NTvKNO 2014-03 Flipbook PDF

NTvKNO 2014-03

---

412 Views
123 Downloads
FLIP PDF 1.44MB

DOWNLOAD FLIP

REPORT DMCA

Nederlands Tijdschrift voor

Keel-Neus-Oorheelkunde Opgericht 28 juni 1994

Colofon Het Nederlands Tijdschrift voor Keel-NeusOorheelkunde is het officiële orgaan van de Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied.

Secretariaat van de KNO-vereniging Mercatorlaan 1200, kamer 4c-18 3528 BL Utrecht Tel. 030-282 34 10 E-mail: [email protected] www.kno.nl

Redactie Dr. H.P.M. Kunst, hoofdredacteur Dr. H. van den Berge Dr. J. Brouwer Dr. F.R. Datema Prof. dr. K. Graamans Dr. E.F. Hensen

Redactieadviesraad Prof. dr. R.J. Baatenburg de Jong Prof. dr. A.J.M. Balm Prof. dr. W.J. Fokkens Prof. dr. ir. J.H.M. Frijns Prof. dr. W. Grolman Prof. dr. H. Kingma Prof. dr. B. Kremer Prof. dr. C.R. Leemans Prof. dr. B.F.A.M. van der Laan Prof. dr. H.A.M. Marres Dr. M.J. Middelweerd Prof. dr. P. van Dijk

Abonnementen Het Nederlands Tijdschrift voor Keel-NeusOorheelkunde verschijnt vier keer per jaar. Leden van de KNO-vereniging krijgen het kosteloos toegezonden. Niet-leden kunnen zich bij het secretariaat van de vereniging aanmelden voor een abonnement: kosten voor Nederland € 64,00 (incl. btw) per jaar; buitenland € 89,00 per jaar.

Redactiesecretariaat en advertenties Redactiesecretariaat Van Zuiden Communications B.V. Mw. drs. M.J. Vreeburg, projectmanager Postbus 2122, 2400 CC Alphen aan den Rijn Tel. 0172-476 191 [email protected]

Redactioneel Met het verschijnen van dit nummer beleeft het KNO-tijdschrift een mijlpaal, het bestaat in de huidige vorm 20 jaar. Hoewel het Tijdschrift met 20 jaar nog jong is, belandt het ouderwets bij u op de deurmat en niet in uw mailbox. We hopen dat de hard copy ertoe bijdraagt dat het Tijdschrift uw aandacht krijgt. De redactie doet haar best het blad voor u ook de komende jaren aantrekkelijk te houden. Inhoud en vorm bepalen dat natuurlijk. Voor wat betreft de inhoud is het doel om op laagdrempelige wijze artikelen te plaatsen die interessant en relevant zijn voor de praktiserend Nederlandstalige KNO-arts. Daarnaast is het blad als officieel orgaan van onze Vereniging een forum voor de samenvattingen van presentaties gegeven tijdens de KNO-vergaderingen, samenvattingen van proefschriften etc. De laatste jaren is een aantal nieuwe rubrieken gelanceerd waaronder ‘How I do it’, ‘diagnose in beeld’, en de ‘kennistoets’, dit om u als lezer nog meer te prikkelen het blad ter hand te nemen. Ook de vorm van het blad krijgt aandacht. In samenwerking met de uitgever, Van Zuiden Communications, wordt veel aandacht besteed aan uitstraling en opmaak. In deze zomereditie wordt ons wederom een kleurrijk pallet van KNO-problematiek voorgeschoteld. Van Heerbeek legt ons in het Commentaar uit waarom het van belang is dat de waarde van septumchirurgie wordt onderzocht. Berkhout geeft een overzicht van de behandelopties bij cystische fibrose en Paul Knegt neemt ons mee in de bijzondere wereld van de celbiologie. In een gevarieerd aanbod van Case Reports leren we meer over lues, wordt ons een nieuwe oorzaak van een gezwollen huig getoond en leren we dat we altijd alert moeten blijven bij een facialisparese. In de ‘How I do it’ wordt door Benoist uiteengezet hoe in hun team de patiënt met OSAS wordt onderzocht en behandeld. Vergeet vooral de kennistoets niet, aan de hand daarvan kunt u in de congresagenda uw keuze bepalen voor een van de nascholingen. Namens de redactie wens ik u een mooie en ontspannen zomer toe! H. van den Berge

Advertenties D. Mackay, tel. 0172-476 191 [email protected] ISSN 1361-6683 ©

Nederlandse Vereniging voor Keel-NeusOorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied, Utrecht

Nederlands Tijdschrift voor Keel-Neus-Oorheelkunde | 2014 | 20e jaargang | nr. 3

117

Veelzijdig inzetbaar bij allergie streerd i g e r e g e Als enig ecies p s 5 r o o v erialen t a m s g n i un arts s i u h Onderste e d j houd bi r e d n o r voo gsapp n i n u e t s r Onde NIEUW: ënten i t a p r o o v

www.alk.net/nl • 036 539 78 40

VOOR EEN

HOOGWAARDIG RESULTAAT Zie voor verkorte productinformatie elders in deze uitgave

2014-01ALU-01

op act met ons t n o c m e e N informatie voor meer

Inhoud Redactioneel H. van den Berge

117

Commentaar Septumchirurgie in de toekomst N. van Heerbeek, M.M.H.T. van Egmond

121

Artikelen Cystische fibrose en de neusbijholten: de huidige stand van zaken M.C. Berkhout, E. Rijntjes, W.J. Fokkens, H.G.M. Heijerman

123

De rol van telomeren en telomerase bij veroudering, verjonging en het ontstaan van kanker P. Knegt

129

Case reports The great imitator: een man met keelpijn L.B.L. Benoist, C. Kastoer, C.G. Scheepstra, T.H.M. Tan

133

Uvula-oedeem na gebruik van cannabis en cocaïne T.L. Vereijken, M.M. van Deemter, L. de Vos, A. Kropveld

137

Een Bellse parese? Aandachtspunten bij de bestaande richtlijnen M.J.C. van den Berge, R.H. Free

141

How I do it OSAS, diagnostisch traject en behandelopties A.V.M.T. Vroegop, L.B.L. Benoist, N. de Vries

146

Kennistoets H.A.M. Marres

149

Verenigingsnieuws Samenvatting patiëntendemonstraties 224e KNO-vergadering april 2014

150

Juryrapport Professor Burgerfondsprijs 2013

154

Boekbespreking The history of otosclerosis treatment E.H. Huizing

155

Proefschriften Effectiveness of adenoidectomy in children with recurrent upper respiratory tract infections M.T.A. van den Aardweg

156

Botulinum toxin and surgery for drooling: a study in children with cerebral palsy A.R.T. Scheffer

157

Tinnitus: from cortex to cochlea L.I. Geven

158

Nederlands Tijdschrift voor Keel-Neus-Oorheelkunde | 2014 | 20e jaargang | nr. 3

119

Inhoud

120

Novel approaches to performance assessment of heat and moisture exchangers for pulmonary protection and rehabilitation in laryngectomized patients C. van den Boer

159

Hyperostosis cranialis interna J.J. Waterval

160

Congresagenda

161

Nederlands Tijdschrift voor Keel-Neus-Oorheelkunde | 2014 | 20e jaargang | nr. 3

Commentaar

Septumchirurgie in de toekomst N. van Heerbeek, M.M.H.T. van Egmond

Vrijwel iedere KNO-arts ziet dagelijks patiënten met neusobstructieklachten. Grofweg zijn de oorzaken voor neusobstructie te verdelen in mucosale en anatomische afwijkingen. De meest voorkomende anatomische oorzaak is een scheefstaand neustussenschot. De oplossing voor een symptomatische septumdeviatie bestaat vaak uit een chirurgische correctie. De septumcorrectie is dan ook een van de meest voorkomende operaties in de KNO-praktijk. Jaarlijks worden ruim 10.000 septumcorrecties uitgevoerd in Nederland. De indicatie voor een septumcorrectie wordt gesteld op basis van de anamnese en het klinisch onderzoek. Objectieve meting van de neuspassage (bijvoorbeeld middels rinomanometrie) wordt niet gebruikt als een standaard preoperatieve procedure om patiënten te selecteren die voor een septum­ correctie in aanmerking komen. Uit onderzoek blijkt dat de prevalentie van septumdeviaties varieert tussen de 1 en 80%. Deze grote spreiding komt waarschijnlijk door het gebrek aan een algemeen geaccepteerde definitie. Slechts een minderheid van de mensen met een septumdeviatie heeft last van neusobstructie. Bovendien wordt niet in alle gevallen een (objectieve) verklaring gevonden voor de subjectieve neusobstructieklachten. Wetenschappelijk bewijs met betrekking tot de effectiviteit van septumcorrecties is schaars en (inter)nationaal geaccepteerde richtlijnen ontbreken. In de recent verschenen KNO-wetenschapsagenda wordt het effect van een septumcorrectie op neusobstructieklachten als een van de kennishiaten binnen ons vakgebied beschreven.1 Een systematische literatuurstudie naar de effectiviteit van de septumcorrectie leverde aanvankelijk 287 studies op.2 Er werd gezocht naar studies die de septumcorrectie vergeleken met een afwachtend beleid op klinisch relevante uitkomsten, zoals kwaliteit van leven of rinomanometrie. Alle 287 studies

werden uiteindelijk uitgesloten, ofwel omdat een andere interventie werd onderzocht – bijvoorbeeld het plaatsen van tampons postoperatief – ofwel omdat het niet om een gerandomiseerde trial ging waarbij vergeleken werd met een afwachtend beleid. Wel werd een systematische review gevonden van alle studies die de resultaten van rinomanometrie voor en na een septumcorrectie beschreven.3 Zeven studies (totaal 460 patiënten) lieten allen na de septumcorrectie een verbetering van de neuspassage zien, gemeten met rinomanometrie. Al deze studies hadden echter methodologische beperkingen. Daarnaast werden vijf observationele studies geïdentificeerd die het effect van septumcorrectie op de kwaliteit van leven pre- en postoperatief vergeleken.4-8 In alle onderzoeken was de postoperatieve kwaliteit van leven beter dan preoperatief, hetgeen wijst op een verbetering van de gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven als gevolg van een septumcorrectie. Er werden geen gegevens over de kosteneffectiviteit van een septumcorrectie gevonden. Naast de hierboven genoemde studies zijn er ook studies gepubliceerd waarin geen effect van de septumcorrectie blijkt of alleen een positief effect in bepaalde gevallen. Er zijn helaas vooralsnog geen prognostische factoren beschikbaar om deze gevallen vooraf te identificeren.

Radboudumc, Nijmegen. Afd. KNO: dr. N. van Heerbeek, KNO-arts; M.M.H.T. van Egmond, arts-onderzoeker KNO. Contactpersoon: dr. N. van Heerbeek E-mail: niels.vanheerbeek@ radboudumc.nl

Samenvattend wordt geconstateerd dat de gegevens in de literatuur omtrent de effectiviteit van septumcorrecties tegenstrijdig zijn. Het hiertoe aangeleverde bewijs is gemiddeld genomen van geringe kwaliteit. Dat dit een bedreiging vormt voor de septumchirurgie blijkt uit een in 2010 verschenen position paper van de Britse KNO-vereniging. Daarin wordt beschreven dat stemmen opgaan binnen de National Health Service, de Britse nationale gezondheidsdienst, om (de vergoeding van) septumcorrecties te beperken of zelfs af te schaffen.9 De Britse collega’s vrezen dat dit zal dit gebeuren op een willekeurige en ongegronde wijze.

Nederlands Tijdschrift voor Keel-Neus-Oorheelkunde | 2014 | 20e jaargang | nr. 3

121

Commentaar

122

Gezien de huidige ontwikkelingen in de gezondheidszorg is deze dreiging er ook voor de Nederlandse KNO-praktijk. Het is dus aan de beroepsgroep zelf om bewijs te leveren voor de effectiviteit van de septumcorrectie. Het ontbreken van een gerandomiseerde gecontroleerde trial maakt het lastig, zo niet onmogelijk, een definitief oordeel te geven over de effectiviteit van de septumcorrectie. Gerandomiseerde gecontroleerde trials worden algemeen beschouwd als de gouden standaard voor het beoordelen van interventies en zij vormen de beste manier om te bepalen of er een oorzakelijk verband bestaat tussen een behandeling en resultaat.10 Met behulp van een andere studieopzet kan wel een verband worden aangetoond tussen een interventie en een uitkomst, maar kan niet worden uitgesloten dat andere factoren – zoals het natuurlijk beloop of de invloed van de onderzoeker en de patiënt – een rol hebben gespeeld bij het tot stand komen van het resultaat. Dergelijke factoren kunnen alleen worden uitgesloten aan de hand van een controlegroep. Dat het in de klinische praktijk lastig kan zijn voor de dokter om zichzelf en patiënten te overtuigen van het nut van een gerandomiseerde trial is invoelbaar en bekend.10 Zeker indien de onderzochte interventie al jaren wordt toegepast en vervolgens wordt vergeleken met een afwachtend beleid. De arts kan dan het idee hebben de patiënt zorg te onthouden indien deze deelneemt aan de studie. Dit kan gevoelsmatig een goede arts-patiëntrelatie in de weg staan. Al in 1983 beschreef Stuart J. Pocock dit dilemma, dat met name voorkomt bij chirurgische trials. In tegenstelling tot geneesmiddelenonderzoek kent de evaluatie van chirurgie geen lange traditie van gerandomiseerde en gecontroleerde studies. Wanneer een operatie pas wordt onderzocht op het moment dat deze als gouden standaard geldt, kan een gerandomiseerde trial rekenen op weerstand en praktische bezwaren bij zowel arts als patiënt.11

nut van ons medisch handelen. Om de septumcorrectie ook in de toekomst te kunnen uitvoeren, is duidelijkheid omtrent de effectiviteit onontbeerlijk. Daarvoor is een goede, gerandomiseerde en gecontroleerde studie nodig. De trial die momenteel loopt vanuit het Radboudumc gaat hopelijk antwoord geven op de vraag bij wie en wanneer een septumcorrectie effectief is. De uitvoering van dit onderzoek is in grote mate afhankelijk van de medewerking van de beroepsgroep. Alleen op basis van dergelijk onderzoek is het ook in de toekomst mogelijk om goede, verantwoorde zorg te leveren aan patiënten met een scheefstaand neustussenschot.

In deze tijd van doelmatigheid wordt echter in toenemende mate verantwoording gevraagd voor het

11.

Referenties 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

N. van Heerbeek, et al. Septumchirurgie in de toekomst Nederlands Tijdschrift voor Keel-Neus-Oorheelkunde | 2014 | 20e jaargang | nr. 3

De KNO-wetenschapsagenda. Eindredactie Van Benthem PPG, Van Barneveld TA. Nederlandse Vereniging voor KeelNeus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied, Utrecht 2013. Epub: http://www.kno.nl/index.php/ kno-vereniging/. Aanvraag DoelmatigheidsOnderzoek. Projecttitel: Effectiveness of Septoplasty. Van Heerbeek N, Rovers MM. Radboud universitair medisch centrum, Nijmegen 2013. Moore M, Eccles R. Objective evidence for the efficacy of surgical management of the deviated septum as a treatment for chronic nasal obstruction: a systematic review. Clin Otolaryngol. 2011;36:106-13. Stewart MG, Smith TL, Weaver EM, et al. Outcomes after nasal septoplasty: results from the Nasal Obstruction Septoplasty Effectiveness (NOSE) study. Otolaryngol Head Neck Surg. 2004;130:283-90. Epub 2004/04/01. Bezerra TF, Stewart MG, Fornazieri MA, et al. Quality of life assessment septoplasty in patients with nasal obstruction. Braz J Otorhinolaryngol. 2012;78:57-62. Hytonen ML, Lilja M, Makitie AA, et al. Does septoplasty enhance the quality of life in patients? Eur Arch Otorhinolaryngol. 2012;269:2497-503. Buckland JR, Thomas S, Harries PG. Can the Sino-nasal Outcome Test (SNOT-22) be used as a reliable outcome measure for successful septal surgery? Clin Otolaryngol Allied Sci. 2003;28:43-7. Manestar D, Braut T, Kujundzic M, et al. The effects of disclosure of sequential rhinomanometry scores on post-septoplasty subjective scores of nasal obstruction: a randomised controlled trial. Clin Otolaryngol. 2012;37:176-80. Nasal septal surgery: ENT-UK position paper. British Association of Otorhinolaryngology – Head and Neck Surgery, London 2010. Epub: https://entuk.org/docs/prof/position_ papers/nasal_septal_surgery. Pringle M, Churchill R. Randomised controlled trials in general practice. BMJ. 1995;311:1382-3. Pocock SJ. Clinical trials. A practical approach. John Wiley & Sons Ltd, Chichester 1983.

Artikel

Cystische fibrose en de neusbijholten: de huidige stand van zaken M.C. Berkhout, E. Rijntjes, W.J. Fokkens, H.G.M. Heijerman

Samenvatting Chronische rinosinusitis en neuspoliepen komen vaak voor bij patiënten met cystische fibrose (CF). Deze sinonasale pathologie vermindert de kwaliteit van leven, maar daarnaast kunnen de neusbijholten ook dienen als ‘evolutionair nest’ voor pathogene micro-organismen. Vanuit de neusbijholten kunnen deze micro-organismen naar de longen migreren en daar longinfecties veroorzaken of onderhouden. Nasale steroïden, systemische steroïden, neusspoelingen met isotoon of hypertoon zout en kortdurende antibioticakuren kunnen bij CFpatiënten een positief effect hebben op de klachten van neusbijholtenpathologie, dan wel de neus­ poliepen verkleinen. Lokaal toegediende antibiotica lijken ook een goede behandelmethode, maar meer onderzoek is nodig. Neusbijholtenchirurgie geeft tijdelijk verlichting van de klachten, maar bij CF-patiënten is dit positieve effect vaak van korte duur. Een mogelijk nieuwe behandelstrategie is neusbijholtenchirurgie gecombineerd met postoperatieve neusspoelingen met antibiotica. Deze strategie lijkt ook een positief effect te hebben op longinfecties bij CF-patiënten.

Trefwoorden Cystische fibrose, rinosinusitis, neuspoliepen

Abstract Chronic rhinosinusitis and nasal polyps are common in patients with cystic fibrosis. This sinonasal pathology decreases quality of life, but the paranasal sinuses can also serve as an ‘evolutionary nest’ for pathogenic microorganisms. From the sinuses these microorganisms can migrate to the lungs and cause or maintain lung infections. Nasal steroids, systemic steroids, nasal irrigation with isotonic or hypertonic saline and short-term treatment with antibiotics can decrease symptoms of sinonasal pathology and reduce the size of nasal polyps in patients with CF. Local administration of antibiotics

seems a promising treatment, although more research is needed. Sinus surgery results in temporary relief of symptoms, but in CF-patients symptoms rapidly recur. A possible new treatment strategy is sinus surgery combined with postoperative nasal irrigations with antibiotics. This new treatment seems to have a positive effect on pulmonary infections in patients with CF.

Keywords Cystic fibrosis, rhinosinusitis, nasal polyps

Inleiding Cystische fibrose (CF) is een ernstige, levensverkortende, autosomaal recessieve aandoening, die het meeste voorkomt onder het Kaukasische ras. Nederland telt op dit moment bij benadering 1.500 CF-patiënten, van wie ongeveer de helft kind is. De gemiddelde levensverwachting is de laatste decennia flink gestegen en nadert nu de 40 jaar. De hoofdoorzaak van morbiditeit en mortaliteit bij CF is irreversibele longschade als gevolg van chronische infecties van de longen.1 Nederland telt zeven CF-centra, waar vrijwel alle CF-patiënten onder behandeling zijn. Dit maakt de kans klein dat specialisten buiten deze zeven centra in aanraking komen met deze ziekte. Toch is het belangrijk dat elke specialist de symp­tomen van CF herkent, omdat CF nog steeds op latere leeftijd wordt gediagnosticeerd. Niet zelden is dit naar aanleiding van chronische rinosinusitis of polyposis nasi. CF wordt veroorzaakt door een mutatie in een gen dat codeert voor het Cystic Fibrosis Transmembrane conductance Regulator (CFTR)-eiwit. Dit eiwit functioneert voornamelijk als chloorkanaal en bevindt zich op de apicale celmembraan van epitheliale cellen. Disfunctie van dit chloorkanaal zorgt voor een abnormaal transport van chloor en natrium over de celmembraan. Als gevolg hiervan neemt de viscositeit van het secreet van exocriene

Nederlands Tijdschrift voor Keel-Neus-Oorheelkunde | 2014 | 20e jaargang | nr. 3

HagaZiekenhuis, Den Haag. Afd. Longziekten/ KNO: M.C. Berkhout, arts-onderzoeker; dr. E. Rijntjes, KNO-arts; dr. H.G.M. Heijerman, longarts. Academisch Medisch Centrum, Amsterdam. Afd. KNO: M.C. Berkhout, arts-onderzoeker; prof. dr. W.J. Fokkens, KNO-arts. Contactpersoon: M.C. Berkhout E-mail: m.c.berkhout@ amc.uva.nl

123

Artikel organen sterk toe. Momenteel zijn ongeveer 1.900 mutaties in het CFTR-gen geïdentificeerd. Deze mutaties kunnen in verschillende mate de functie van het CFTR-eiwit beïnvloeden. Dit resulteert in een heterogeen klinisch beeld, waarbij ook de levensverwachting sterk kan variëren. Het doel van dit artikel is een overzicht te geven van de kenmerken van en de behandelopties voor de neusbijholtenpathologie bij CF-patiënten.

