar möjligheterna till modifierad radikal halslymfkörtelutrymning. 7. Nervmonitorering kan användas för att undvika skador av facialisnerven när SN är belägen i parotisregionen. 8. Korrekt analys av histopatologiska preparat är en av nycklarna till framgång. 9. Vid påvisad metastasering i SN bör patienten diskuteras på multidiciplinär konferens för beslut om huruvida ytterligare kirurgi och/eller onkologisk behandling är indicerad. 10. Antalet kirurger bör begränsas så att de utför ingreppet regelbundet och förstår den multidisciplinära approachen. 11. SN-staging är ett tvärvetenskapligt förfarande och alla inblandade discipliner måste ha god standard varför ett nära samarbete mellan kirurg, klinisk fysiolog, radiolog och patolog krävs för att lyckas (8, 10, 17). Sammantaget talar utmaningarna vid SN-diagnostik inom huvud- och halsområdet för att dessa ingrepp, liksom kirurgisk behandling av konstaterad regional metastasering på halsen, bör centraliseras. Det nationella vårdprogrammet för melanom rekommenderar att de centra och kirurger som utför SN-biopsi bör uppnå kriterierna att varje centrum skall ha utfört >30 konsekutiva fall med >85% success rate och att varje kirurg i teamet skall ha utfört >15 konsekutiva SN-biopsier (6). Närheten till viktiga anatomiska strukturer som kranialnerver, vener och artärer i huvud- och halsområdet borde, trots det ovanstående, inte utgöra något problem för erfarna huvud- och halskirurger efter en viss inlärningsperiod (13, 17). 

Referenser

3. De preoperativa SPECT/CT-bilderna bör studeras noggrant, gärna tillsammans med ansvarig klinisk fysiolog, så att man undviker svårigheter med att lokalisera SN peroperativt med gammaproben.

1. Gomez-Rivera F, Santillan A, McMurphey AB, Paraskevopoulos G, Roberts DB, Prieto VG, et al. Sentinel node biopsy in patients with cutaneous melanoma of the head and neck: recurrence and survival study. Head Neck. 2008;30(10):1284-94.

4. För att undvika att radioaktiviteten i SN minskar innan SN-biopsin är utförd är det viktigt att beakta halveringstiden för teknetium är 6 timmar.

2. Fadaki N, Li R, Parrett B, Sanders G, Thummala S, Martineau L, et al. Is head and neck melanoma different from trunk and extremity melanomas with respect to senSVENSK ÖNH-TIDSKRIFT NR. 3/2018

29

Tema sentinel node

tinel lymph node status and clinical outcome? Ann Surg Oncol. 2013;20(9):3089-97. 3. Hudmelanom. Årsrapport nationellt kvalitetsregister. Oktober 2016. 4. Jansson M, Hafstrom A, Olofsson Bagge R. Kirurgi har central roll i behandlingen. Lakartidningen. 2017;114. 5. Smalberger GJ, Siegel DM, Khachemoune A. Lentigo maligna. Dermatol Ther. 2008;21(6):439-46. 6. Nationellt vårdprogram för Malignt melanom. 2018. 7. Balch CM, Gershenwald JE, Soong SJ, Thompson JF, Atkins MB, Byrd DR, et al. Final version of 2009 AJCC melanoma staging and classification. J Clin Oncol. 2009;27(36):6199-206. 8. Lyth J, Hansson J, Ingvar C, Mansson-Brahme E, Naredi P, Stierner U, et al. Prognostic subclassifications of T1 cutaneous melanomas based on ulceration, tumour thickness and Clark's level of invasion: results of a populationbased study from the Swedish Melanoma Register. Br J Dermatol. 2013;168(4):779-86. 9. Lyth J, Mikiver R, Nielsen K, Isaksson K, Ingvar C. Prognostic instrument for survival outcome in melanoma patients: based on data from the population-based Swedish Melanoma Register. Eur J Cancer. 2016;59:171-8. 10. Amersi F, Morton DL. The role of sentinel lymph node biopsy in the management of melanoma. Adv Surg. 2007;41:241-56. 11. Balch CM, Buzaid AC, Soong SJ, Atkins MB, Cascinelli N, Coit DG, et al. Final version of the American Joint Committee on Cancer staging system for cutaneous melanoma. J Clin Oncol. 2001;19(16):3635-48. 12. Morton DL, Thompson JF, Cochran AJ, Mozzillo N, Elashoff R, Essner R, et al. Sentinel-node biopsy or nodal observation in melanoma. N Engl J Med. 2006;355(13):1307-17. 13. Erman AB, Collar RM, Griffith KA, Lowe L, Sabel MS, Bichakjian CK, et al. Sentinel lymph node biopsy is accurate and prognostic in head and neck melanoma. Cancer. 2012;118(4):1040-7. 14. Carlson GW, Page AJ, Cohen C, Parker D, Yaar R, Li A, et al. Regional recurrence after negative sentinel lymph node biopsy for melanoma. Ann Surg. 2008;248(3):37886. 15. de Rosa N, Lyman GH, Silbermins D, Valsecchi ME, Pruitt SK, Tyler DM, et al. Sentinel node biopsy for head and neck melanoma: a systematic review. Otolaryngol Head Neck Surg. 2011;145(3):375-82. 16. Patuzzo R, Maurichi A, Camerini T, Gallino G, Ruggeri R, Baffa G, et al. Accuracy and prognostic value of sentinel lymph node biopsy in head and neck melanomas. J Surg Res. 2014;187(2):518-24. 17. Hafstrom A, Romell A, Ingvar C, Wahlberg P, Greiff L. Sentinel lymph node biopsy staging for cutaneous malignant melanoma of the head and neck. Acta Otolaryngol. 2016:1-7. 30

SVENSK ÖNH-TIDSKRIFT NR. 3/2018

18. Telztrow T, Osinga J, Schwipper V. Reliability of sentinel-node extirpation as a diagnostic method for malignant melanoma of the head and neck region. I. Int J Maxillofac Surg. 2007;35:481-7. 19. Koskivuo IO, Kinnunen IA, Suominen EA, Talve LA, Vihinen PP, Grenman RA. Head and neck cutaneous melanoma: a retrospective observational study on 146 patients. Acta Oncol. 2009;48(3):460-7. 20. Kelly J, Fogarty K, Redmond H. A definitive role for sentinel lymph node mapping with biopsy for cutaneous melanoma of the head and neck. Surgeon. 2009;6: 336-9. 21. Leong SP, Accortt NA, Essner R, Ross M, Gershenwald JE, Pockaj B, et al. Impact of sentinel node status and other risk factors on the clinical outcome of head and neck melanoma patients. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2006;132(4):370-3. 22. Parrett BM, Kashani-Sabet M, Singer MI, Li R, Thummala S, Fadaki N, et al. Long-term prognosis and significance of the sentinel lymph node in head and neck melanoma. Otolaryngol Head Neck Surg. 2012;147(4):699-706. 23. Stoffels I, Dissemond J, Poeppel T, Klotgen K, Hillen U, Korber A, et al. Advantages of preoperative ultrasound in conjunction with lymphoscintigraphy in detecting malignant melanoma metastases in sentinel lymph nodes: a retrospective analysis in 221 patients with malignant melanoma AJCC Stages I and II. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2012;26(1):79-85. 24. Warycha MA, Zakrzewski J, Ni Q, Shapiro RL, Berman RS, Pavlick AC, et al. Meta-analysis of sentinel lymph node positivity in thin melanoma (