Cystische fibrose en neusbijholtenpathologie Prevalentie Patiënten met CF hebben vaak chronische rinosinusitis (CRS) en polyposis nasi (NP). Recent onderzoek in het CF-centrum van het HagaZiekenhuis laat bij volwassenen met CF een prevalentie van rinosinusitis van 63% zien en een prevalentie van polyposis nasi van 25%.2 Prevalentiecijfers voor kinderen met CF variëren sterk. Zo wordt een prevalentie van 93% voor rinosinusitis genoemd en ligt de prevalentie van neuspoliepen bij kinderen met CF tussen de 18 en 40%.3,4 Pathofysiologie De pathofysiologie van CF-gerelateerde rinosinusitis is nog niet geheel opgehelderd, maar lijkt multifactorieel. Ten eerste wordt gedacht dat de mucus in de neusbijholten viskeus is, met als gevolg een verminderde mucociliaire klaring. Veel bewijs voor deze hoge viscositeit wordt echter niet gevonden in de literatuur. Verminderde mucociliaire klaring resulteert uiteindelijk in mucus stase en bacteriële superinfecties.5 Daarnaast laat onderzoek zien dat bij dragers van de CFTR-mutatie, die dus geen kenmerken van de ziekte CF laten zien, een verhoogde prevalentie CRS wordt gezien in vergelijking tot mensen met twee wild-type CFTR-genen.6 Bovendien heeft onderzoek aangetoond dat er een aantal histologische en immunologische verschillen bestaan tussen CF-gerelateerde sinonasale pathologie en niet-CF sinonasale pathologie.7,8 Gevolgen voor CF-patiënt De gevolgen van CRS en NP voor een patiënt, CF of geen CF, zijn bekend; symptomen van neusbijholten­pathologie verminderen de kwaliteit van leven van een patiënt. Opvallend is het onderzoek van Gliklich en collega’s waaruit blijkt dat patiënten met

124

CRS op verschillende aspecten van kwaliteit van leven een lagere (dus slechtere) score rapporteren dan patiënten met bijvoorbeeld angina pectoris, lumbago, diabetes en COPD.9,10 Maar naast vermindering van de kwaliteit van leven, is recent nog een ander gevolg van neusbijholtenpathologie bij patiënten met CF naar voren gekomen. Bacteriën uit de neusbijholten kunnen verspreiden naar de longen en daar een longinfectie veroorzaken of onderhouden. Een onderzoeksgroep uit Kopenhagen laat heel duidelijk zien dat de neusbijholten een beschermde niche zijn voor onder meer Pseudomonas aeruginosa, alwaar deze bacterie kan veranderen in een meer virulente en antibioticaresistente vorm. In deze vorm verspreidt de P. aeruginosa zich naar de longen.11 Bacteriën in de neusbijholten De bacteriën die voornamelijk worden aangetroffen in de neusbijholten van CF-patiënten zijn Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa en Haemophilus influenzae.5,12 De omstandigheden in de neusbijholten van CF-patiënten zijn gunstig voor de ontwikkeling van bacteriën. Dit heeft tot gevolg dat bacteriën zich kunnen aanpassen en van fenotype kunnen veranderen. Deze aanpassingen zorgen ervoor dat de bacteriën gemakkelijk in het milieu van de lagere luchtwegen kunnen overleven.13 Al met al vormen de neusbijholten van CF-patiënten een ‘evolutionair nest’ voor bacteriën van waaruit kruisinfectie naar de longen kan plaatsvinden.

Diagnostiek Anamnese CF-patiënten presenteren zich vaak bij de KNOarts met klachten van verminderde doorgankelijkheid van de neus ten gevolge van neuspoliepen.14 Klachten van rinosinusitis staan minder op de voorgrond, waarschijnlijk als gevolg van het chronische karakter van deze aandoening en doordat de rinosinusitis wordt overschaduwd door andere gezondheidsproblemen. Uit onderzoek in het HagaZiekenhuis bleek dat CF-patiënten hun klachten van sinonasale pathologie lijken te onderschatten.2 Als een patiënt met CF wel klachten aangeeft, correleren deze vaak niet met de afwijkingen die worden gezien op de CT-neusbijholten of bij nasendoscopie, net zoals bij CRS patiënten zonder CF.15

M.C. Berkhout, et al. Cystische fibrose en de neusbijholten: de huidige stand van zaken Nederlands Tijdschrift voor Keel-Neus-Oorheelkunde | 2014 | 20e jaargang | nr. 3

Artikel

1a

1b

Figuur 1a. ‘Bulging’ van de laterale neuswand in de middelste meatus, rechts meer dan links, bij een 9-jarige CF-patiënt. b. Bilaterale abnormale anatomie van de processus uncinatus, zonder neusbijholtenchirurgie in de voorgeschiedenis.

CT-neusbijholten Een CT-scan van de neusbijholten van een CFpatiënt laat bijna altijd afwijkingen zien. De afwijkingen die zoal zijn beschreven zijn: sluiering van de neusbijholten, hypoplasie/aplasie van met name de sinus frontales en sinus sphenoidalis, mediale verplaatsing van de laterale neuswand in de middelste meatus (‘bulging’, zie figuur 1a), een laag dak van de sinus ethmoidalis, osteïtis/neo-osteogenesis van de wanden van de sinus maxillaris, demineralisatie en een afwijkende anatomie van de processus uncinatus (zie figuur 1b). Het is belangrijk om als KNO-arts op de hoogte te zijn van deze anatomische kenmerken, omdat deze consequenties kunnen hebben voor neusbijholtenchirurgie. Daarnaast kunnen deze kenmerken ook in de richting van CF wijzen, bij patiënten die nog niet zijn gediagnosticeerd. Neuskweken Zoals eerder vermeld in dit artikel, bevatten de neusbijholten van CF-patiënten vaak verschillende pathogene micro-organismen. Idealiter wordt een kweek uit de neusbijholten afgenomen om inzicht te krijgen in deze chronische infectie. Vaak is dit echter in poliklinische setting onmogelijk. Een endoscopisch geleide kweek van de middelste meatus komt in 80% van de gevallen overeen met een kweek uit de sinus maxillaris.16 Daarnaast kan een diagnostische neusspoeling worden toegevoegd om een nog hogere opbrengst te bereiken.12

Behandeling Corticosteroïden Onderzoek naar het effect van corticosteroïden op sinonasale pathologie bij CF-patiënten is schaars. Een recente Cochrane review laat zien dat nasale corticosteroïden een minimaal, maar positief effect hebben op neuspoliepen. Een effect op nasale klachten werd niet aangetoond.17 Het gebruik van systemische corticosteroïden voor sinonasale pathologie bij CF is nog nooit onderzocht. Een Cochrane review laat echter zien dat corticosteroïden mogelijk een gunstig effect hebben op de inflammatoire component van de pulmonale pathologie bij CF.18 Daarnaast laat de EPOS 2012 zien dat niet-CF-patiënten met CRS ook gebaat zijn bij systemische corticosteroïden. Het valt dus te overwegen om systemische corticosteroïden bij CF-patiënten met CRS voor te schrijven. Neusspoelingen Neusspoelingen met een zoutoplossing worden aangeraden bij patiënten met CRS met en zonder neuspoliepen.8 Bij CF-patiënten kan het spoelen van de neus helpen bij het reinigen van de neus, ingedikte secreties verwijderen en uiteindelijk de mucus stase te verminderen. Het gebruik van een hypertone zoutoplossing (7%) zou een mucolytisch effect hebben en de mucociliaire klaring verbeteren. Om deze redenen is bij CF-patiënten een hypertone zoutoplossing te prefereren boven een isotone zoutoplossing.19 Uiteraard moet de patiënt deze hypertoniciteit wel verdragen.

M.C. Berkhout, et al. Cystische fibrose en de neusbijholten: de huidige stand van zaken Nederlands Tijdschrift voor Keel-Neus-Oorheelkunde | 2014 | 20e jaargang | nr. 3

125

Artikel Dornase alfa (Pulmozyme) Als gevolg van de chronische inflammatie bij CF, vindt afbraak van leukocyten plaats. Hierbij komt veel DNA vrij, wat de viscositeit van het secreet van het respiratoire epitheel verhoogt. Dornase alfa (recombinant humaan deoxyribonuclease) hydrolyseert DNA-polymeren en maakt DNA-fragmenten kleiner. Hiermee verlaagt het de viscositeit van het CF-secreet. Pulmonale inhalatie van dornase alfa is zeer effectief gebleken bij CF-patiënten.20 Twee onderzoeken laten zien dat bij CF-patiënten nasale inhalatie van dornase-alfaklachten van rinosinusitis vermindert en ziektespecifieke kwaliteit van leven verhoogt.21,22 Een studie laat zelfs een positief effect op de longfunctie zien.22 Antibiotica Systemische toediening van antibiotica bij CFpatiënten met CRS is niet goed onderzocht. De EPOS 2012 adviseert bij niet-CF-patiënten een kortdurende antibioticakuur, specifiek gericht op het antibiogram, alleen bij exacerbaties van de CRS. Langdurige toediening van macroliden kan een anti-inflammatoir en immuunmodulerend effect hebben. Het bewijs hiervoor komt met name uit onderzoeken naar pulmonale infecties bij CFpatiënten. Veel CF-patiënten gebruiken om deze reden een onderhoudsdosering azitromycine. De EPOS 2012 adviseert langdurig gebruik van macroliden bij patiënten bij wie nasale corticosteroïden en neusspoelingen de klachten niet tot een aanvaardbaar niveau laten dalen. Ondanks dat CFpatiënten vaak azitromycine als onderhoudsbehandeling gebruiken, is bij deze patiënten echter toch nog vaak sprake van CRS. Het effect van langdurig gebruik van macroliden bij CF-patiënten moet beter worden onderzocht. Lokaal gebruik van antibiotica voor de longen, oftewel inhalatie van antibiotica, is bij CF-patiënten zeer effectief gebleken.23 Analoog hieraan kunnen nasale antibiotica wellicht ook effectief zijn tegen neusbijholtenpathologie bij CF. Moss et al. laten zien dat bij CF-patiënten het spoelen van de neusbijholten met antibiotica na neusbijholtenchirurgie de frequentie van revisiechirurgie en klachten van neusbijholtenpathologie vermindert.24 Bij het gebruik van topicale antibiotica hebben zowel neusspoelingen als verneveling via de neus de voorkeur boven neussprays. Uit onderzoek blijkt

126

dat het meeste bewijs is gevonden voor het effect van topicale antibiotica bij CRS bij patiënten waarbij neusbijholtenchirurgie is verricht en als men gebruikmaakt van kweekspecifieke antibiotica.25 Chirurgie Het effect van neusbijholtenchirurgie op de klachten van rinosinusitis en neuspoliepen bij CF-patiënten is redelijk goed onderzocht. Bij volwassenen en kinderen wordt na neusbijholtenchirurgie een vermindering van onder meer neusobstructie, rhinorrhoea, aangezichtspijn en hoofdpijn gezien en een verbetering van het reukvermogen.8,26-28 Helaas is dit positieve effect bij CF-patiënten vaak van kortere duur dan bij niet-CF-patiënten. Twee studies tonen dat een hogere Lund-Mackay-score bij de eerste neusbijholtenoperatie en ernstiger polyposis nasi beide zijn geassocieerd met een hoger aantal revisie operaties.26,29 Het complicatierisico van neusbijholtenchirurgie bij CF-patiënten is vergelijkbaar met dat van nietCF-patiënten.8 De specifieke, CF-gerelateerde anatomische afwijkingen moeten echter goed in acht worden genomen. Nieuwe behandelstrategie? Naast het effect op de klachten van rinosinusitis en neuspoliepen, kan neusbijholtenchirurgie bij CFpatiënten ook de pulmonale conditie beïnvloeden. De hypothese achter dit laatstgenoemde effect is dat met behulp van neusbijholtenchirurgie eradicatie van micro-organismen uit de neusbijholten kan plaatsvinden met als gevolg dat de kruisinfectie naar de longen wordt voorkómen of uitgesteld. De literatuur over het effect van neusbijholtenchirurgie op de lagere luchtwegen van CF-patiënten is niet eenduidig. Enkele onderzoeken laten geen effect zien, terwijl andere juist een vermindering van ziekenhuisopnames en verbetering van de longfunctie laten zien.27 Een onderzoeksgroep uit Kopenhagen heeft onlangs een veelbelovend onderzoek uitgevoerd. Vanaf 2009 verrichtte de afdeling KNO aldaar volgens een standaardprotocol bij elke CF-patiënt neusbijholtenchirurgie. Dit hield in: een uncinectomie, een anterieure etmoïdectomie en een mediale antrostomie waarbij het ostium werd vergroot totdat het minimaal de helft van de mediale wand in nam. Pathologische mucosa werd zo goed mogelijk weg-

M.C. Berkhout, et al. Cystische fibrose en de neusbijholten: de huidige stand van zaken Nederlands Tijdschrift voor Keel-Neus-Oorheelkunde | 2014 | 20e jaargang | nr. 3

Artikel genomen. Na de chirurgische ingreep, maar terwijl de patiënt nog onder narcose was, werden de neusbijholten gespoeld met een colistine-oplossing. Postoperatief werden patiënten twee weken met intraveneuze antibiotica behandeld en zes maanden met neusspoelingen met een colistine-oplossing. Met deze methode was het mogelijk om pathogene bacteriën uit de neusbijholten te eradiceren. Daarnaast werd bij de éénjaars followup gezien dat de frequentie van sputumkweken positief voor een CF-pathogeen aanzienlijk daalde na de ‘Deense’ behandelmethode.30,31 Op dit moment zijn de langetermijnresultaten van dit onderzoek nog niet voorhanden. Uit deze langetermijnresultaten zal blijken of deze nieuwe behandelmethode daadwerkelijk de kruisinfectie van neusbijholten naar longen kan tegengaan.

Conclusie Het is belangrijk om sinonasale pathologie bij CFpatiënten zo goed en bij voorkeur zo vroeg mogelijk te behandelen omdat zowel de kwaliteit van leven als de pulmonale conditie van de patiënt kan worden verbeterd. Bij CF-patiënten kunnen de neusbijholten een reservoir vormen voor micro-organismen, van waaruit kruisinfectie naar de longen kan plaatsvinden. Neusbijholtenchirurgie kan mogelijk longinfecties voorkomen of uitstellen.

Referenties 1.

2.

3.

4.

5. 6.

7.

8.

Doring G, Flume P, Heijerman H, Elborn JS. Treatment of lung infection in patients with cystic fibrosis: current and future strategies. J Cyst Fibros. 2012;11:461-79. Berkhout MC, van Rooden CJ, Rijntjes E, et al. Sinonasal manifestations of cystic fibrosis: A correlation between genotype and phenotype? J Cyst Fibros. 2013 Nov 5. Babinski D, Trawinska-Bartnicka M. Rhinosinusitis in cystic fibrosis: not a simple story. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2008;72:619-24. Slieker MG, Schilder AG, Uiterwaal CS, van der Ent CK. Children with cystic fibrosis: who should visit the otorhinolaryngologist? Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2002;128:1245-8. Robertson JM, Friedman EM, Rubin BK. Nasal and sinus disease in cystic fibrosis. Paediatr Respir Rev. 2008;9:213-9. Wang X, Moylan B, Leopold DA, et al. Mutation in the gene responsible for cystic fibrosis and predisposition to chronic rhinosinusitis in the general population. JAMA. 2000;284:1814-9. Mainz JG, Koitschev A. Pathogenesis and management of nasal polyposis in cystic fibrosis. Curr Allergy Asthma Rep. 2012;12:163-74. Fokkens WJ, Lund VJ, Mullol J, et al. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2012. Rhinol Suppl. 2012;3-298.

9. Gliklich RE, Metson R. The health impact of chronic sinusitis in patients seeking otolaryngologic care. Otolaryngol Head Neck Surg. 1995;113:104-9. 10. van AM, Fokkens WJ, van de Merwe JP, et al. Quality of life of patients with refractory chronic rhinosinusitis: effects of filgrastim treatment. Am J Rhinol. 2001;15:231-7. 11. Hansen SK, Rau MH, Johansen HK, et al. Evolution and diversification of Pseudomonas aeruginosa in the paranasal sinuses of cystic fibrosis children have implications for chronic lung infection. ISME J. 2012;6:31-45. 12. Berkhout MC, Rijntjes E, El Bouazzaoui LH, et al. Importance of bacteriology in upper airways of patients with Cystic Fibrosis. J Cyst Fibros. 2013;12:525-9. 13. Johansen HK, Aanaes K, Pressler T, et al. Colonisation and infection of the paranasal sinuses in cystic fibrosis patients is accompanied by a reduced PMN response. J Cyst Fibros. 2012;11:525-31. 14. De Gaudemar I, Contencin P, Van den Abbeele T, et al. Is nasal polyposis in cystic fibrosis a direct manifestation of genetic mutation or a complication of chronic infection? Rhinology. 1996;34:194-7. 15. Nishioka GJ, Cook PR, McKinsey JP, Rodriguez FJ. Paranasal sinus computed tomography scan findings in patients with cystic fibrosis. Otolaryngol Head Neck Surg. 1996;114:394-9. 16. Araujo E, Palombini BC, Cantarelli V, et al. Microbiology of middle meatus in chronic rhinosinusitis. Am J Rhinol. 2003;17:9-15. 17. Beer H, Southern KW, Swift AC. Topical nasal steroids for treating nasal polyposis in people with cystic fibrosis. Cochrane Database Syst Rev. 2013;4:CD008253. 18. Cheng K, Ashby D, Smyth RL. Oral steroids for long-term use in cystic fibrosis. Cochrane Database Syst Rev. 2011;10:CD000407. 19. Wark PA, McDonald V, Jones AP. Nebulised hypertonic saline for cystic fibrosis. Cochrane Database Syst Rev. 2005;3:CD001506. 20. Fuchs HJ, Borowitz DS, Christiansen DH, et al. Effect of aerosolized recombinant human DNase on exacerbations of respiratory symptoms and on pulmonary function in patients with cystic fibrosis. The Pulmozyme Study Group. N Engl J Med. 1994;331:637-42. 21. Mainz JG, Schiller I, Ritschel C, et al. Sinonasal inhalation of dornase alfa in CF: A double-blind placebo-controlled cross-over pilot trial. Auris Nasus Larynx. 2011;38:220-7. 22. Cimmino M, Nardone M, Cavaliere M, et al. Dornase alfa as postoperative therapy in cystic fibrosis sinonasal disease. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2005;131:1097-101. 23. Heijerman H, Westerman E, Conway S, et al. Inhaled medication and inhalation devices for lung disease in patients with cystic fibrosis: A European consensus. J Cyst Fibros. 2009;8:295-315. 24. Moss RB, King VV. Management of sinusitis in cystic fibrosis by endoscopic surgery and serial antimicrobial lavage. Reduction in recurrence requiring surgery. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1995;121:566-72. 25. Lim M, Citardi MJ, Leong JL. Topical antimicrobials in the management of chronic rhinosinusitis: a systematic review. Am J Rhinol. 2008;22:381-9. 26. Keck T, Rozsasi A. Medium-term symptom outcomes after paranasal sinus surgery in children and young adults with cystic fibrosis. Laryngoscope. 2007;117:475-9. 27. Aanaes K. Bacterial sinusitis can be a focus for initial lung colonisation and chronic lung infection in patients with cystic fibrosis. J Cyst Fibros. 2013;12 Suppl 2:S1-20.

M.C. Berkhout, et al. Cystische fibrose en de neusbijholten: de huidige stand van zaken Nederlands Tijdschrift voor Keel-Neus-Oorheelkunde | 2014 | 20e jaargang | nr. 3

127

Artikel 28. Khalid AN, Mace J, Smith TL. Outcomes of sinus surgery in adults with cystic fibrosis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2009;141:358-63. 29. Becker SS, de AA, Bomeli SR, Han JK, Gross CW. Risk factors for recurrent sinus surgery in cystic fibrosis: review of a decade of experience. Am J Rhinol. 2007;21:478-82.

128

30. Aanaes K, von Buchwald C, Hjuler T, et al. The effect of sinus surgery with intensive follow-up on pathogenic sinus bacteria in patients with cystic fibrosis. Am J Rhinol Allergy. 2013;27:e1-e4. 31. Aanaes K, Johansen HK, Skov M, et al. Clinical effects of sinus surgery and adjuvant therapy in cystic fibrosis patients – can chronic lung infections be postponed? Rhinology. 2013;51:222-30.

M.C. Berkhout, et al. Cystische fibrose en de neusbijholten: de huidige stand van zaken Nederlands Tijdschrift voor Keel-Neus-Oorheelkunde | 2014 | 20e jaargang | nr. 3

Artikel

De rol van telomeren en telomerase bij veroudering, verjonging en het ontstaan van kanker P. Knegt Samenvatting Telomeren, de uiteinden van de chromosomen, zorgen ervoor dat de chromosomen tijdens de celdeling niet gaan ‘rafelen’. Bij iedere celdeling wordt een klein stukje van de telomeer niet gekopieerd; iedere nieuwe generatie cellen heeft iets kortere telomeren dan de moedercel. Als de telomeer te kort is geworden, kan de cel niet meer delen en zal deze verdwijnen. Ouder wordende cellen en het verlies van cellen leidt tot een ouder wordend lichaam dat ouderdomsziekten, waaronder kanker, gaat vertonen. De telomeren van stamcellen, kiemcellen en de meeste kankercellen worden niet korter bij de celdeling, ze zijn technisch ‘onsterfelijk’ dankzij de productie van telomerase. Telomerase voorkomt het korter worden van de telomeer. Normale cellen hebben weinig of geen telomerase en gaan na 50 delingen in apoptose. Sommige cellen ontsnappen aan de bewaking en kunnen kwaadaardig worden. Telomerase maakt het mogelijk dat kankercellen eindeloos delen. Het afremmen of stoppen van telomerase in kankercellen zou een goede kankertherapie zijn. Telomerase in normale cellen weer activeren zou cellen in staat stellen veel langer te blijven delen, waardoor veroudering met de bijbehorende ouderdomsziekten zou kunnen worden uitgesteld.

Trefwoorden Telomeren, telomerase, veroudering, verjonging, ouderdomsziekten, kanker

cancer, diabetes etc.). The telomeres of stem cells, germ cells and most cancer cells do not shorten. These cells can divide endlessly due to the production of telomerase. Telomerase prevents shortening of the telomeres. Normal cells express no or little telomerase activity and they stop functioning after 50 cell divisions. However, very occasionally, they will find ways to re-lengthen their telomeres and can develop into cancer. Telomerase makes it possible for cancer cells to divide indefinitely. Stopping the activity of telomerase in cancer cells might be an efficient cancer therapy. Reactivation of telomerase in normal cells might make it possible to longer divide and postpone aging and aging diseases.

Dr. P. Knegt, KNO-arts voorheen Erasmus MC, LUMC Leiden, UMC Groningen. E-mail: [email protected]

Keywords Telomeres, telomerase, aging, rejuvenation, aging diseases, cancer

Inleiding Al sinds mensenheugenis zijn we geobsedeerd door ouder worden en jong blijven, en al duizenden jaren wordt geschreven over de legendarische ‘fontein der jeugd’. Tot nu toe zijn al die ‘fonteinen der jeugd’ en jeugdelixers niet meer dan een sprookje gebleken. Nieuwe ontwikkelingen lijken ons echter een slokje van de fontein der jeugd te gunnen en rechtvaardigen op dit moment de vraag of ouder worden nog steeds als een onvermijdelijk en onontkoombaar proces moet worden beschouwd.

Summary Telomeres, the end of the chromosomes, protect the chromosome during cell division. Each time the cell divides, a small portion of the telomere is not copied, so the new cell has a slightly shorter telomere than the parent cell. If the telomere has become too short the cell can no longer divide and will die (apoptosis). The result of aging cells and the loss of cells is an aging body resulting in age related diseases (cardiovascular disease, arthritis,

Achtergrond Ons DNA, onderverdeeld in genen, ligt in iedere cel opgeslagen in de 46 chromosomen. Het DNA van iedere cel van al die miljarden cellen van ons lichaam wordt continu beschadigd, enerzijds door de vrije radicalen die ontstaan bij de normale stofwisseling en die onschadelijk worden gemaakt door antioxidanten, die het lichaam deels zelf maakt en die deels uit de voeding moeten komen.

Nederlands Tijdschrift voor Keel-Neus-Oorheelkunde | 2014 | 20e jaargang | nr. 3

129

Artikel

Figuur 1. Telomeren zijn de uiteinden van het chromosoom.

Figuur 3. Telomerase zet de wijzers van de klok terug. Figuur 2. Bij iedere celdeling worden de telomeren iets korter.

Anderzijds ontstaat de schade aan het DNA door chemische stoffen, zoals roken en alcohol, door virussen, UV van de zon, maar ook door stress, zowel fysieke als emotionele stress. Deze beschadigingen worden zoveel mogelijk door het lichaam gerepareerd. Als het niet meer lukt de schade te repareren, wordt de cel afgekeurd en zal deze moeten verdwijnen, de zogeheten apoptose. Maar sommige beschadigde cellen weten te ontsnappen aan de bewaking en dat kan leiden tot maligne ontaarding. Kanker is dan ook een ziekte van onze genen. In oktober 2009 is de Nobelprijs voor Medicijnen uitgereikt aan drie Amerikanen, Elisabeth Blackburn, Carol Greider en Jack Szostak, omdat zij hebben ontdekt dat de uiteinden van onze chromosomen tijdens de celdeling worden beschermd tegen erosie door de telomeren en zij ontdekten dat het enzym telomerase verantwoordelijk is voor de synthese van de telomeren.1 Telomeren zijn de beschermende kapjes aan de uiteinden van het chromosoom, te vergelijken met de plastic stukjes van een veter; als dit stukje er af is, gaat de veter rafelen. Telomeren bestaan uit een groot aantal herhaalde stukjes DNA, maar het DNA van de telomeren speelt geen rol bij de overdracht van genetische informatie tijdens de celdeling. Tijdens de celdeling worden de chromosomen gekopieerd, zodat iedere

130

nieuwe cel exacte kopieën van de 23 chromosomenparen krijgt en zo dus dezelfde hoeveelheid genetisch materiaal als de moedercel heeft. Maar het is gebleken (zie onder) dat dit niet helemaal waar is. In 1961 ontdekte Leonard Hayflick dat de meeste cellen maar 50 tot 100 keer kunnen delen. Hij bewees het bestaan van een interne klok die zorgvuldig het aantal delingen van onze cellen bijhoudt. Deze klok vertelt iedere cel wanneer te stoppen met delen en wanneer in apoptose te gaan. Ten tijde van deze ontdekking wisten we nog niet waar die biologische klok zat en hoe die werkte. 30 jaar later bleek dat de telomeren verantwoordelijk zijn voor het ouder worden van de cellen. Iedere keer als een cel deelt, wordt een klein stukje van de telomeer niet gekopieerd. Iedere nieuwe generatie cellen heeft dus iets kortere telomeren dan de moedercel. Als de telomeren in de loop van de tijd steeds korter worden, komt er een moment dat de telomeer te kort is geworden; dan kan de cel niet meer delen, stopt deze met functioneren en zal verdwijnen. Het resultaat van de ouder wordende cellen en het verlies van cellen, is een ouder wordend lichaam dat ouderdomsziekten zal krijgen. De telomeren van bepaalde cellen worden echter niet korter bij de celdeling, maar blijven op lengte. Dit is het geval bij stamcellen, zaad- en eicellen en bij kankercellen.

P. Knegt De rol van telomeren en telomerase bij veroudering, verjonging en het ontstaan van kanker Nederlands Tijdschrift voor Keel-Neus-Oorheelkunde | 2014 | 20e jaargang | nr. 3

Artikel Deze onsterfelijke cellen produceren het enzym, telomerase. Zonder telomerase kan de cel ongeveer 50 keer delen en gaat deze daarna dood. Telomerase herstelt de lengte van de telomeer door het nietgekopieerde stukje DNA weer aan te vullen, met als gevolg dat de cel eindeloos kan blijven delen. Sperma- en eicellen produceren telomerase tot het moment van de bevruchting; dan stopt de telomeraseproductie en de biologische klok begint te tikken. Bijna de helft van het aantal delingen heeft al plaatsgevonden op het moment van onze geboorte. Normale cellen hebben weinig of geen telomeraseactiviteit. Deze cellen worden na ongeveer 50 delingen gedwongen te stoppen met delen omdat de telomeren dan te kort zijn geworden, de cel gaat in apoptose Dit gebeurt ook als cellen DNA-schade hebben opgelopen die niet meer kan worden hersteld; na een paar delingen zijn de telomeren te kort geworden en zal de cel moeten stoppen en verdwijnen. Maar sommige cellen met DNA-schade weten te ontsnappen aan het bewakingssysteem van het lichaam en deze cellen kunnen kwaadaardig worden. De kankercellen worden dan door het systeem geholpen met hun voortbestaan. Het p53-eiwit, dat onder normale omstandigheden de beschadigde cellen wegvangt, gaat die cellen nu helpen te ontsnappen aan de apoptose; daarnaast gaan de cellen van het immuunsysteem het metastaseren steunen, de groei van nieuwe bloedvaten voor de tumor wordt bevorderd en telomerase wordt weer geactiveerd, zodat de kwaadaardige cellen kunnen blijven delen, hetgeen leidt tot groei van de tumor. Telomerase speelt geen rol bij het ontstaan van maligne cellen; telomerase maakt cellen alleen maar onsterfelijk. Als we in kankercellen telomerase zouden kunnen stoppen, worden deze cellen steeds ouder. Ten slotte gaan ze in apoptose, zoals normale cellen. Dat zou dan een goede kankertherapie zijn. Op dit moment wordt hiernaar veel onderzoek verricht. In vitro en bij proefdieren is dit zeer succesvol. Voor de mens zijn nog geen definitieve resultaten beschikbaar. Anderzijds, als we in normale cellen het uitgeschakelde telomerase weer zouden kunnen activeren, kunnen deze cellen veel langer blijven delen en zou de veroudering kunnen worden uitgesteld. Telomeren spelen dus een centrale controlerende rol bij het ouder worden van de cel. Als we onze

telomeren veranderen, veranderen we het proces van veroudering (Blackburn). Met het stijgen van de leeftijd worden onze telomeren korter. Dat gaat gepaard met steeds meer symptomen van veroudering. Ook is aangetoond dat een relatie bestaat tussen korter wordende telomeren en ouderdomsziekten, zoals hart- en vaatziekten, kanker, dementie, artrose, ziekte van Parkinson etc.2 In het beroemde muizenexperiment van DePinho kon hij het telomerasegen uitzetten en weer aanzetten.3 ‘Uit’ resulteerde in steeds korter wordende telomeren, wat ertoe leidde dat de muizen oud werden, de hersenen slonken, grijs werden en ze geen interesse meer hadden in reproductie. Als het telomerasegen weer werd ‘aan’gezet, dan regenereerden alle cellen en de ouderdomssymptomen verdwenen, de muizen waren herboren. De verschijnselen van veroudering zijn dus reversibel.

Veroudering/ouderdomsziekten uitstellen Kunnen we veroudering nu stoppen of vertragen? Kunnen we het korter worden van onze telomeren stoppen of vertragen? Hiervoor zijn twee strategieën: reactiveer telomerase in de cel en vermijdt zaken die de telomeren verkorten. Het lijkt nu mogelijk het eigen telomerase deels weer te activeren met behulp van TA-65. Dit geconcentreerde extract van de wortel van de Astragalus-plant is een telomeraseactivator (gepatenteerd door de firma Geron). TA-65 zorgt ervoor dat de telomeren niet verder of veel langzamer verkorten, zodat de veroudering wordt afgeremd. Met telomerase is het alsof de wijzers van de klok telkens worden teruggeduwd, zodat de cel niet of langzamer veroudert. Bijwerkingen van TA-65, dat nu ruim zeven jaar in gebruik is, zijn niet gevonden.

Leefstijl Wat kunnen we op dit moment zelf doen om het te snel korter worden van onze telomeren te vermijden en dus langer gezond te leven? Bewegen Bewegen activeert telomerase. De lengte van onze telomeren is direct gerelateerd aan de hoeveelheid beweging. Gewicht verminderen Overgewicht en een verhoogde BMI verkorten de telomeren door toename van oxidatieve stress.

P. Knegt De rol van telomeren en telomerase bij veroudering, verjonging en het ontstaan van kanker Nederlands Tijdschrift voor Keel-Neus-Oorheelkunde | 2014 | 20e jaargang | nr. 3

131

Artikel Stress verminderen Stress verkort de telomeren; onderzoek heeft aangetoond dat vrouwen met veel stress een telomerenleeftijd van 10 jaar ouder hebben dan leeftijdsgenoten zonder stress.4 Talloze andere studies hebben aangetoond dat stress de telomeren verkort en dus veroudering versnelt. Meditatie en zeven tot acht uur slapen verminderen stress en vertragen zo het verkorten van onze telomeren. Roken Niet roken is het enige advies. Alcohol Het advies is een maximale consumptie van één tot twee eenheden per dag, wijn of bier; geen gedestilleerd, geen slaapmutsjes. Vet en koolhydraten Vette en zoete zaken vergroten de oxidatieve stress en daarmee het versneld korter worden van de telomeren. Liever noten, vis, verse groenten en fruit. In zijn boek De Voedselzandloper geeft onze Belgische collega Verburgh een prachtig overzicht van wat op dit moment als gezond en ongezond wordt beschouwd. Caloriebeperking Weinig voeding, maar geen ondervoeding, is een bewezen manier om het leven te verlengen. In Okinawa en Azerbeidzjan hebben veel mensen een laagcalorieëndieet van ongeveer 1200 calorieën. In deze streken vinden we méér 100-plussers dan waar ook ter wereld. Minder calorieën betekent langere telomeren.

132

Supplementen Sommige supplementen hebben een effect op de lengte van onze telomeren omdat ze vrije radicalen wegvangen en zo de oxidatieve stress verlagen. Zo geeft een dosis van 2 gram vitamine C per dag meer dan 50% reductie van telomeerverkorting. Drie koppen koffie of meer per dag vertraagt de telomeerverkorting.5

Conclusie Nieuwe methoden om kanker te bestrijden en nieuwe mogelijkheden om veroudering uit te stellen dienen zich aan. Daarnaast weten we nu ook beter wat we zelf kunnen doen om ouderdomsziekten zo lang mogelijk buiten de deur te houden en meer gezonde jaren aan ons leven toe te voegen.

Referenties 1.

2. 3.

4.

5.

The Nobel Prize in Physiology or Medicine 2009, to Elizabeth H. Blackburn, Carol W. Greider and Jack W. Szostak. For the discovery of “how chromosomes are protected by telomeres and the enzyme telomerase”. The Nobel Assembly at Karolinska Institutet, Press Release, Stockholm, 5-102009. Wong LS. Ageing, telomeres, and heart failure. Proefschrift Universiteit Groningen, 25 januari 2012. Jaskelioff M, Muller FL, Paik JH, et al. Telomerase reactivation reverses tissue degeneration in aged telomerase-deficient mice. Nature. 2011;469:102-6. Epel ES, Blackburn EH, Lin J, et al. Accelerated telomere shortening in response to life stress. Proc Natl Acad Sci U S A. 2004;101:17312-5. Houben JM. Chronic oxidative stress and telomere shortening. Proefschrift Universiteit Maastricht, 21 januari 2011.

P. Knegt De rol van telomeren en telomerase bij veroudering, verjonging en het ontstaan van kanker Nederlands Tijdschrift voor Keel-Neus-Oorheelkunde | 2014 | 20e jaargang | nr. 3

Case Report

The great imitator: een man met keelpijn L.B.L. Benoist, C. Kastoer, C.G. Scheepstra, T.H.M. Tan

Samenvatting Een klinische manifestatie van een primaire syfilisinfectie in het cavum oris is zeldzaam. In deze casus wordt een 40-jarige man beschreven die zich presenteerde met chronische keelpijn, vermoeidheid en haaruitval. Een biopsie van de voorste farynxboog toonde een uitgebreide actieve ontsteking met de aanwezigheid van spirocheten passend bij een primaire syfilisinfectie. Luesserologie bij syfilis in een primair stadium is vaak (nog) negatief. Bij de aanwezigheid van een erythemateus ‘cobblestone’-aspect van de farynxbogen, die al dan niet gepaard gaat met systemische klachten, dient men bedacht te zijn op een infectie met syfilis.

Sint Lucas Andreas Ziekenhuis, Amsterdam. Afd. KNO: L.B.L. Benoist, anios KNO; dr. T.H.M. Tan, KNO-arts. Academisch Medisch Centrum, Amsterdam. Afd. KNO: C. Kastoer, coassistent KNO.

Figuur 1. Mucosale afwijkingen cavum oris. ‘Cobblestone’aspect voorste farynxbogen beiderzijds.

Syfilis, lues, syfilitische faryngitis, Treponema pallidum

verwekkers die ‘een simpele faryngitis’ zouden kunnen imiteren. Aanvullende anamnese, degelijk KNO-onderzoek en aanvullende biopten kunnen bijdragen aan het stellen van de juiste diagnose.

Abstract

Casus

A clinical manifestation of primary syphilis infection in the oral cavity is relatively rare. In this case, we describe a forty year old man with a sore throat, fatigue and hair loss. A biopsy from the anterior faucial pillar showed extensive active inflammation with the presence of spirochetes matching primary syphilis. Lues serology is often negative in primary stage syphilis. In the presence of a cobblestone erythematous appearance of the faucial pillars, possibly accompanied by systemic symptoms, one should be aware of a possible diagnosis of syphilis.

Een 40-jarige man presenteerde zich op onze polikliniek met chronische keelklachten. Sinds vier maanden had de patiënt last van keelpijn en vermoeidheid, met daarbij kortdurende perioden van koorts en nachtzweten. Tevens had hij sinds een aantal weken last van haaruitval en was er een periode van drie weken waarin hij jeuk had over zijn gehele lichaam. In verband met witte plekjes intraoraal was de patiënt door de huisarts al behandeld met nystatine en maagzuurremmers, wat de klachten niet deed verdwijnen. Anamnestisch waren er geen slik- en of passageklachten en patiënt was niet afgevallen. Naast eerdergenoemde symptomen waren er geen systemische klachten. Er was geen sprake van nicotine- of alcoholmisbruik.

Trefwoorden

Keywords Syphilis, the great imitator, lues, syphilitic pharyngitis, Treponema pallidum

Inleiding In dit artikel wordt een casus gepresenteerd waarbij een patiënt met een atypische verwekker van een faryngitis wordt gediagnosticeerd. Bij chronische keelklachten dient ook te worden gedacht aan

Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam. Afd. Pathologie: C.G. Scheepstra, patholoog. Contactpersoon: L.B.L. Benoist E-mail: [email protected]

Bij het eerste consult zagen wij een niet ziek ogende man. Bij KNO-onderzoek werd een mucosale afwijking rondom beide tonsillen gezien (figuur 1). Beide voorste farynxbogen waren diffuus erythemateus met een lichte induratie en tevens een opvallend

Nederlands Tijdschrift voor Keel-Neus-Oorheelkunde | 2014 | 20e jaargang | nr. 3

133

Case report

Figuur 2. Uitgebreide intra-epitheliale infiltratie van neutrofielen met subepitheliale infiltratie van plasmacellen (Haematoxyline-eosinekleuring, 10x vergroting).

Figuur 3. Uitgebreide lokalisatie van spirocheten hoofdzakelijk in het epitheel, maar ook in het onderliggende stromale weefsel. Geen aanwijzingen voor vasculaire veranderingen. (Borrelia burgdorferi polyklonaal konijnenantilichaam (Virostat), 4x vergroting).

‘cobblestone’-aspect. De overige orale mucosa (sublabiaal, sublinguaal, farynxachterwand, palatum, buccaal, tong, gingiva) en tonsillen toonden geen abnormaliteiten. Ook bij palpatie van de mondholte werden geen afwijkingen gevonden. De dentitie was goed gesaneerd. Bij onderzoek van de oren, de neus en bij flexibele laryngoscopie werden evenmin afwijkingen gezien. In de hals werden multipele vergrote cervicale lymfeklieren gepalpeerd.

anogenitale gebied. Wel werd er een zogeheten ‘moth-eaten’-aantasting van de behaarde hoofdhuid gezien, passend bij alopecia. Aanvullende screeningstesten voor gonorroe, chlamydia, hiv en HCV waren alle negatief. Eerder afgenomen luesserologie door de GGD voor het bezoek aan de KNO-arts was overigens ook negatief. Vervolgens werd gestart met intramusculaire penicilline (Penidural®)-injecties eens per week, vanaf het moment dat de diagnose werd gesteld. Na de derde dosis had patiënt geen last meer van eerdergenoemde symptomen en normaliseerde de faryngeale mucosa.

Aanvullend werd een echogeleide punctie van de hals werd verricht. Deze toonde een bilaterale vergroting van de submandibulaire lymfeklieren. De cytologische punctie liet een reactief beeld zien, zonder aanwijzingen voor maligniteit. Aanvullende biopsie van de voorste farynxboog toonde een uitgebreide actieve ontsteking met de aanwezigheid van spirocheten passend bij een primaire syfilisinfectie (figuur 2 en 3). Daarnaast werd nog een keelkweek afgenomen, waarbij enkel keelflora werd gevonden.

Vervolgconsult Patiënt kwam op de KNO-poli voor de uitslag van de biopsie en keelkweek. Specifieke anamnese vermeldde dat patiënt al jaren een vaste mannelijke partner had met daarnaast intermitterende seksuele contacten. Relevante voorgeschiedenis vermeldt een chlamydia-infectie. Patiënt gaf geen klachten aan in het genitale gebied. Hij werd verwezen naar de dermatoloog voor verder onderzoek en behandeling. De dermatoloog vond behoudens enkele kleine lymfeklieren inguïnaal, geen afwijkingen in het

134

Beschouwing Syfilis (ook lues of ‘the great imitator’ genoemd) is een chronische, seksueel overdraagbare infectieziekte die wordt veroorzaakt door de bacterie Treponema pallidum. Naast de genitaliën zijn de lippen, de tong en de tonsillen het meest frequent aangedaan.1,2,4 Volgens de registratie van de soa-centra in Nederland zijn in 2012 571 mensen gediagnosticeerd met infectieuze syfilis, wat overeenkomt met 0,5% van alle personen die luesserologie hebben laten afnemen. In 93% van de gevallen ging het om mannen die seksueel gemeenschap hebben met mannen (MSM).3 Treponema pallidum is een spiraalvormige bacterie die behoort tot de familie van Spirochaetaceae. Er wordt aangenomen dat de spirocheet de huid of mucosa binnendringt waarschijnlijk door micro-

L.B.L. Benoist, et al. The great imitator: een man met keelpijn Nederlands Tijdschrift voor Keel-Neus-Oorheelkunde | 2014 | 20e jaargang | nr. 3

Case report laesies ontstaan tijdens seksuele activiteit of via pre-existente laesies. Na inoculatie binden de treponemata zich aan gastheercellen en kunnen zij migreren naar regionale lymfeklieren om daar te groeien en zich vervolgens via de circulatie te verspreiden naar verschillende organen.1,4

Klinische symptomen Syfilis wordt ‘the great imitator’ genoemd vanwege de diversiteit aan presentaties en overlap aan symptomen binnen de verschillende stadia. Primaire syfilis (stadium 1) wordt meestal gezien in het genitaal gebied, maar in de eerste drie fases van de ziekte wordt het ook gezien in de mondholte. De meeste casuïstiek van primaire en secundaire syfilisinfecties wordt gezien bij MSM. Gedurende de incubatietijd (< twee weken) zijn er nog geen belangrijke verschijnselen.4 Bij primaire syfilis is vaak sprake van een primaire laesie (vaak een pijnloos ulcus of sjanker). Na 4-10 weken gaat deze primaire laesie veelal over in secundaire syfilis (stadium 2), die wordt gekenmerkt door een maculopapuleuze uitslag over de gehele romp, extremiteiten (inclusief handpalmen en voetzolen), slijmvliezen en genitalia. De literatuur vermeldt dat de presentatie atypisch kan zijn waarbij de symptomen van de verschillende stadia elkaar kunnen overlappen. Syfilis latens tarda of tertiaire syfilis (stadium 3) is orgaansyfilis en omvat onder andere cardiovasculaire syfilis en neurosyfilis, hoewel dit laatste zich in alle stadia kan manifesteren. Infectieuze syfilis zonder symptomen wordt syfilis latens recens genoemd.5 Bij een primaire laesie in het cavum oris kan differentiaaldiagnostisch worden gedacht aan een infectie met bacteriën of virussen (herpes simplex, humaan papilloma of Coxsackie), een traumatisch ulcus, lichen planus, laryngofaryngeale reflux, aften (eventueel bij syndroom van Behçet), plaveiselcelcarcinoom, chancroïd, fixed drug eruption, lymfoom, basaalcelcarcinoom, granuloma inguinale en lymphogranuloma venereum.4,6,7 In deze casus ging het om een beeld dat leek te passen bij een ‘simpele’ virale of bacteriële faryngitis, die uiteindelijk werd ‘geïmiteerd’ door syfilis. Alopecia syphilitica is een ongewone uiting van secundaire syfilis en presenteert zich als multipele plekken van niet-verlittekenende alopecia op de behaarde hoofdhuid (‘moth-eaten’-aspect).8

Diagnostiek De spirocheet Treponema pallidum dringt waarschijnlijk binnen via microlaesies in de huid of mucosa. Vermoedelijk kunnen tremponemata een intacte huid niet penetreren. In de primaire laesie worden vaak spirocheten aangetroffen. Secundaire syfilis wordt bij histopathologische diagnostiek gekarakteriseerd door vasculaire veranderingen, met endarteriitis en periarteritis en later de zogeheten gummateuze ontstekingsreacties. Daarnaast kan neerslag van immuuncomplexen in de huid en in de nieren (glomerulonefritis) worden gezien.1 De luesserologie is bij syfilis in een primair stadium vaak nog negatief. Als gangbare serologische syfilistest wordt een Treponema pallidum haemagglutination assay (TPHA) gedaan. Indien deze bij herhaling negatief is, kan de diagnose syfilis worden verworpen. Bij een positieve TPHA is syfilis zeer waarschijnlijk en kunnen aanvullend de venereal disease research laboratory titer (VDRL) en de fluorescent treponemal antibody absorption (FTAABS)-test worden uitgevoerd. FTA-ABS is als eerste positief bij een recent opgelopen syfilis en VDRL is geschikt om het effect van therapie te beoordelen en te vervolgen. Treponema pallidum-immobilisatietest (TPI) wordt uitgevoerd in bijzondere gevallen, bijvoorbeeld bij verdenking van een vals-positieve TPHA of FTA-ABS.4,6

Therapie De aanbevolen therapie bij vroege syfilis is intramusculaire toediening van 2,4 miljoen IE benzathine-benzylpenicilline (Penidural®). Bij zwangeren met syfilis, tertiaire syfilis en syfilis van onbekende duur wordt deze dosering twee maal herhaald met tussenpozen van een week. Bij hiv-positieve patiënten, patiënten met congenitale syfilis, neurosyfilis en kinderen geldt een ander schema.4

Conclusie Een syfilisinfectie, ook wel ‘the great imitator’ genoemd, kan zich op vele manieren presenteren. Primaire presentatie in het cavum oris is zeldzaam en kan een ‘onschuldige keelontsteking’ nabootsen. Met deze casus wordt het belang van een zorgvuldige inspectie van de mondholte benadrukt. Een erythemateus ‘cobblestone’-aspect van de farynxbogen is zeer suggestief voor een dergelijke infectie. Als algemene regel geldt dat bij twijfel over de diag-

L.B.L. Benoist, et al. The great imitator: een man met keelpijn Nederlands Tijdschrift voor Keel-Neus-Oorheelkunde | 2014 | 20e jaargang | nr. 3

135

Case report nose men een biopsie dient te nemen van de gevonden afwijking. In geval van een vals-negatieve luesserologie kan door middel van histologisch onderzoek de diagnose alsnog worden gesteld. Deze casus illustreert dat zorgverleners in verwarring kunnen worden gebracht wanneer zich tegelijkertijd symptomen van primaire (laesie farynxbogen en spirocheten bij histologie) en secundaire (alopecia en gegeneraliseerde jeuk) syfilisinfectie voordoen. Sir William Osler heeft ooit gezegd: “The physician who knows syphilis knows medicine”.9

136

Referenties 1. French P. Syphilis. BMJ. 2007;334:143-7. 2. Gedela K, Boag F. Syphilitic tonsillitis in primary care: a case report. Br J Gen Pract. 2012;62:219-20. 3. Soetens LC, Koedijk FDH, van den Broek IVF, et al. Sexually transmitted infections, including HIV, in the Netherlands in 2012. RIVM Rapport. 2013 jun 14. 4. Mattei PL, Beachkofsky TM, Gilson RT, Wisco OJ. Syphilis: a reemerging infection. Am Fam Physician. 2012;86:43340. 5. LCI-richtlijn Syfilis, 2011 May 4. 6. Eijk RVW van, Menke HE. Serologische diagnostiek vansyfilis. Rijswijk: GHI-bulletin, september 1985. 7. Read PJ, Donovan B. Clinical aspects of adult syphilis. Intern Med J. 2012;42:614-20. 8. Bi MY, Cohen PR, Robinson FW, Gray JM. Alopecia syphilitica-report of a patient with secondary syphilis presenting as moth-eaten alopecia and a review of its common mimickers. Dermatol Online J. 2009;15:6. 9. Domantay-Apostol GP, Handog EB, Gabriel MT. Syphilis: the international challenge of the great imitator. Dermatol Clin. 2008;26:191-202.

L.B.L. Benoist, et al. The great imitator: een man met keelpijn Nederlands Tijdschrift voor Keel-Neus-Oorheelkunde | 2014 | 20e jaargang | nr. 3

Case report

Uvula-oedeem na gebruik van cannabis en cocaïne T.L. Vereijken, M.M. van Deemter, L. de Vos, A. Kropveld

Samenvatting

Elisabeth-Tweesteden Ziekenhuis, Tilburg. Afd. SEH:  T.L. Vereijken, SEH-arts; M.M. Deemter, SEH-arts; L. de Vos, SEH-arts.

In dit artikel beschrijven we twee patiënten met een geïsoleerde zwelling van de uvula na het gebruik van cannabis (en cocaïne), die op de Spoedeisende Eerste Hulp (SEH) werden behandeld. Oorzaken van uvula-oedeem kunnen infectieus, allergisch, mechanisch, auto-immuun of medicamenteus van aard zijn. In de literatuur worden enkele casus beschreven van uvula-oedeem na cannabis- dan wel cocaïnegebruik. Hier moet dan ook in de klinische praktijk aan worden gedacht. Na behandeling met onder meer dexamethason en xylometazoline nam de zwelling binnen enkele uren af. Beide patiënten zijn in goede conditie uit het ziekenhuis ontslagen.

Elisabeth-Tweesteden Ziekenhuis, Tilburg. Afd. KNO: dr. A. Kropveld, KNO-arts Contactpersoon: dr. A. Kropveld E-mail: a.kropveld@ elisabeth.nl

Trefwoorden Uvula-oedeem, cannabis, cocaïne, dyspneu, behandeling

Figuur 1. Patiënt met uvula-oedeem (casus 1).

Summary We report two patients with an isolated enlarged uvula after the use of cannabis and cocaine, who were treated at the emergency department. The probable causes of edema of the uvula are infectious, allergic, mechanical, autoimmune or medication. In the literature some cases of edema of the uvula caused by the use of cannabis and cocaine are described. These etiological factors therefore need to be included in the differential diagnosis in current clinical practice. The patients were treated with dexamethasone and xylomethazoline. After a few hours the edema markedly diminished. Both were discharged without further problems.

Keywords Uvula edema, cannabis, cocaine, dyspnea, treatment

Casus 1 Op een zondagochtend kwam op onze Spoedeisende Hulp (SEH) een 21-jarige man in verband met klach-

ten van benauwdheid. Hij vertelde moeite te hebben met plat liggen, aangezien hij dan kokhalsneigingen kreeg en het gevoel kreeg te stikken. De avond daarvoor had patiënt cannabis, alcohol en cocaïne gebruikt. Hij had geen last van pijn in de keel of kwijlen. Er was geen sprake van een relevante medische voorgeschiedenis, hij gebruikte geen medicijnen en vermeldde geen allergieën. Patiënt was niet bekend met chronisch snurken en uit heteroanamnese bleek dat hij de nacht ervoor niet had gesnurkt. Bij lichamelijk onderzoek zagen we een angstige, maar respiratoir en hemodynamisch stabiele patiënt zonder koorts. Hij sprak alsof hij een aardappel in zijn keel had (‘hot potato voice’). Er was geen sprake van een inspiratoire stridor. Patiënt werd dyspnoïsch bij liggen en zat daardoor liever rechtop. Bij inspectie van de mond bleek er sprake van een fors gezwollen uvula met een glazig aspect (figuur 1). De overige slijmvliezen van de mondholte en orofarynx waren niet gezwollen. Er waren geen palpabele lymfeklie-

Nederlands Tijdschrift voor Keel-Neus-Oorheelkunde | 2014 | 20e jaargang | nr. 3

137

Case report ren in het hoofd-halsgebied en geen afwijkingen bij onderzoek van hart en longen. Differentiaaldiagnostisch werd gedacht aan een allergische reactie, mechanische en chemische irritatie van de uvula door roken, blowen of snurken, of angio-oedeem van de uvula op basis van cannabis- of cocaïnegebruik. Omdat hij veel last had van de zwelling werd hij behandeld met dexamethason (5 mg intraveneus) en clemastine (2 mg intraveneus). Daarnaast werd xylometazoline (0,01%) in de keel gesprayd. Patiënt werd daarna geobserveerd, waarbij hij aangaf dat de klachten afnamen en bij frequente inspectie van de mond zagen wij ook dat de zwelling van de uvula afnam. De patiënt knapte na twee uur observatie op de SEH volledig op.

Casus 2 Eveneens op een ochtend in een weekend werd op de SEH een 27-jarige man gezien die na een avond in het uitgaansleven wakker werd met het gevoel te stikken. Tijdens het uitgaan had hij een joint gerookt, maar geen cocaïne of andere drugs gebruikt. Patiënt rookte geen sigaretten. Er was heteroamnestisch geen sprake van snurken, zowel niet chronisch als niet de nacht voor presentatie op de SEH. Voordat hij was gaan slapen had hij nog hazelnootpasta gegeten, wat hij wel vaker deed zonder daar een reactie op te krijgen. Wel had hij een allergie voor steenvruchten (appels, kiwi). Bij lichamelijk onderzoek waren er geen afwijkende bevindingen behalve een opvallende zwelling van de uvula die er glazig uitzag, zoals ook in casus 1 beschreven (figuur 1). Bij achteroverliggen ontstonden kokhalsneigingen. Er was geen sprake van stridor, huiduitslag of koorts. Hij was respiratoir en hemodynamisch stabiel. Xylometazoline (0,01%) spray in de keel had merkbaar effect. In verband met een mogelijke allergische reactie (op hazelnoot) werd hierna eenmalig 4 mg dexamethason intraveneus gegeven. De patiënt werd op de SEH geobserveerd, waarbij de klachten afnamen. Bij herhaalde inspectie van de mondholte nam de uvula zwelling af. Na twee uur observatie kon patiënt goed plat liggen zonder klachten en werd hij ontslagen.

Discussie Het primaire doel op de SEH is het inschatten van het acute karakter van het oedeem van de uvula (onder meer door de mate van ziek zijn en de mate van

138

dyspnoe) en zo nodig preventie van een dreigende luchtwegobstructie. De mate van dyspnoe en de mate van ziek zijn kunnen hierbij een rol spelen. Bij de beoordeling kan de patiënt het beste rechtop zitten en goed worden geobserveerd. Bij tekenen van een bedreigde ademweg zoals stridor moeten de KNO-arts en de anesthesist met spoed worden geconsulteerd. Bij verdenking op een epiglottitis zal er direct met antibiotica volgens lokaal protocol (meestal augmentin of cefotaxim) moeten worden gestart. Bepaald zal moeten worden of het een geïsoleerde zwelling van de uvula betreft of een onderdeel van een uitgebreidere zwelling tot in de hypofarynx of larynx. Indien dit laatste het geval is, is de situatie ernstiger en kan plotselinge toename van de dyspneu optreden met respiratoire insufficiëntie tot gevolg. De mond moet dan voorzichtig worden geïnspecteerd, en indien er twijfel is of de zwelling niet alleen de uvula betreft moet fiberendoscopisch onderzoek van de larynx en farynx worden verricht om de uitbreiding van het oedeem in kaart te brengen, eventueel op de operatiekamer met een operatie team stand-by. Indien nodig kan dan een intubatie dan wel cricothyreotomie worden verricht. Daarnaast is het bepalen van de oorzaak van uvulazwelling van groot belang om de juiste behandeling te starten en herhaling te voorkomen. De belangrijkste oorzaken worden hieronder besproken. Infectieus Infecties worden meestal veroorzaakt door groep A-streptokokken, Haemophilus influenzae of pneumokokken. Vaak hebben deze patiënten keelpijn, malaise en koorts en wordt bij lichamelijk onderzoek een erythemateuze uvula gezien. Vanwege de mogelijke associatie met epiglottitis zal dit bij patiënten met een klinische verdenking hierop, moeten worden uitgesloten, bijvoorbeeld met een laterale röntgenopname van de nek of een fiberoptische scopie. Een geïsoleerde zwelling van de uvula is bij een infectieuze oorzaak minder waarschijnlijk.1-4 Allergisch Bij een allergische etiologie kan angio-oedeem (Quincke’s oedeem) optreden. De belangrijkste oorzaken hiervoor zijn type I-immuungemedieerde allergische reacties. Bij deze patiënten is dan vaak sprake van een meer gegeneraliseerde reactie met onder andere urticaria en oedemen. Daarnaast

T.L. Vereijken, et al. Uvula-oedeem na gebruik van cannabis en cocaïne Nederlands Tijdschrift voor Keel-Neus-Oorheelkunde | 2014 | 20e jaargang | nr. 3

Case report kan angio-oedeem worden veroorzaakt door stoornissen in de complementgemedieerde immuunreacties zoals hereditair angioneurotisch oedeem, necrotiserende vasculitis of een reactie op bloedproducten. Patiënten met zwelling van de uvula op basis van angio-oedeem hebben vaak geen keelpijn en geen koorts. Bij lichamelijk onderzoek wordt alleen een bleke, glazige, gezwollen uvula gezien.1,2 Medicamenteus Diverse medicijnen veroorzaken angio-oedeem. Onder andere opiaten en contrastvloeistoffen kunnen een direct effect hebben op mestcellen en zo angio-oedeem veroorzaken, meestal van meer weefsels dan alleen de uvula. Bij aspirines en NSAID’s wordt dit veroorzaakt door interactie met het arachidonzuurmetabolisme. Er zijn ook medicijnen die gelokaliseerd angio-oedeem van onder andere de uvula veroorzaken, namelijk ACE-remmers en een homeopathisch middel tegen darmklachten dat Ecballium elaterium (springkomkommer) heet.2,4 Cannabis en cocaïne In de literatuur is bekend dat cannabis en met name de werkzame stof tetrahydrocannabinol een inflammatoir effect kan hebben op de bronchiën, met oedeem en toegenomen slijmsecretie tot gevolg.8 Tevens is een aantal case reports gepubliceerd over patiënten met uvula-oedeem na cannabis- en/of cocaïnegebruik. Het uvula-oedeem op basis van cannabis- of cocaïnegebruik zou ontstaan door de direct irriterende componenten van cannabis/cocaïne op de uvula, irritatie door de hogere verbrandingstemperatuur in vergelijking met gewone tabak, een allergische reactie op cannabis/ cocaïne of doordat er aan deze middelen vervuilende bestanddelen zijn toegevoegd.2,5,6 Drugsgebruik komt in Nederland veelvuldig voor. Geschat wordt dat 25,7% van de Nederlanders ooit cannabis en 5,2% van de Nederlanders ooit cocaïne heeft gebruikt.7 Gezien het frequente gebruik van cannabis en cocaïne is het verstandig om cannabis en cocaïne als oorzaak van uvula-oedeem in de differentiaaldiagnose te betrekken. Overige oorzaken Overige, minder voorkomende oorzaken van uvula-oedeem die in de literatuur worden beschreven zijn iatrogeen (bijvoorbeeld letsel van de uvula na

bronchoscopie of intubatie), neoplasmata en mechanische irritatie (bijvoorbeeld snurken) of chemische irritatie, bijvoorbeeld na het inhaleren of de ingestie van irriterende bestanddelen, zoals bij een tentamen suicidii, maar ook bij roken of blowen.4 Voor de behandeling (en de diagnostiek) is het belangrijk de patiënt in zijn of haar voorkeurshouding te laten zitten en hem of haar zoveel mogelijk gerust te stellen. Het plat neerleggen van de patiënt zal bij een ernstige zwelling vooral leiden tot meer obstructie van de luchtweg en meer onrust. Daarbij is uitleg omtrent de beperktheid van de uvulazwelling van groot belang en helpt het om de patiënt door de neus te laten ademen. Extra zuurstof moet altijd worden overwogen. Als er alleen sprake is van een geïsoleerde uvulazwelling worden er verschillende behandelingen in de literatuur beschreven. Als eerste kan worden verneveld met adrenaline en/of ß2-mimetica zoals ventolin of met een corticosteroïdspray. Bij een verdenking op een allergische reactie wordt dexamethason en clemastine gegeven, eventueel aangevuld met adrenaline. Ook het lokaal aanbrengen van adrenalineoplossing (1:10.000) op een wattenstaafje wordt beschreven als succesvolle therapie.1 Tevens wordt er in de literatuur naalddecompressie beschreven en zelfs en partiële en soms complete uvulectomie als behandelmethoden wanneer medicamenteuze therapie geen effect heeft.3 Als de zwelling van de uvula is afgenomen of geheel verdwenen en er geen ademhalingsobstructie meer aanwezig is, kan de patiënt van de SEH worden ontslagen. Concluderend is er in de beide gepresenteerde casus waarschijnlijk sprake geweest van een reactie op cannabis en/of cocaïne aangezien er geen aanwijzingen waren voor andere etiologische factoren. Oedeem door mechanische irritatie van de uvula door toegenomen snurken geprovoceerd door cannabis gebruik is in dit geval geen verklaring voor het optreden van het oedeem, aangezien beide patiënten aangaven niet te hebben gesnurkt.

Conclusie Uvula-oedeem door het gebruik van een combinatie van cannabis of cocaïne is zeldzaam en werd slechts een enkele keer in de literatuur beschreven. Het kan levensbedreigend verlopen en vereist een snelle evaluatie in verband met een mogelijk be-

T.L. Vereijken, et al. Uvula-oedeem na gebruik van cannabis en cocaïne Nederlands Tijdschrift voor Keel-Neus-Oorheelkunde | 2014 | 20e jaargang | nr. 3

139

Case report dreigde ademweg, waarbij kennis van de etiologie van belang is voor de therapiekeuze. Indien sprake is van een geïsoleerde uvulazwelling zal drugsgebruik, zoals cannabis en cocaïne, als oorzaak moeten worden overwogen, zeker gezien het veelvuldig gebruik van deze middelen in Nederland.

Referenties 1. Claes P, Devue K, Beckers R, et al. Case report: Sudden drooling and supine gagging: an important emergency? Eur J Emerg Med. 2005;12:255-6. 2. Welling A. Enlarged uvula (Quincke’s Oedema)--a side effect of inhaled cocaine?--A case study and review of the literature. Int Emerg Nurs. 2008;16:207-10. 3. Hawke M, Kwok P. Acute inflammatory edema of the uvula

140

4. 5. 6.

7.

8.

T.L. Vereijken, et al. Uvula-oedeem na gebruik van cannabis en cocaïne Nederlands Tijdschrift voor Keel-Neus-Oorheelkunde | 2014 | 20e jaargang | nr. 3

(uvulitis) as a cause of respiratory distress: a case report. J Otolaryngol. 1987;16:188-90. Evans TC, Roberge RJ. Quincke’s disease of the uvula. Am J Emerg Med. 1987;5:211-6. Kestler A, Keyes L. Images in clinical medicine. Uvular angioedema (Quincke’s disease). N Engl J Med. 2003;349:867. Boyce SH, Quigley MA. Case report: Uvulitis and partial upper airway obstruction following cannabis inhalation. Emerg Med (Fremantle). 2002;14:106-8. Nationaal Prevalentie Onderzoek Middelengebruik 2009: uitgevoerd door IVO; Instituut voor Onderzoek naar Leefwijzen en Verslaving in opdracht van het Ministerie van VWS. www.ivo.nl/UserFiles/File/Publicaties/201105%20 NPO%202009%20kerncijfers.pdf Tashkin DP, Baldwin GC, Sarafian T, et al. Respiratory and immunologic consequences of marijuana smoking. J Clin Pharmacol. 2002;42(11 Suppl):71S-81S.

Case report

Een Bellse parese? Aandachtspunten bij de bestaande richtlijnen M.J.C. van den Berge, R.H. Free

Samenvatting Een Bellse parese is een acuut ontstane idiopathische perifere facialisparese en wordt gediagnostiseerd in 52-70% van alle perifere facialispareses. Toch wordt in 13% van de diagnoses Bellse parese alsnog een onderliggende oorzaak gevonden. Er worden twee casus besproken waarbij foutief de diagnose Bellse parese werd gesteld: een 62-jarige man met een facialisparese als gevolg van een groot (vermoedelijk congenitaal) cholesteatoom in het os petrosum, en een 81-jarige man met een perifere facialisparese als eerste uiting van gemetastaseerd prostaatcarcinoom. In beide casus was sprake van een wisselende facialisparese en een pre-existent doof oor aan dezelfde zijde als de facialisparese. Deze bevindingen worden in de CBOen NHG-richtlijn niet als zodanig als alarmsymptoom genoemd, omdat de alarmsymptomen in de richtlijn zeer algemeen zijn geformuleerd. Toch moeten beide punten aanleiding geven tot argwaan met betrekking tot het stellen van de diagnose Bellse parese en is tijdige doorverwijzing naar een KNO-arts geïndiceerd. Bij het bestaan van alarmsymptomen moet laagdrempelig aanvullende diagnostiek worden verricht om een onderliggende, behandelbare oorzaak van de facialisparese uit te sluiten, voordat men de diagnose Bellse parese stelt.

Trefwoorden Enkelzijdige facialisparese, Bellse parese, idiopathische facialisparese

giant (presumably congenital) cholesteatoma in the petrous bone and a 81-year old man with a facial nerve palsy as first presentation of metastatic prostate carcinoma. In both cases, there was an abnormal recovery pattern of the facial palsy and both patients were known with a pre-existent deaf ear on the same side as the palsy. The Dutch guidelines for Bell’s palsy describe very general alarm symptoms. Although not literally described in the guidelines, both findings can also be regarded as alarm symptoms and indicate the need for further diagnostic evaluation by an ear-, nose- throat specialist. Careful and appropriate investigation is required before one can diagnose Bell’s palsy.

UMC Groningen. Afd. KNO: M.J.C. van den Berge, coassistent KNO; dr. R.H. Free, KNO-arts. Contactpersoon M.J.C. van den Berge E-mail: mjc.vandenberge@ gmail.com

Keywords Peripheral facial nerve palsy, Bell’s palsy

Inleiding Een perifere aangezichtsverlamming is een regelmatig voorkomende aandoening. Bij 52-70% van de patiënten met een perifere aangezichtsverlamming betreft het een idiopathische aangezichtsverlamming (Bellse parese, 20-30 gevallen per 100.000 inwoners per jaar).1,2 In de overige gevallen is sprake van een onderliggende aandoening. Het missen hiervan kan belangrijke consequenties hebben voor zowel de behandeling als de prognose. Hoewel het CBO en het NHG duidelijke richtlijnen hebben opgesteld, beschrijven wij enkele aanvullende aandachtspunten.3,4

Casus Abstract Bell’s palsy is an acute peripheral facial nerve palsy with unknown cause and is diagnosed in 52-70% of all peripheral facial nerve palsies. However, in 13% of all Bells palsies eventually an underlying substrate is found. We described two cases with erroneously diagnosed Bell’s palsy at first presentation: a 62-year old man with facial palsy as a result of a

Er worden twee casus besproken van patiënten met een perifere enkelzijdige facialisparese bij wie onterecht de diagnose Bellse parese werd gesteld. Casus A, een 62-jarige man, meldde zich bij de huisarts nadat hij drie weken eerder na het ontwaken een verlamming van de linkerhelft van zijn gezicht had bemerkt. Sindsdien was de verlamming

Nederlands Tijdschrift voor Keel-Neus-Oorheelkunde | 2014 | 20e jaargang | nr. 3

141

Case report

Figuur 1. Axiale coupes van de CT-scan van het rechter- en linkermastoïd van de patiënt uit casus A. In het linker os petrosum is een osteolytische massa te zien met destructie van de benige begrenzingen van het labyrint, de interne gehoorgang en de cochlea.

in wisselende mate aanwezig. De patiënt had hierbij geen klachten van een loopoor, duizeligheid of oorpijn en geen andere neurologische uitvalsverschijnselen. De huisarts stelde de diagnose Bellse parese, startte een behandeling met prednison en verwees naar de neuroloog. Omdat de klachten na een aantal weken niet verbeterden, verwees de neuroloog de patiënt door naar de KNO-arts om eventuele onderliggende pathologie uit te sluiten. Opvallend was dat de voorgeschiedenis een doof linkeroor, aan dezelfde zijde als de facialisuitval, sinds kinderleeftijd vermeldde. Dit zou destijds veroorzaakt zijn door meningitis. Bij lichamelijk onderzoek uitgevoerd door de KNO-arts werd geconstateerd dat er sprake was van een facialisparese links graad IV volgens House Brackmann (HB). De overige hersenzenuwen waren beiderzijds intact (er werden geen stemvorkproeven uitgevoerd). Bij otoscopie werd links een overzichtelijk trommelvlies zonder ontstekingen of perforaties gezien. Audiometrisch onderzoek toonde een volledig doof oor links. Calorisch onderzoek liet een niet-prikkelbaar horizontaal semicirculair kanaal links zien, geduid als een uitgevallen perifeer evenwichtsorgaan links. Ter uitsluiting van pathologie in het verloop van de nervus facialis werden een MRI-scan en CT-scan (figuur 1) gemaakt. Hierop werd een 3 cm grote gelobde massa in het os petrosum gezien met uitbreiding naar de interne gehoorgang en de

142

benige begrenzing van de arteria carotis. Ook was er destructie van het labyrint inclusief de cochlea te zien. De nervus facialis was nauwelijks afgrensbaar in het os petrosum. Op MRI/DWI B1000 werd links in het os petrosum een duidelijke aankleuring gezien. Er was een sterke verdenking op een groot cholesteatoom in de apex van het os petrosum, waarop de patiënt werd doorgestuurd naar ons tertiaire centrum. Alhier werd een totale petrosectomie verricht, waarbij inderdaad cholesteatoom werd aangetroffen. Tijdens de procedure bleef de nervus facialis intact, echter postoperatief persisteerde een volledige facialisuitval (HB graad VI). Een maand na de operatie kon er nog geen verbetering worden vastgesteld en de patiënt werd verwezen naar mimetherapie. Een half jaar na de operatie was de facialisfunctie iets verbeterd ten opzichte van de situatie direct postoperatief (HB V). De patiënt wordt verder vervolgd door de KNO-arts. Casus B, een 81-jarige man, meldde zich bij de huisarts met een linkszijdige facialisparese die sinds 10 dagen bestond. Drie maanden eerder had de patiënt ook al aan dezelfde zijde een aangezichtsverlamming doorgemaakt, welke spontaan was hersteld. De huisarts verwees de patiënt naar de KNO-arts met de diagnose Bellse parese. De patiënt had geen klachten van het oor, wel had hij episodes van duizeligheid gehad. Ook deze patiënt

M.J.C. van den Berge, et al. Een Bellse parese? Aandachtspunten bij de bestaande richtlijnen Nederlands Tijdschrift voor Keel-Neus-Oorheelkunde | 2014 | 20e jaargang | nr. 3

Case report Tabel 1. KNO- en neurologisch gerelateerde alarmsymptomen volgens de CBO-richtlijn voor idiopathische perifere aangezichtsverlamming. In cursief staan de twee aandachtspunten bij de richtlijnen beschreven.

KNO-alarmsymptomen

Mogelijk gerelateerd pathologie

Geleidelijk ontstaan, langzaam progressief, wisselend beloop

Tumorbeloop n.facialis

Hevige (peri)auriculaire pijn

Herpes zoster oticus, maligne otitis externa, otitis media, tumor

Traumageassocieerd

Chirurgiebehoevend zenuwletsel

Gehoorverlies, evenwichtstoornissen, tinnitus en vertigo Cave: pre-existent doof oor ipsilateraal (maskeert symptomen)

Divers, niet passend bij idiopathische perifere aangezichtsverlamming

Otorroe en/of aanwijzingen voor otitis

Infectie, cholesteatoom

Vesiculae in en rondom het oor

Herpes zoster oticus

Neurologische alarmsymptomen

Mogelijk gerelateerde pathologie

Erythema migrans, radiculopathie, artritis, koorts

Ziekte van Lyme

Hoofdpijn, nekstijfheid

Centraalzenuwstelselpathologie

Multipele hersenzenuwuitval

Divers, niet passend bij idiopathische perifere aangezichtsverlamming

Spraak- en/of slikstoornissen

Centraalzenuwstelselpathologie

Parese en/of coördinatiestoornis van arm en/of been

Centraalzenuwstelselpathologie

was bekend met een doof linkeroor sinds zijn geboorte, zonder dat hiervoor een duidelijke oorzaak bekend was. Er werd een facialisparese links HB graad IV gezien. Behoudens de nervus vestibulocochlearis links, waren de andere hersenzenuwen intact. Bij toon- en spraakaudiometrie bleek het linkeroor inderdaad volledig doof te zijn. Calorisch onderzoek liet een niet-prikkelbaar horizontaal semicirculair kanaal zien, geduid als een uitgevallen linker evenwichtsorgaan. Vanwege deze bevindingen werd een CT-mastoïden en MRI-brughoek aangevraagd. Hierop werd een massa gezien in het os temporale met compressie van de nervus facialis en vestibulocochlearis, volgens de radioloog het best passend bij een meningeoom. Er werd een expectatief beleid afgesproken gezien de leeftijd van de patiënt en de lokalisatie van de afwijking. Echter, na vier maanden meldde patiënt zich vervroegd met wisselende pijnklachten van het linkeroor en algehele malaise. De facialisparese was onverminderd aanwezig (HB graad IV). Tevens vertelde de patiënt dat hij pijnklachten had van de ribben en de rug en dat hij in korte tijd 23 kg was afgevallen. Er werd vervroegd een MRI-brughoek gemaakt. Hierop werd duidelijke progressie van de massa gezien tot in de meatus acusticus internus en met inmiddels ook temporaalkwabinfiltratie. Radiologisch was er nu een sterke verdenking op een maligne proces. In verband met de pijnklachten in de rib-

ben en rug werd een X-thorax aangevraagd en onderzoek naar prostaatspecifiek antigeen (PSA) ingezet. Aansluitend volgde evaluatie door de uroloog en kon de diagnose prostaatcarcinoom worden gesteld met uitgebreide metastasering naar onder meer de ribben en naar het linker os temporale. De facialisparese die hoogstwaarschijnlijk als gevolg van een metastase in het os temporale was ontstaan, was de eerste uiting van deze gemetastaseerde ziekte. De patiënt werd palliatief behandeld met hormoontherapie en radiotherapie. Hij overleed een jaar later. Een eerder ingezette behandeling had mogelijk de manifestatie van symptomen kunnen uitstellen.

Beschouwing Het onterecht stellen van de diagnose Bellse parese is niet altijd zonder consequenties. Uit een literatuurstudie is gebleken dat bij 2256 patiënten met de diagnose Bellse parese, in 13% van de gevallen deze diagnose moest worden gewijzigd omdat er toch een onderliggende oorzaak werd gevonden, zoals een tumor (37%), herpes zoster (32%) of een andere infectie (13%).5 Volgens de CBO-richtlijn voor idiopathische perifere aangezichtsverlamming (IPAV) en de NHGStandaard voor perifere aangezichtsverlamming dient er, naast een zorgvuldige anamnese, ook uitgebreid KNO- en ook neurologisch onderzoek te

M.J.C. van den Berge, et al. Een Bellse parese? Aandachtspunten bij de bestaande richtlijnen Nederlands Tijdschrift voor Keel-Neus-Oorheelkunde | 2014 | 20e jaargang | nr. 3

143

Ernstfacialisparese

Case report

Tijd Figuur 2. Weergave van het klassieke beloop van een Bellse parese (1); variatie in ernst van de facialisparese zoals in casus A (2); variatie in tijd van de facialisparese zoals in casus B (3). Zowel grafiek 2 als 3 tonen een atypisch beloop van een facialisparese waarbij moet worden gedacht aan een onderliggende oorzaak, zoals een tumor.

worden verricht naar een mogelijke oorzaak van de uitval.3,4 In beide richtlijnen zijn alarmsymptomen opgenomen (tabel 1). Bij aanwezigheid van een of meer alarmsymptomen moet worden verwezen naar een KNO-arts ofwel, indien er neurologische alarmsymptomen zijn, naar de neuroloog. Ook indien de anamnese of het lichamelijk onderzoek onvoldoende kunnen worden geïnterpreteerd, dient te worden verwezen naar de tweede lijn voor verdere diagnostiek.3 Bij de hierboven beschreven patiënten werd in eerste instantie de diagnose Bellse parese gesteld, terwijl er aanwijzingen waren voor een onderliggende oorzaak van de uitval. Bij patiënt A was dat de doofheid sinds kinderleeftijd. Deze pre-existente doofheid heeft geleid tot het ontbreken van een bijdragend element in het stellen van de diagnose cholesteatoom, namelijk het optreden van gehoorverlies. Anamnese en lichamelijk onderzoek zijn minder goed te interpreteren bij een pre-existent

144

doof oor. Het was beter geweest als deze patiënt om die reden direct naar de KNO-arts was verwezen voor aanvullende diagnostiek. Ook een wisselend beloop in de ernst van facialisuitval (afwisselend HB graad IV-VI) is atypisch voor een Bellse parese (figuur 2). Een Bellse parese heeft namelijk een klassiek beloop van progressie binnen maximaal 7 tot 10 dagen en vervolgens een spontaan herstel binnen 3 tot 6 weken. Bij deze patiënt bleek er sprake van een petrous bone cholesteatoma (PBC) met verdrukking van de nervus facialis. Het PBC is meestal congenitaal van origine en ontstaat uit resten van embryonaal ectoderm die door een ontwikkelingsstoornis in het os petrosum zijn terechtgekomen. Bij een PBC kan het lang duren voordat er klachten ontstaan en de diagnose wordt gesteld. In een review van Sanna et al. blijkt dat 69% van de patiënten met een PBC zich presenteert met gehoorverlies en 53% met een facialisparese.6 De patiënt in deze casus had gehoorverlies op zeer jonge leeftijd, naar eigen zeggen destijds veroorzaakt door een meningitis. Het is echter onwaarschijnlijk dat de doofheid van deze patiënt door een meningitis is ontstaan, omdat men dan bilateraal perceptief gehoorverlies zou verwachten.7 Meer waarschijnlijk is dat het cholesteatoom door langzame destructie van de cochlea en/of verdringing van de nervus vestibulocochlearis al op jonge leeftijd gehoorverlies heeft veroorzaakt. Bij patiënt B was een metastase in de schedelbasis, met als gevolg een facialisparese, de eerste (zichtbare) uiting van een gemetastaseerd prostaatcarcinoom. Bij hematogene verspreiding van prostaatcarcinoom ontstaan metastasen vooral in het skelet en in mindere mate in de lever, longen, pleura en bijnieren.8 Een zeer zeldzame locatie van metastasering is de schedelbasis of het hersenparenchym, wat kan resulteren in uitval van één of meer hersenzenuwen.9 Een potentiële route voor metastasering is via de kleploze veneuze vertebrale plexus (systeem van Batson).10 Deze voorziet in een directe route tussen de schedel en schedelinhoud, de thoracoabdominale holte en het kleine bekken.10 Het feit dat de patiënt voor de tweede keer in drie maanden tijd een facialisuitval doormaakte, pleitte sterk tegen de diagnose Bellse parese. Ook was het optreden van evenwichtsklachten een alarmsymptoom. Bij een dergelijke presentatie moet differen-

M.J.C. van den Berge, et al. Een Bellse parese? Aandachtspunten bij de bestaande richtlijnen Nederlands Tijdschrift voor Keel-Neus-Oorheelkunde | 2014 | 20e jaargang | nr. 3

Case report tiaaldiagnostisch verder worden gedacht en dient laagdrempelig beeldvorming te worden verricht. Concluderend werden twee patiënten beschreven met een enkelzijdige perifere facialisparese bij wie onterecht de diagnose Bellse parese werd gesteld. Hoewel bij het merendeel van patiënten met een perifere facialisparese de oorzaak idiopathisch is, moet men altijd bedacht zijn op een onderliggende oorzaak. In de CBO-richtlijn en de NHG-Standaard voor perifere facialisparese worden hiervoor diverse alarmsymptomen beschreven. Gehoorverlies in het algemeen wordt in deze richtlijnen aangemerkt als een alarmsymptoom, hoewel niet expliciet wordt beschreven dat ook pre-existent gehoorverlies een alarmsymptoom kan zijn. Uit bovenstaande casus is gebleken dat een pre-existent doof oor, ipsilateraal aan de facialisparese, symptomen kan maskeren die een aanwijzing kunnen zijn voor (progressie van) een onderliggende aandoening, bijvoorbeeld een cholesteatoom. Een facialisparese bij een pre-existent doof oor vraagt daarom om doorverwijzing voor nadere diagnostiek. Ook moet elk afwijkend beloop van de parese worden beschouwd als een alarmsymptoom. Een facialisparese wisselend in ernst of een recurrente parese moet aanleiding geven tot nader onderzoek en het verrichten van beeldvorming. Deze twee casus laten zien dat een facialisparese wisselend in ernst of een recurrente parese aanleiding moet geven tot nader onderzoek en het verrichten van beeldvorming. Bij het volgen van de richtlijnen is het van belang dat tijdig wordt doorverwezen indien er één of meer alarmsymptomen zijn. Een  Bellse parese is een diagnose per exclusionem en kan alleen worden gesteld indien het be-

loop klassiek is en er geen aanwijzingen zijn voor een onderliggende oorzaak. Onderdiagnostiek kan leiden tot het missen van een onderliggende oorzaak met belangrijke consequenties voor behandeling en prognose, zoals blijkt uit de twee besproken casus.

Referenties 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

Peitersen E. Bell’s palsy: the spontaneous course of 2,500 peripheral facial nerve palsies of different etiologies. Acta Otolaryngol Suppl. 2002;4-30. Verhaasdonk A, Striekwold M, Schellevis F, Opstelten W. Bellse parese: voorkomen en behandeling in de huisartsenpraktijk. Huisarts & Wetenschap. 2004;47:613. Nederlandse Vereniging voor KNO-heelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied. CBO-Richtlijn Idiopathische Perifere Aangezichtsverlamming (IPAV). 2009. Klomp MA, Striekwold MP, Teunissen H, Verhaasdonk AL. NHG-standaard Perifere Aangezichtsverlamming. Huisarts & Wetenschap. 2010;53:428-35. May M, Schaitkin BM. Office Evaluation of the Patient with Facial Palsy: Differential Diagnosis and Prognosis. In: Schaitkin BM, May M, Klein SR, editor. The facial nerve. 2nd ed. New York: Thieme Medical Publishers; 2000. p. 179-212. Sanna M, Pandya Y, Mancini F, et al. Petrous bone cholesteatoma: classification, management and review of the literature. Audiol Neurootol. 2011;16:124-36. Huizing EH, Snow GB, Vries de N. Keel-neus-oorheelkunde en hoofd-halschirurgie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2007. Bubendorf L, Schopfer A, Wagner U, et al. Metastatic patterns of prostate cancer: an autopsy study of 1,589 patients. Hum Pathol. 2000;31:578-83. McDermott RS, Anderson PR, Greenberg RE, et al. Cranial nerve deficits in patients with metastatic prostate carcinoma: clinical features and treatment outcomes. Cancer. 2004;101:1639-43. Nathoo N, Caris EC, Wiener JA, Mendel E. History of the vertebral venous plexus and the significant contributions of Breschet and Batson. Neurosurgery. 2011;69:1007-14; discussion 1014.

M.J.C. van den Berge, et al Een Bellse parese? Aandachtspunten bij de bestaande richtlijnen Nederlands Tijdschrift voor Keel-Neus-Oorheelkunde | 2014 | 20e jaargang | nr. 3

145

How I do it

OSAS, diagnostisch traject en behandelopties A.V.M.T. Vroegop, L.B.L. Benoist, N. de Vries

Sint Lucas Andreas Ziekenhuis, Amsterdam. Afd. KNO. Universitair Ziekenhuis Antwerpen, Edegem (België). Afd. NKO: dr. A.V.M.T. Vroegop, aios KNO; prof. dr. N. de Vries, KNO-arts. Sint Lucas Andreas Ziekenhuis, Amsterdam. Afd. KNO: L.B.L. Benoist, anios KNO. Contactpersoon: prof. dr. N. de Vries E-mail: [email protected]

Inleiding Obstructieveslaapapneusyndroom (OSAS) is onderdeel van het spectrum van slaapgebonden ademhalingsstoornissen, dat de problematiek van snurken tot het obesitas-hypoventilatiesyndroom omvat. OSAS wordt gekenmerkt door herhaaldelijke gedeeltelijke of volledige afsluiting van één of meerdere niveaus van de bovenste luchtwegen (BLW), leidend tot een onderbreking (apneu) of vermindering (hypopneu) van de luchtstroom. Er is sprake van OSAS als er meer dan vijf apneus of hypopneus per uur slaap optreden (uitgedrukt in de apneu-hypopneu-index (AHI)) vergezeld van nachtelijke symptomen, waaronder sociaal storend snurken, hoorbare ademstops, onderbroken en onrustige slaap, en/of symptomen overdag, zoals ochtendhoofdpijn, vermoeidheid, slaperigheid, concentratiestoornissen.1,2 Er is sprake van licht OSAS bij een AHI tussen 5-15, matig-ernstig OSAS bij een AHI tussen 15-30 en ernstig OSAS bij een AHI > 30. Indien de AHI in rugligging meer dan twee keer zo hoog is als in de andere slaaphoudingen, dan is er sprake van positieafhankelijk OSAS ofwel POSAS.3

Diagnostiek In ons centrum worden patiënten bij wie een vermoeden van OSAS bestaat initieel gezien op de polikliniek KNO. Dit consult omvat een uitgebreide anamnese en algemeen klinisch KNO-onderzoek. Anamnestisch ligt de nadruk op de symptomen, zoals sociaal storend snurken (waarbij de ernst wordt uitgedrukt middels een visueel analoge schaal (VAS))4, niet-verkwikkende slaap en overmatige slaperigheid (uitgedrukt middels de Epworth Sleepiness Scale (ESS))5, maar ook op medicatiegebruik, roken en alcoholgebruik en comorbiditeit (hypertensie, hypercholesterolemie, diabetes mellitus, stemmingsstoornissen, cardiovasculaire en endocriene aandoeningen).6 Bij klinisch onderzoek is er in het bijzonder aandacht

146

voor de body mass index (BMI, in kg/m2), en natuurlijk de BLW-anatomie met als kardinale onderdelen de vorm, lengte en eventuele anatomische variaties en – indien van toepassing – de postoperatieve status ter plaatse van het palatum molle en de uvula, de grootte van de tonsillen en de tong (Mallampati- en Friedman-scores), maar ook de nekomtrek, eventuele retrognathie en de staat van de dentitie. Na het onderzoek op de polikliniek wordt een slaapregistratie uitgevoerd, om de ernst van de slaapgebonden ademhalingsstoornis te bepalen. De gouden standaard diagnostische test voor het aantonen van OSAS is het polysomnogram (PSG). Dit onderzoek – waarbij de patiënt een volledige nacht wordt gemonitord – omvat de volgende parameters: elektro-encefalogram, elektro-oculogram en elektromyogram ter bepaling van de slaapstadia en arousals; elektrocardiogram, luchtstroom, zuurstofsaturatie, adembewegingen, lichaamspositie en luidheid van het snurken. Indien er heelkunde of behandeling met een mandibulair repositieapparaat (MRA; ook wel intraorale prothese of antisnurkbeugel) wordt overwogen (zie Therapie), wordt aanvullend ook een slaapendoscopie (ook wel drug-induced sleep endoscopy (DISE)) uitgevoerd. In onze kliniek wordt de slaapendoscopie verricht door een KNO-arts (in opleiding) in dagbehandeling. Een gespecialiseerde anesthesiemedewerker zorgt voor toediening van propofol middels een target-controlled infusion (TCI)-systeem en monitort de cardiale en respiratoire parameters. De bevindingen tijdens de slaapendoscopie worden vastgelegd in een scoresysteem, waarvan er wereldwijd diverse worden gehanteerd.7 In ons centrum wordt het VOTE-systeem gebruikt, waarbij op het niveau van het velum, de orofarynx (inclusief tonsillen en laterale farynxwanden), tongbasis en epiglottis de richting en mate van collaps wordt ge-

Nederlands Tijdschrift voor Keel-Neus-Oorheelkunde | 2014 | 20e jaargang | nr. 3

How I do it Figuur 1. VOTE-scoresysteem DISE.

Richting Niveau

Anteroposterieur

Lateraal

Concentrisch

Velum Orofarynx Tongbasis Epiglottis Toelichting Invulinstructies t.a.v. mate van obstructie: 0 geen obstructie (geen vibratie, collaps < 50%); 1 partiële obstructie (vibratie, collaps 50-75%); 2 complete obstructie (collaps > 75%); x niet beoordeelbaar

noteerd (figuur 1).8 Deze procedure kan worden uitgebreid met diverse manoeuvres, zoals 1) de chin lift of jaw thrust-manoeuvre9, waarbij de onderkaak manueel enkele millimeters naar voren wordt gebracht, 2) het openen van de mond (‘verticale opening’10), of 3) het gebruik van een simulatiebeet11, alle drie opties om het effect van een MRA te simuleren. Ook kan tijdens de slaapendoscopie bij patiënten waarbij POSAS werd vastgesteld, de positie van het hele lichaam of alleen het hoofd worden aangepast.12 Na de slaapregistratie en slaapendoscopie worden de resultaten van beide onderzoeken besproken op de polikliniek KNO. Door het gebruik van een uniform scoresysteem kan de bespreking worden gedaan door een ander dan degene die de slaapendoscopie heeft uitgevoerd. Hierdoor zal er in de optimale situatie op de dag van de slaapendoscopie aansluitend al een passend behandelvoorstel aan de patiënt worden gedaan, zonder dat deze hiervoor op een andere dag terug hoeft te komen.

Behandeling Indien van toepassing, dienen primair in ieder geval de conservatieve elementen van de behandeling te worden besproken, zoals gewichtsreductie (bij een BMI > 25) en het vermijden van sedativa, alcohol en roken. Patiënten met ernstig OSAS die nog geen eerdere behandeling hebben gehad of patiënten met een lichtere vorm van OSAS maar met een BMI > 32, worden in principe initieel verwezen naar de longarts voor behandeling middels continuous positive airway pressure (CPAP). Bij patiënten met een AHI tussen 5-30 en een BMI < 32 kunnen de vol-

gende behandelingen worden overwogen, mede gebaseerd op de bevindingen tijdens slaapendoscopie en de voorkeur van de patiënt: ▪ Behandeling met een MRA, waarbij de onderkaak door middel van een op maat gemaakte, tweedelige, titreerbare intraorale prothese naar voren wordt gebracht; ▪ Chirurgische behandeling, waarbij de klassieke uvulopalatofaryngoplastiek (UPPP) en modificaties hierop door KNO-artsen het meest frequent wordt uitgevoerd (al dan niet gecombineerd met radiofrequente interstitiële thermotherapie (RFITT) van de tongbasis), gevolgd door hyoïdthyroïdpexie (HTP). Deze procedures kunnen op indicatie (bij obstructie op meerdere niveaus bij slaapendoscopie) worden gecombineerd (multilevelchirurgie). Bij ernstig tot extreem OSAS kan een kaakchirurgische interventie als maxillomandibular advancement (MMA) worden overwogen; ▪ Positietherapie (bij patiënten met POSAS), waarbij de ‘tennisbal in de pyjama’ inmiddels als obsoleet kan worden beschouwd. Recent worden toenemend gunstige resultaten behaald met de slaappositietrainer (SPT). De SPT bestaat uit een borstband met een actieve slaaphoudingssensor en meet continu de slaappositie. In geval van rugligging wordt een vibratie afgegeven, zodat de patiënt van slaaphouding zal veranderen13,14; ▪ Nieuwe ontwikkelingen, zoals nervus hypoglossus stimulatie, waarbij een zachte stimulatie aan de nervus hypoglossus wordt toegediend bij elke ademhalingscyclus, om obstructie van de luchtweg te voorkomen.15,16

A.V.M.T. Vroegop, et al. OSAS, diagnostisch traject en behandelopties Nederlands Tijdschrift voor Keel-Neus-Oorheelkunde | 2014 | 20e jaargang | nr. 3

147

How I do it Een bijzondere categorie wordt gevormd door de patiënten met OSAS en ernstig overgewicht. Bij patiënten met een BMI > 35 en comorbiditeit (waaronder OSAS) kan als paralleltraject naast de OSASbehandeling ook bariatrische heelkunde worden overwogen.

Conclusie De optimale diagnostiek en behandeling van OSAS berusten op een combinatie van een efficiënt, veilig, patiëntvriendelijk en degelijk diagnostisch traject (waaronder in ieder geval een PSG, maar ook een slaapendoscopie in gevallen waarin heelkunde of behandeling met een MRA wordt overwogen) en patiëntspecifieke behandeling, gebaseerd op zowel de resultaten van het PSG en de bevindingen tijdens slaapendoscopie, alsmede de voorkeur van de patiënt zelf. Dit laatste element is cruciaal, aangezien bij een groot deel van de OSAS-behandelopties een goede patient compliance essentieel is.

Referenties 1.

Sleep-related breathing disorders in adults: recommendations for syndrome definition and measurement techniques in clinical research. The Report of an American Academy of Sleep Medicine Task Force. Sleep. 1999;22:667-89. 2. ICDS-2 International classification of sleep disorders. Diagnostic and coding manual. 2nd ed. Illinois: Westchester: American Academy of Sleep Medicine, 2005. 3. Ravesloot MJ, van Maanen JP, Dun L, de Vries N. The undervalued potential of positional therapy in position-dependent snoring and obstructive sleep apnea-a review of the literature. Sleep Breath. 2013;17:39-49.

148

4. Boudewyns A, Vanderveken O, Bertrand B, Rombaux P. Sleep-disordered breathing. B-ENT. 2007;3(Suppl. 6):81-91. 5. Johns MW. A new method for measuring daytime sleepiness: the Epworth sleepiness scale. Sleep. 1991;14:540-5. 6. Tkacova R, Dorkova Z. Clinical presentation of OSA in adults. Eur Respir Mon. 2010;50:86-103. 7. Vroegop AV. Drug-induced sleep endoscopy in patients with sleep-disordered breathing: A patient selection tool for surgical and mandibular advancement therapies [Doctoral thesis]: University of Antwerp, 2013. 8. Kezirian EJ, Hohenhorst W, de Vries N. Drug-induced sleep endoscopy: the VOTE classification. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2011;268:1233-6. 9. Johal A, Battagel JM, Kotecha BT. Sleep nasendoscopy: a diagnostic tool for predicting treatment success with mandibular advancement splints in obstructive sleep apnoea. Eur J Orthod. 2005;27:607-14. 10. Vroegop AV, Vanderveken OM, Van de Heyning PH, Braem MJ. Effects of vertical opening on pharyngeal dimensions in patients with obstructive sleep apnoea. Sleep medicine. 2012;13:314-6. 11. Vroegop AV, Vanderveken OM, Dieltjens M, et al. Sleep endoscopy with simulation bite for prediction of oral appliance treatment outcome. J Sleep Res. 2013;22:348-55. 12. Safiruddin F, Koutsourelakis I, de Vries N. Analysis of the influence of head rotation during drug-induced sleep endoscopy in obstructive sleep apnea. Laryngoscope. 2014 Jan 2015 [Epub ahead of Print] 13. van Maanen JP, Richard W, Van Kesteren ER, et al. Evaluation of a new simple treatment for positional sleep apnoea patients. J Sleep Res. 2012;21:322-9. 14. van Maanen JP, Meester KA, Dun LN, et al. The sleep position trainer: a new treatment for positional obstructive sleep apnoea. Sleep Breath. 2013;17:771-9. 15. Strollo PJ, Jr., Soose RJ, Maurer JT, et al. Upper-airway stimulation for obstructive sleep apnea. N Engl J Med. 2014;370:139-49. 16. Mwenge GB, Rombaux P, Dury M, et al. Targeted hypoglossal neurostimulation for obstructive sleep apnoea: a 1-year pilot study. Eur Respir J. 2013;41:360-7.

A.V.M.T. Vroegop, et al. OSAS, diagnostisch traject en behandelopties Nederlands Tijdschrift voor Keel-Neus-Oorheelkunde | 2014 | 20e jaargang | nr. 3

Kennistoets

Vragen uit de ENTER Voortgangstoets H.A.M. Marres, namens de VGT-commissie

Thema

Vraag 3. Middenoorchirurgie

Een 26-jarige man komt op uw spreekuur met een progressief gemengd gehoorverlies beiderzijds. U overweegt een middenoorinspectie te verrichten, eventueel gevolgd door een stapedotomie. De stapediusreflexen zijn immers afwezig bij normale impedantiemetrie. In het kader van uw pre-operatieve work-up laat u een CT-mastoïd maken. Wat is de belangrijkste reden dat u de CT-scan laat maken?  Controle van aanwezigheid lange been incus en uitsluiten van middenoorpathologie om de mogelijkheid om een prothese te plaatsen te beoordelen  Controle van aanwezigheid van abnormale aanleg van het binnenoor om een verhoogd risico op een gusher bij eventuele stapedotomie te beoordelen  Controle op aanwezigheid van een persisterende arteria stapedialis om een verhoogd risico op een bloeding bij eventuele stapedotomie te beoordelen  Controle van aanwezigheid hoog oplopende bulbus jugularis om een verhoogd risico op een bloeding bij eventuele stapedotomie te beoordelen

Vraag 2. Thema

Thema Rinosinusitis Een patiënt met CRS en neuspoliepen bezoekt uw spreekuur. Hij gebruikt geen medicatie, heeft matig ernstige klachten van rinorroe en neusverstopping, en bij nasendoscopie ziet u poliepen in de middelste neusgang beiderzijds. In de European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps (EPOS) uit 2012 worden enkele evidencebased behandelschema’s gegeven voor patiënten met acute en/of chronische rinosinusitis. Wat is volgens de EPOS-richtlijn de aangewezen behandeling van deze patiënt?  Orale steroïden en antibiotica, herbeoordeling na 1 maand  Topische steroïden als neusspray, herbeoordeling na 3 maanden  Topische of orale steroïden, herbeoordeling na 1 maand  Topische steroïden in spray of druppels, eventueel antibiotica, herbeoordeling na 3 maanden  Topische steroïden in spray en eventueel antibiotica, herbeoordeling na 1 maand

Vraag 4. Audiologie/gehoorrevalidatie

Bij een volwassen patiënt met een duidelijk gehoorverlies wordt de contralaterale stapediusreflex gemeten met een testtoon van 1 kHz. De reflexdrempel blijkt verhoogd te zijn (105 dB HL). Welke conclusie trekt u hieruit?  Er is sprake van een conductief verlies in het gestimuleerde oor  Er is sprake van een conductief verlies in het gemeten oor  Er is sprake van een perceptief verlies in het gestimuleerde oor van rond 75-80 dB HL  Er is sprake van een perceptief verlies in het gemeten oor van rond 75-80 dB HL

Radboudumc, Nijmegen. Afd. KNO & Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied: prof. dr. H.A.M. Marres, KNO-arts. E-mail: henri.marres@ radboudumc.nl

Thema Stemstoornissen Stemverbeterende operaties vinden geregeld plaats door verwijderen van een afwijking, zoals poliep, cyste of glottisch papilloom. De wijze van chirurgie (epitheliale excisie of chordotomie) wordt bepaald door de anatomische laag waarin de afwijking zich bevindt. Tot op welke laag moet excisie van het glottisch papilloom plaatsvinden om een microscopisch radicale resectie te verkrijgen?  Tot aan de oppervlakkige laag van de lamina propria  Tot aan de middenlaag van de lamina propria  Tot aan de diepe laag van de lamina propria  Tot aan de musculus vocalis

Nederlands Tijdschrift voor Keel-Neus-Oorheelkunde | 2014 | 20e jaargang | nr. 3

De juiste antwoorden vindt u op pagina 162 van deze uitgave.

Vraag 1.

149

Verenigingsnieuws

Samenvatting patiëntendemonstraties 224e KNO-vergadering april 2014

Tijdens de 224e KNO-vergadering die op 24 en 25 april 2014 werd gehouden, vond er een aantal patiëntendemonstraties plaats. Hierna volgt een samenvatting van deze presentaties.

Een halszaak J.E. Wachters, F.G. Dikkers (UMC Groningen) R.J.H. Ensink (Gelre Ziekenhuis Zutphen) Casus 1 betreft een 15-jarige jongen die werd aangereden door een auto, waarbij hij halsletsel opliep en er luchtlekkage optrad door de halswond. Casus 2 betreft een 45-jarige psychiatrisch patiënt met een schizo-affectieve stoornis en een angstig psychotisch toestandsbeeld. Met een gebroken bord bracht hij zichzelf halsletsel toe. Beide patiënten werden geïntubeerd door de halswond. Casus 1. Een CT-scan liet vrij lucht in de hals zien. Op de operatiekamer werd een tracheotomie verricht, waarbij de translaryngeale tube werd verwijderd. Translaryngeaal kon een diagnostische laryngoscopie worden verricht, waarbij de epiglottis ter hoogte van de petiolus scherp afgeschoven bleek. De glottis en oesofagus bleken intact. Een neusmaagsonde werd ingebracht. Identificatie en hechten van slijmvlies, perichondrium, m. cricothyroideus en lange halsspieren vond plaats. Tot slot werd de huid gesloten met achterlaten van een drain. Op dag 7 werd gestart met orale belasting, op dag 33 werd patiënt gedecanuleerd en zes weken postoperatief had patiënt geen slik- of stemklachten en werd bij flexibele scopie een normaal larynxbeeld gezien. Casus 2. Een CT-scan liet een pneumomediastinum, vrij lucht in de hals, een ontbrekende lamina dextra thyroidea, maar intacte grote halsvaten zien. Op de operatiekamer werd een tracheotomie verricht, waarbij de translaryngeale tube werd verwijderd. Vervolgens werd de posterieur volledig geruptureerde valse en ware stemplooi rechts geïdentificeerd en gefixeerd op het restant van de lamina dextra. Het slijmvlies, de m. sternocleidomastoideus en de huid

150

werden gehecht met achterlaten van een drain. Bij beide patiënten werd peroperatief gestart met augmentin. Na elektroconvulsieve therapie kon op dag 14 de sedatie worden gestaakt. Op dag 33 startte de orale belasting en op dag 38 kon patiënt worden gedecanuleerd. Na zeven maanden had patiënt nog een rauwe stem zonder slikklachten. Bij indirecte laryngoscopie werden symmetrisch beweeglijke larynxhelften gezien en een benigne ogend weefselsurplus supraglottisch rechts. Kortom, bij ernstig halsletsel is het belangrijk de patiënt te stabiliseren, de aangedane structuren te identificeren en te reconstrueren, en te bedenken dat er soms alternatieve intubatieroutes zijn.

Een zwelling aan het oor J.W. Zwartenkot (Venlo) Er wordt een jonge man gedemonstreerd met een niet-pijnlijke zwelling van het oor ter plaatse van het scafoïd zonder verdere otologische afwijkingen. Er blijkt sprake van een endochondrale pseudocyste, een aandoening waarbij een cyste in een dubbelblad in de helix aanwezig is. Histologisch is sprake van een pseudocyste indien er geen epitheliale bekleding zichtbaar is. Er werden verscheidene chirurgische en niet-chirurgische technieken besproken. De patiënt werd chirurgisch behandeld door verwijdering van het anterieure blad van het kraakbeen. Er werd een overzicht van de resultaten in de literatuur gepresenteerd. Met name het recidiefrisico is een afweging in de behandeling. Daarnaast is compressiebehandeling na injectie of chirurgie van belang. Afwachtend beleid zou ook een goed spontaan herstel opleveren.

Trismus na mastoïditis N. Leunis, J. Hof (Maastricht, MUMC+) Een ziek 14 maanden oud meisje presenteerde zich op de SEH met sinds drie dagen koorts en een af-

Nederlands Tijdschrift voor Keel-Neus-Oorheelkunde | 2014 | 20e jaargang | nr. 3

Verenigingsnieuws staand oor aan de linkerzijde. Bij KNO-onderzoek werd het beeld van otitis media met effusie rechts en otitis media acuta links met erytheem en een vochtcollectie retroauriculair links gezien, verdacht voor mastoïditis. CT-mastoïd toonde sluiering van het middenoor en mastoïd beiderzijds en een subperiostaal abces retroarticulair links. Een mastoïdectomie links met het plaatsen van middenoorbeluchtingsbuisjes beiderzijds is verricht. De postoperatieve fase werd gecompliceerd door een abces in de masticatorloge, die transmastoïdaal is gedraineerd. Hiernaast werd patiëntje langdurig behandeld met antibiotica. Patiëntje knapte klinisch goed op, maar ontwikkelde in de maanden hierna een trismus. Dit bleek te berusten op ankylose van het temporomandibulaire gewricht. Ankylose van het temporomandibulaire gewricht is een zeldzame en ernstige complicatie van mastoïditis, die bij kinderen eerder kan optreden. Oorzaken: op jonge leeftijd is er nog onvolledige maturatie en ossificatie van os temporale, fossa glenoidalis en het temporomandibulair gewricht; ook kan de tympanosquameuze sutuur aan de mediale zijde nog open zijn.

Carpe Nidum J.L.A. Embrechts, E. Heinerman, R. de Bree (VUmc, Amsterdam, Ziekenhuisgroep Twente) Een 49-jarige man bezocht de polikliniek KNO met een pijnlijke laesie op de tong. Bij KNO-onderzoek werd een soepele erythemateuze laesie op het posterieure deel van de tong paramediaan rechts gepalpeerd zonder ulceratie en met een benigne aspect. Aanvankelijk werd een expectatief beleid gevolgd. Zes maanden later meldde patiënt zich wederom met ditmaal klachten van dysfagie. Een X-slik toonde een normale slikfunctie en een onregelmatig aspect van de ventrale zijde van de farynxwand rechts. Een MRI van het hoofd-halsgebied liet een onregelmatig begrensd ruimte-innemend proces zien in de rechter tongbasis met beperkte uitbreiding in de farynxzijwand. Daarnaast werden vergrote lymfeklieren hoog mid-jugulair en retrofaryngeaal gezien. Bij een onderzoek onder narcose werd van de laesie een biopt genomen, wat resulteerde in een hevige arteriële bloeding, welke uiteindelijk tot staan gebracht werd middels coagulatie van de laesie nadat tijdelijk de rechter a. lingualis en a. carotis externa

waren afgebonden. Patiënt bleef geïntubeerd en werd overgeplaatst naar het VUmc. Revisie van het biopt toonde een vasculaire proliferatieve afwijking. Bij differentiatie van vasculaire anomalieën is het van belang onderscheid te maken tussen haemangiomen en vasculaire low-flow (veneuze en lymfogene) malformaties en vasculaire high-flow (arterioveneuze) malformaties. Haemangiomen kenmerken zich veelal door een proliferatieve fase in de eerste levensjaren en spontane involutiefase nadien. Dit in tegenstelling tot vasculaire malformaties, die een groei proportioneel aan de somatische groei tonen, met mogelijk perioden van sterke toename hiervan. Bij revisie van de MRI werden naast een ruimte-innemend proces in de tongbasis tevens flow-voids gezien, passende bij een high-flow vasculaire laesie, in casu een arterioveneuze malformatie. De arterioveneuze malformatie is doorgaans de meest bedreigende onder de vasculaire malformaties, dit met name door shunting wat kan resulteren in necrose van de perifeer gelegen weefsels. Daarnaast resulteert onvolledige verwijdering of afsluiting van de nidus – het centrale deel waaruit collateraalvorming ontstaat – in nieuwe collateraalvorming en vaak een moeilijker te behandelen laesie. Chirurgische excisie is als behandeling momenteel de eerste keuze van behandeling, hoewel bij beperkte laesies of wanneer chirurgische behandeling niet mogelijk is tevens embolisatie, sclerotherapie, ligatie of behandeling middels laser kan worden overwogen. Patiënt werd behandeld middels een hemiglossectomie via een mandibular splitbenadering en reconstructie met een vrije radialis onderarmslap. Preoperatief vindt embolisatie plaats. Hij is nu 7 maanden na behandeling zonder tekenen van recidief tumor. Bij een atypische laesie in het hoofdhalsgebied dient in de differentiaaldiagnose een vasculaire malformatie te worden overwogen teneinde risico’s gepaard gaande met het nemen van een biopt te voorkomen.

Geen brug te ver M.J.F. de Wolf, M.J.H. Agterberg, A.F.M. Snik, J-M Hempel, E.A.M. Mylanus, M.K.S. Hol (Radboudumc, Nijmegen) Deze casus betreft een 12-jarige jongen met een bilaterale microtie en gehoorgangatresie type 3.

Nederlands Tijdschrift voor Keel-Neus-Oorheelkunde | 2014 | 20e jaargang | nr. 3

151

Verenigingsnieuws Hij presenteerde zich op jonge leeftijd met een symmetrisch conductief gehoorverlies van 60 dB. Aanvankelijk was hij goed geholpen met een bilaterale aanpassing van een beengeleider hoortoestel op een softband. Een bilaterale plaatsing van een percutane titaniumimplantaat ter vervanging van de softband werd aangeboden rond een leeftijd van vier jaar. De ouders wezen dit echter af uit angst voor recidiverende huidinfecties. Op 8-jarige leeftijd ontstond er een wens voor een oorschelpreconstructie. Aangezien de mogelijkheid hiertoe destijds nog niet bestond in het Radboudumc, is patiënt verwezen voor een reconstructie met Medpore® naar München. Momenteel kan in het Radboudumc een oorschelp middels autoloog ribkraakbeen worden gereconstrueerd. Aangezien de in München verrichte CT-ossa petrosa liet blijken dat er sprake was van voldoende pneumatisatie en ruimte in het middenoor, werd aldaar in dezelfde setting het gehoor ondersteund middels een vibrant sound bridge (VSB) rechts. Om tot een optimaal bilateraal gehoor te komen, werd er negen maanden later in het Radboudumc aan de linkerzijde een nieuw semi-implanteerbare transcutane beengeleider – de Bonebridge (BB) – geplaatst. Aan deze zijde was er sprake van dermate grote congenitale afwijkingen, zodanig dat een VSB anatomisch gezien niet kon worden geplaatst. Aangezien er destijds geen CE-markering was voor het gebruik van de BB bij kinderen is goedkeuring aangevraagd en gekregen van de medisch-ethische commissie en de inspecteur van de volksgezondheid. Zowel de VSB als de BB zijn van de zelfde fabrikant. (MedEl, Innsbruck, Oostenrijk) Om de geholpen gehoordrempels te meten zijn vrijeveldmetingen van het ongeholpen gehoor, de BB en de VSB onafhankelijke van elkaar, en tegelijkertijd ingeschakeld, verricht. De geholpen winst was voor beide implantaten 29,5 dB HL (0,5, 1, 2, en 4 kHz) wanneer zij los van elkaar werden gebruikt. Bij simultaan gebruik was de gehoorwinst 35,75 dB HL (0,5, 1, 2, en 4 kHz) als gevolg van een summatie-effect. Richtinghoren testen toonde aan dat, wanneer een implantaat wordt gebruikt, het merendeel van de geluiden aan de betreffende zijde wordt gehoord. Bij simultaangebruik kon wel duidelijk worden aangegeven van welke zijde het geluid werd aangeboden. Deze casus laat zien dat een implantatie van een BB bij een kind van 12 jaar mogelijk is, dat er een

152

summatie-effect optreedt wanneer zowel een BB als een VSB tegelijkertijd worden gebruikt en dat richtinghoren sterk verbeterd met simultaan gebruik van deze implantaten.

Het water loopt me in het oor C. Jolink, J.J. Waterval, P.G.B. Mirck (AMC, Amsterdam) Een 38-jarige man werd naar het AMC verwezen wegens een therapieresistent loopoor links. Elders werd een otitis externa beeld links gezien dat niet reageerde op therapie middels druppels en tampons. Een CT-mastoïd liet geen afwijkingen zien. Patiënt vertelde dat hij sinds vier jaar dagelijks een loopoor links had, dat langzaam in intensiteit toenam. Er waren geen andere oorklachten of klachten op het KNO-gebied. Patiënt was gezond en had een blanco otologische voorgeschiedenis. Hij was nooit geopereerd in het hoofd-halsgebied, noch was er sprake van een trauma in de voorgeschiedenis. Bij KNO-onderzoek werd een myringitis granulomatosabeeld en een milde otitis externa links gezien. Behandeling middels etsen van de granulaties en poliklinische nabehandeling met oordruppels had geen effect. Bij herevaluatie van de klachten vertelde patiënt dat de klachten werden geprovoceerd door eten en kauwbewegingen, waarop werd gedacht aan het syndroom van Frey van de uitwendige gehoorgang. Er werd een provocatie met voedsel verricht, welke werd gefilmd en waarbij het vocht uit het oor werd opgevangen en geanalyseerd. Tijdens de provocatie liep helder vocht af, dat negatief was voor amylase en bèta-2-transferrine, zodat uitgesloten was dat het speeksel dan wel liquor betrof. Het syndroom van Frey is het fenomeen dat voor en tijdens de maaltijd huid rondom een speekselklier rood wordt en gaat zweten. Tegenwoordig is de meest voorkomende oorzaak van het syndroom van Frey parotischirurgie, waarna de parasympathische vezels die de speekselklier innerveren foutief ingroeien in de huid. Het syndroom van Frey van de uitwendige gehoorgang zonder aanwijsbare etiologische oorzaak als chirurgie of trauma is zeer zeldzaam. In de literatuur zijn slechts drie casus beschreven. De eerste aftakking van de nervus glossopharyngeus, de ner-

Nederlands Tijdschrift voor Keel-Neus-Oorheelkunde | 2014 | 20e jaargang | nr. 3

Verenigingsnieuws vus tympanicus of nervus Jacobson, bevat naast parasympathische efferente vezels voor de glandula parotis ook sensibele afferente vezels voor de trommelholte, het trommelvlies, de tuba en de uitwendige gehoorganghuid. De efferente vezels lopen via de plexus tympanicus en het ganglion oticum naar de parotis. De efferente vezels voor de glandula submandibularis en de sublingualis lopen via de chorda tympani, welke van de facialis afsplitst en via de trommelholte loopt waarna deze aansluit op de nervus lingualis. De chorda tympani bevat ook smaakvezels van de tong. In de literatuur wordt als mogelijke oorzaak van het syndroom van Frey van de uitwendige gehoorgang e.c.i. gegeven dat er in het middenoor een onderbreking of beschadiging van de parasympathische vezels heeft plaatsgevonden, waarna deze vezels ingroeien in de zweetklieren van de uitwendige gehoorgang. Zelf denken wij dat er mogelijk sprake kan zijn van een aanlegstoornis als verklaring voor het fenomeen. De somatische innervatie van de uitwendige gehoorgang wordt verzorgd door sensibele takken van de nervus glossopharyngeus en door de enige huidtak van de nervus vagus, de ramus auricularis. De precieze verdeling van innervatie van de gehoorganghuid is niet duidelijk gedefinieerd, maar de afferente takken lopen terug via de nervus tympanicus, welke ook de parasympathische takken voor de parotis bevat, zodat het goed denkbaar is dat een aanlegstoornis en verkeerde schakeling hier tot het syndroom van Frey van de gehoorgang kan leiden. In de literatuur is het syndroom van Frey van de gehoorgang behandeld met neurectomie van de nervus tympanicus en met excisie van de gehoorganghuid en vervolgens transplantatie van huid van elders. Wij hebben patiënt behandeld met injecties met botulinetoxine, aangezien dit de eerste voorkeur van behandeling van het syndroom van Frey is. Tot nu heeft dit enige verlichting van de klachten gegeven. Wij vervolgen patiënt poliklinisch en overwegen oplopende doseringen botulinetoxine te geven. Mocht dit onvoldoende soelaas bieden, dan zullen chirurgische opties worden overwogen. Samenvattend presenteerden wij een patiënt met het syndroom van Frey van de uitwendige gehoorgang e.c.i. hetgeen een zeer zeldzaam fenomeen is. In zeldzame gevallen kan het spreekwoordelijke water iemand dus niet alleen in de mond lopen, maar ook in het oor.

Een prikkelend hapje M.T.A. van den Aardweg, L. Speleman, K.P.Q. Oomen (UMC Utrecht/Wilhelmina Kinderziekenhuis) Een meisje van 2 jaar had een ‘snoepje’ gevonden in de afstandsbediening, waarna zij kwijlde en niet meer wilde slikken. De huisarts voerde een expectatief beleid. Later die dag vertoonde het meisje een stridor en blauwverkleuring. Zij werd met spoed naar het ziekenhuis vervoerd alwaar de thoraxfoto een knoopcelbatterij in de proximale oesofagus toonde. De batterij werd met spoed verwijderd door de KNO-arts en er werd een neus-maagsonde achter gelaten. Gedurende de opname verslechterde haar toestand en ontwikkelde zij een bilaterale stilstand van de plicae vocales waarvoor in eerste instantie een lateralisatie van de plica vocalis rechts werd verricht. Dit bleek echter onvoldoende, en vanwege dreigende respiratoire insufficiëntie is uiteindelijk besloten een tracheotomie te verrichten. De orale intake kwam zeer moeizaam op gang, waardoor de neus-maagsonde nog enige tijd in situ is gebleven. Na 3 maanden kon zij het ziekenhuis verlaten met een tracheacanule. Knoopcelbatterijen zijn steeds vaker aanwezig in huishoudens, naarmate het gebruik van draagbare elektronische apparaten toeneemt. De schade, toegebracht door ingestie van deze knoopcelbatterijen, begint al vanaf 15 minuten na ingestie. Er zijn vier ethologische aspecten van deze schade beschreven: allereerst de elektrische stroom afgegeven door de batterij, vervolgens lokale druk, lekkage van batterijinhoud en tot slot zware-metalenvergiftiging. De afmetingen van de batterij of de (afwezigheid van) klachten kunnen niet voorspellen of de batterij in de oesofagus vast zit. Op de thoraxfoto kunnen zowel de aanwezigheid van een tweede ring op de AP-opname als een trapje op de laterale opname differentiëren tussen ingestie van een knoopcelbatterij en bijvoorbeeld een munt. De therapeutische vervolgstappen bestaan uit: het kind niet laten braken, een niets per os beleid, spoed oesofagoscopie met extractie van de knoopcelbatterij, een neus-maagsonde achterlaten, en anti-refluxmedicatie starten. Belangrijk is dat de complicaties zowel kort na de ingestie als op de lange termijn kunnen optreden. Er zijn diverse complicaties beschreven van ingestie van een knoopcelbatterij, zoals stilstand van de larynx, stenosering van de oesofagus, tracheo-oesofageale fisteling, mediastini-

Nederlands Tijdschrift voor Keel-Neus-Oorheelkunde | 2014 | 20e jaargang | nr. 3

153

Verenigingsnieuws tis en oesofago-aortale fisteling. Lithiumbatterijen, batterijen met een grotere diameter en een hogere voltage geven een slechtere uitkomst. Samengevat is verdenking op ingestie van een knoopcelbatterij een spoedsituatie die veel schade veroorzaakt, zowel op korte als lange termijn.

Een brug te ver? M. Kleijwegt, A. van der Mey (LUMC, Leiden) Deze casus gaat over een doorverwijzing van een 18-jarige patiënte met sinds twee maanden progressief gehoorverlies rechts. Daarnaast is er sprake van tinnitus en vertigo. Bij algemeen KNO-onderzoek wordt er enkel een afwijkende Weber gevonden, deze lateraliseert naar links. Toonaudiometrie laat een asymmetrisch perceptief verlies ten nadele van rechts zien. Bij het spraakaudiogram wordt een duidelijke discrepantie met het toonaudiogram gezien, omdat er geen spraakverstaan rechts is. In het ver-

wijzende ziekenhuis is een MRI-brughoek verricht, die een zeer groot vestibularis schwannoom rechts laat zien, de afmeting is 53 mm in het axiale vlak. Het schwannoom zorgt voor een midline shift, stamcompressie en verdrukking van de vierde ventrikel. Dit resulteert in een verhoogde intracraniële druk, die wordt bevestigd door de oogarts met papiloedeem bij oogheelkundig onderzoek. Daarnaast wordt er een ‘Bruns nystagmus’ gezien, dit past bij compressie van de flocculus. Patiënte wordt binnen één week geopereerd om een ventriculoperitoneale drain te voorkomen. Er wordt gezamenlijk met de neurochirurg, via de translabyrintaire en rectosigmoïdale benadering, een subtotale brughoekextirpatie verricht. De operatieduur bedraagt 19 uur. De facialisfunctie is postoperatief 100%. De follow-up bedraagt vier maanden en patiënte maakt het goed, geen evenwichtsklachten en heeft haar leven weer opgepakt. Deze casus vertelt het verhaal van een jonge patiënte met relatief weinig klachten en een zeer groot vestibularis schwannoom, een opmerkelijke bevinding!

Juryrapport Professor Burgerfondsprijs 2013 Voor het jaar 2013 heeft de redactie van het Nederlands Tijdschrift voor Keel-Neus-Oorheelkunde besloten de Professor Burgerfondsprijs uit te reiken aan Huib van Waegeningh, aios in het AMC te Amsterdam. Huib heeft in 2013 tweemaal als eerste auteur gepubliceerd in ons Tijdschrift. Zijn eerste artikel is geschreven in samenwerking met collegae Lohuis, L.M. Jansen en Vuyk en behandelt de chirurgische reconstructie van wonddefecten in de wangregio. Begrippen als esthetische eenheid, ontspannen huidlijnen en maximale rekbaarheid worden toegelicht. Met inachtneming van de hieruit voortvloeiende beperkingen, wordt vervolgens een overzicht gegeven van de diverse chirurgische technieken. Bijzondere waardering verdient de auteur voor de wijze waarop een en ander is gedocumenteerd, niet alleen met zorgvuldig geko-

154

zen fotomateriaal, maar vooral ook door de verhelderende tekeningen. Deze werden door de auteur zelf vervaardigd. De tweede publicatie is geschreven in samenwerking met collegae König en Fokkens. Het is een case report over een patiënt met een wel zeer bijzondere aandoening, de acute calcificerende tendinitis van de musculus longus colli. In dit artikel wordt het ingewikkelde voortgangstraject bij de diagnostiek helder beschreven met daarbij ook aandacht voor de achtergrond van dit zeldzame ziektebeeld. Er wordt aangetoond dat met stapsgewijze systematische analyse in multidisciplinair verband uiteindelijk de juiste diagnose kon worden gesteld en daarmee de meest toepasselijke therapie werd geëffectueerd. K. Graamans, H.P.M. Kunst

Nederlands Tijdschrift voor Keel-Neus-Oorheelkunde | 2014 | 20e jaargang | nr. 3

Boekbespreking The history of otosclerosis treatment R.A. Tange

Kugler Publications Amsterdam 2014, 148 pagina’s, 100 illustraties ISBN:978-90-6299-236-2 www.kuglerpublications.com Prijs: € 125,Degene die een boeiend en mooi geïllustreerd boek wil lezen, koopt ‘The history of otosclerosis treatment’, geschreven door R.A. Tange. Er is in de KNO-heelkunde geen aandoening geweest die meer in de belangstelling heeft gestaan dan otosclerose. Deze stoornis werd voor het eerst beschreven door Toynbee in Londen in 1860 en later door Politzer tot ‘otosclerose’ gedoopt, ook al verkiezen de Fransen – niet geheel onjuist – de term ‘otospongiose’. Tange heeft, zoals wij weten, veel ervaring met de chirurgie van de stapesfixatie en publiceerde daarover met enige regelmaat. Dit heeft hem ertoe gebracht zich te verdiepen in de geschiedenis van de vele behandelmethoden die in de loop van anderhalve eeuw zijn toegepast en weer werden verlaten. In een boeiend verhaal passeren eerst de behandelingen met hormonen, cortison, fluoride en bifosfaten de revue, daarna die met leefinstructies, röntgenstralen en mechanische triltherapie. Uniek en weinig bekend is de discussie die – ook in ons land (Burger te Amsterdam) – heeft gewoed over het ontraden van zwangerschap en het al of niet uitvoeren van een abortus bij zwangeren met otosclerose. De hoofdmoot van het werk is natuurlijk de uiterst interessante geschiedenis van de chirurgische behandeling die zeer lezenswaardig uiteengezet en geïllustreerd wordt: eerst de voorzichtige, later

steeds gedurfdere fenestratieoperaties en daarna de diverse fasen van de stapeschirurgie, de mobilisatie, interpositie en vervanging. Uiteraard krijgen de pogingen van de eerste pioniers uit de jaren 1880 ook aandacht, waarbij de opmerking van Boucheron te Parijs “C’est une opération d’avenir” in herinnering wordt geroepen. Ook de cochleaire otosclerose komt aan de orde. Dat de eerste publicaties over CT-scanning en densitometrie van labyrintaire haarden dankzij Philips Medical Systems uit ons land kwamen, is daarbij in het vergeetboek geraakt. Tange’s mooie boek is rijk en prachtig geïllustreerd, al heeft de hedendaagse lay-out er ook nu weer toe geleid dat de illustraties in de kantlijn erg klein zijn uitgevallen. Zeer aan te bevelen! E.H. Huizing, Utrecht

Nederlands Tijdschrift voor Keel-Neus-Oorheelkunde | 2014 | 20e jaargang | nr. 3

155

Proefschrift

Effectiveness of adenoidectomy in children with recurrent upper respiratory tract infections M.T.A. van den Aardweg Dit proefschrift beschrijft de resultaten van de NOA-studie naar de klinische en kosteneffectiviteit van adenotomie bij kinderen met recidiverende bovensteluchtweginfecties (BLWI’s). Daarnaast worden drie systematische reviews en een inventarisatie van de indicaties voor adenotomie gepresenteerd. Dr. M.T.A. van den Aardweg, aios KNO. Afd. KNO, UMC Utrecht. E-mail: m.t.a.vandenaardweg@ umcutrecht.nl

156

Adenotomie is een van de meest frequent uitgevoerde operaties bij kinderen. Indicaties zijn recidiverende BLWI’s, otitis media en bovensteluchtwegobstructie. Opvallend is dat adenotomie in Nederland meer dan drie maal vaker wordt uitgevoerd dan in andere westerse landen en dat adenotomie met name vanwege de indicatie recidiverende BLWI’s wordt verricht. Een systematische review uit dit proefschrift voor de Cochrane Collaboration toonde dat het wetenschappelijk bewijs voor de effectiviteit van adenotomie bij kinderen met recidiverende BLWI’s spaarzaam was, niet conclusief, en een hoog risico op bias had. Het ontbreken van dit wetenschappelijk bewijs draagt in grote mate bij aan de variatie in de behandeling van deze kinderen. Daarom is de NOA-studie gestart: een multicenter gerandomiseerde studie naar de klinische en kosteneffectiviteit van adenotomie bij 111 kinderen van 1 t/m 6 jaar oud met recidiverende BLWI’s. Zij werden gerandomiseerd voor adenotomie binnen zes weken of een afwachtend beleid, de follow-up duurde twee jaar. Het aantal BLWI-episodes en dagen was gelijk in beide groepen gedurende de follow-up, i.e. 7,91 episoden per persoonsjaar in de adenotomie groep en 7,84 episoden in de afwachtendbeleid-groep, en 66,10 dagen in de adenotomie groep 67,36 dagen in de afwachtendbeleidgroep. De prevalentie van BLWI’s nam in beide groepen in gelijke mate af. Er was geen verschil tussen beide groepen wat betreft otitis media, kwaliteit van leven of antibiotica-gebruik. Een chirur-

gisch beleid was bovendien € 541,00 duurder dan een afwachtend beleid. De extra kosten in de adenotomiegroep waren te wijten aan de operatie en extra bezoeken aan de KNO-arts. Daarnaast werden de effecten van adenotomie op de meest frequent voorkomende potentieel pathogene nasofaryngeale flora onderzocht. De prevalentie van Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus, Streptococcus haemolyticus en gramnegatieve staven bleef gelijk in de adenotomie- en afwachtendbeleid-groep gedurende de follow-up. Dragerschap van deze potentieel pathogenen op baseline en/of drie maanden follow-up was bovendien niet gerelateerd aan het aantal BLWI’s gedurende de follow-up. Derhalve concludeerden wij dat bij kinderen met recidiverende BLWI adenotomie leidt tot hogere kosten terwijl het geen klinisch voordeel biedt boven een afwachtend beleid. Wij adviseren om deze nieuwe inzichten op te nemen in de revisie van de ZATT-richtlijn. Daarnaast vragen wij behandelende artsen om de resultaten van deze studie te gebruiken in de discussie met ouders over de beste behandeling van het kind met recidiverende BLWI’s. Onzes inziens zou toekomstig onderzoek moeten bepalen welke factoren het belangrijkst zijn voor het krijgen van recidiverende BLWI’s. Met die factoren kunnen prognostische modellen worden opgesteld. Vervolgens zou moeten worden gekeken of interventies gericht op die factoren – bijvoorbeeld het beïnvloeden van nasofaryngeaal dragerschap – van invloed zijn op het beloop bij kinderen met en verhoogd risico op recidiverende BLWI’s. Verdedigd op 20 december 2013 te Utrecht Promotores: prof. dr. A.G.M. Schilder en prof. dr. M.M. Rovers

Nederlands Tijdschrift voor Keel-Neus-Oorheelkunde | 2014 | 20e jaargang | nr. 3

Proefschrift

Botulinum toxin and surgery for drooling: a study in children with cerebral palsy A.R.T. Scheffer

Ongewild speekselverlies boven de leeftijd van vier jaar is doorgaans het gevolg van een neurologische aandoening. Het probleem blijft vaak onderbelicht, maar behoort tot de meest voorkomende klachten bij bijvoorbeeld cerebrale parese. Buiten lichamelijke problemen als huidirritatie, vocht- en zoutverlies, articulatieproblemen en aspiratiepneumonieën, leidt ongewenst speekselverlies niet zelden tot stigmatisatie en sociale isolatie. In dit proefschrift worden enkele invasieve behandelmethoden voor ernstig ongewenst speekselverlies onderzocht. In een systematische review werd de beschikbare literatuur voor de meest uitgevoerde operatie voor kwijlen geanalyseerd. Bij submandibulaire ductusrelocatie worden de afvoergangen van de glandula submandibularis verplaatst van hun anatomische positie vooraan in de mond naast het frenulum, tot de tongbasis. Speeksel kan hierdoor makkelijker worden weggeslikt, terwijl een fysiologisch vochtige mondholte behouden blijft. Wij vonden dat de kwaliteit van de studies achterblijft, maar dat een succespercentage van 80% gemeld wordt. Een potentieel nadeel is de relatief grote belasting voor de patiënt. Voorts werd de effectiviteit van injecties met botulinetoxine in de glandula submandibularis beiderzijds onderzocht. In een studie van 131 kinderen met cerebrale parese vonden we dat deze injecties bij 47% van de kinderen het ongewenst speekselverlies gedurende gemiddeld 22 weken sterk terugdringt. Alle kinderen werden systematisch voor en na de injecties vervolgd en speekselverlies werd zowel objectief als subjectief gemeten. In twee vervolgstudies werd de oorzaak van het ‘mislukken’ van submandibulaire botulinetoxine onderzocht. Er werden geen duidelijke voorspellende factoren voor het slagen van de behandeling

gevonden, maar wel viel op dat de glandula parotis actiever werd bij kinderen bij wie de submandibulaire injectie geen effect had. Bij prospectief vervolgonderzoek onder 22 patiënten werd gevonden dat het aanvullend injecteren van de glandula parotis beiderzijds het effect van botulinetoxine-injecties met bijna de helft doet toenemen: het responspercentage steeg van 47 naar 68%. Botulinetoxine werd vervolgens vergeleken met de meest toegepaste chirurgische behandeling voor ongewenst speekselverlies. In een studie van 29 kinderen werd de effectiviteit van botulinetoxine-injecties vergeleken met submandibulaire ductusrelocatie. De ingrepen werden vergeleken in een groep kinderen die beide interventies hadden ondergaan, waardoor zij hun eigen controle vormden. Wij vonden dat submandibulaire ductusrelocatie een aanzienlijk groter effect had dan botulinetoxine, en dat bij meer kinderen een effectieve reductie van het speekselverlies werd bewerkstelligd (80-85%). Het effect hield bovendien langer aan: tot na de studieperiode van acht maanden.

Dr. A.R.T. Scheffer, aios KNO. Afd. KNO, Radboudumc Nijmegen. E-mail: arthur.scheffer@ radboudumc.nl

Ten slotte werd een minder invasieve chirurgische techniek onderzocht: ligatie van twee of meer ducti. Wij vonden een effectiviteit van 73%, hoewel dit in de loop der tijd wat leek af te nemen. Daarnaast werden aanwijzingen gevonden dat deze ingreep het optreden van aspiratiepneumonieën mogelijk kan verminderen. In de discussie wordt een voorstel gedaan voor een behandelprotocol voor ongewenst speekselverlies. Verdedigd op 4 april 2014 te Nijmegen Promotor: prof. dr. H.A.M. Marres Copromotores: dr. F.J.A. van den Hoogen en dr. P.H. Jongerius

Nederlands Tijdschrift voor Keel-Neus-Oorheelkunde | 2014 | 20e jaargang | nr. 3

157

Proefschrift

Tinnitus: from cortex to cochlea L.I. Geven

Dr. L.I. Geven, aios KNO. Afd. KNO, UMC Groningen. E-mail: [email protected]

Tinnitus is een frequent voorkomend probleem. De pathofysiologie van tinnitus is nog niet opgehelderd. Momenteel gaat men ervan uit dat bij het ontstaan van tinnitus veranderingen in het centrale auditieve systeem – na een vorm van cochleaire schade – een bepalende rol spelen. Dit proefschrift behandelt de pathofysiologie van tinnitus en in het bijzonder de rol van het efferente deel van het centrale auditieve systeem. Het efferente auditieve systeem loopt van de auditieve cortex naar de lagere auditieve delen en verbindt daarmee alle auditieve gebieden met elkaar. Het efferente auditieve systeem speelt vermoedelijk een rol in de regulatie en feedback van activiteit, zoals alle efferente sensorische systemen doen. Hierdoor zouden afwijkingen in dit systeem kunnen zorgen voor de veranderingen in het brein, die bij tinnitus een rol spelen. Het efferente auditieve systeem bij mensen is nog weinig onderzocht. De huidige kennis betreft voornamelijk onderzoek uitgevoerd bij proefdieren. Er zijn wel mogelijkheden voor minder invasieve onderzoekstechnieken voor onderzoek bij mensen. Bijvoorbeeld door stimulatie met geluid kan met behulp van contralaterale suppressie van otoakoestische emissies (OAE’s) het efferente systeem op hersenstamniveau worden getest. Dit mediale olivocochleaire systeem is in dit proefschrift geanalyseerd in een groep van 97 tinnituspatiënten. De mate van suppressie verschilde minimaal van die bij gezonde proefpersonen. Toen de analyse werd uitgebreid met een wavelet-analysetechniek, waarmee zowel tijds- als frequentie-informatie tegelijk wordt meegenomen, waren er geen verschillen meer. Er zijn dus geen aanwijzingen dat het mediale olivocochleaire systeem bij tinnituspatiënten anders functioneert. Met een [18F]-fluorodeoxyglucose positronemissietomografie (FDG-PET) is het basale metabolisme van de auditieve cortex bij tinnituspatiënten onderzocht,

158

vanwege eerder gerapporteerde asymmetrie tussen links en rechts. Wij hebben de FDG-PET-scans van 20 tinnituspatiënten vergeleken met die van 19 gezonde proefpersonen. De resultaten toonden een hogere basale activiteit in de linker primaire auditieve cortex, bij zowel de patiënten als de controles. Blijkbaar is asymmetrie in het basale metabolisme van het centrale auditieve systeem aanwezig, maar dit is geen kenmerk van tinnitus. Dit heeft consequenties voor de tinnitustherapieën, zoals bijvoorbeeld transcraniële magnetische stimulatie (TMS), die zijn ontwikkeld om de vermeende verhoogde activiteit van de linker auditieve cortex te verlagen. De functionaliteit van het humane efferente auditieve systeem van de auditieve cortex naar de cochlea is bij eerder onderzoek aangetoond met – invasieve – elektrische stimulatie van de auditieve cortex. Deze stimulatie leidde tot suppressie van de OAE-amplitude. Wij hebben het effect van niet-invasieve TMS van de auditieve cortex op contralaterale OAE’s getest. Tijdens TMS droegen de deelnemers oordoppen, vanwege het lawaai van de TMS-apparatuur. In alle condities – dus ook de placeboconditie – vonden we een verandering van de emissies. Daarom is een tweede experiment uitgevoerd met oordoppen zonder andere interventie. Na het dragen van de oordoppen waren de emissies ook significant veranderd. Na 15 minuten wachten zónder oordoppen, veranderde de OAE-amplitude niet. Met deze studie hebben we dus helaas niet het effect van TMS op de OAE’s kunnen bestuderen. Wel is een effect van het dragen van oordoppen op OAE’s aangetoond. De verklaring voor de verandering in de emissies door de oordoppen is vooralsnog speculatief. Verdedigd op 16 april 2014 te Groningen Promotores: prof. dr. P. van Dijk en prof. dr. B.F.A.M. van der Laan Copromotor: dr. ir. E. de Kleine

Nederlands Tijdschrift voor Keel-Neus-Oorheelkunde | 2014 | 20e jaargang | nr. 3

Proefschrift

Novel approaches to performance assessment of heat and moisture exchangers for pulmonary protection and rehabilitation in laryngectomized patients C. van den Boer Gelaryngectomeerde patiënten ademen door een tracheostoma en niet meer door de neus waardoor de ingeademde lucht onvoldoende geconditioneerd wordt. Herstel daarvan kan worden bereikt met een passieve warmte- en vochtwisselaar (Heat and Moisture Exchanger, HME). Er zijn verschillende methoden om de werking van HME’s te meten. In-vitro- en in-vivovochtmetingen zijn technisch ingewikkeld. Dit proefschrift introduceert een nieuwe, simpele ex-vivomethode om de waterwisselcapaciteit van HME’s te meten. HME’s worden gewogen aan het einde van in- en uitademing bij variërende ademvolumes van een gezond proefpersoon. Deze weegmethode is gevalideerd met behulp van bovengenoemde in-vivo- en in-vitrometingen. Vervolgens werd een vergelijkend onderzoek verricht bij 23 HME-types van zes fabrikanten. Daarbij werd een aanzienlijke variatie in waterwisselcapaciteit vastgesteld (range 0,5-3,6 mg). De resultaten van deze studie kunnen medische professionals helpen een beter beargumenteerde keuze te maken bij het voorschrijven van HME’s. Ook werd de rol van hygroscopisch zout bij HME’s onderzocht. Dit zout zorgt voor extra wateropname en het toegenomen gewicht van vochtig HME-materiaal blijkt een voorspeller van de HME werking. Standaard advies is om een HME na 24 uur te vervangen vanwege infectierisico’s door bacteriële contaminatie, maar ook vanwege een potentiële achteruitgang in de HME-werking. Validiteit van dit laatste argument was nog niet eerder onderzocht. Daarom werd de resterende wateropnamecapaciteit na 24 uur gebruik door patiënten bepaald van drie verschillende hygroscopische HME-types (in totaal 41 HME’s). Deze capaciteit blijkt bij deze HME-types te zijn afgenomen in vergelijking met ongebruikte HME’s. Deze afname was voor één type HME significant. De wateropnamecapaciteit van hygroscopische HME’s blijkt na 24 uur ge-

bruik klinisch nog acceptabel, maar niet langer optimaal. Verminderde mucociliaire klaring en histologische veranderingen van het respiratoire epitheel zijn eerder beschreven bij gelaryngectomeerde patiënten. Effecten van HME-gebruik op mucustransportsnelheid en op aanwezigheid van ciliacellen in de trachea werd niet eerder gecombineerd onderzocht. Een multivariate analyse liet zien dat het tracheaepitheel van HME-gebruikers significant meer ciliacellen bevat dan dat van niet-HME-gebruikers. De mucustransportsnelheid bij HME-gebruikers is hoger (mediaan 2 mm/min; 0-7,9) dan bij niet-HMEgebruikers (mediaan 0,8 mm/min; 0-12,3), maar dit verschil is niet significant. Dit onderzoek toont aan dat langetermijngebruik van HME’s verlies van ciliacellen in de trachea herstelt en/of voorkomt. Verondersteld wordt dat gelaryngectomeerden ook een hoger risico op ernstige luchtweginfecties hebben en dat HME-gebruik dit risico kan verlagen. Dit werd onderzocht in twee studies. Uit retrospectief onderzoek in het NKI-AVL bij 89 gelaryngectomeerde patiënten met een follow-up van meer dan vijf jaar blijkt dat er gemiddeld 0,129 respiratoire infecties per patiënt/jaar optreden bij niet-HMEgebruikers en 0,092 bij HME-gebruikers. Uit een gestructureerde enquête onder 43 hoofd-halschirurgen uit 10 verschillende Europese landen blijkt dat er 0,285 luchtweginfecties per patiënt/jaar optreden bij niet-HME-gebruikers, wat statistisch significant hoger is dan de 0,066 luchtweginfecties bij HME-gebruikers. Beide studies wijzen er dus op dat het aantal luchtweginfecties bij HME-gebruikers lager is dan bij niet-HME-gebruikers.

Dr. C. van den Boer, aios KNO. Afd. KNO, AMC Amsterdam. E-mail: [email protected]

Verdedigd op 5 juni 2014 te Amsterdam Promotores: prof. dr. F.J.M Hilgers en prof. dr. S. van der Baan Copromotores: dr. S.H. Muller en prof. dr. M.W.M. van den Brekel

Nederlands Tijdschrift voor Keel-Neus-Oorheelkunde | 2014 | 20e jaargang | nr. 3

159

Proefschrift

Hyperostosis cranialis interna J.J. Waterval

Dr. J.J. Waterval, KNO-arts. Afd. KNO, AMC Amsterdam. E-mail: j.waterval @gmail.com

Hyperostosis cranialis interna is een autosomaal dominante aandoening die voor het eerst beschreven is in de jaren 90. Het betreft een ziekte waarbij er sprake is van hyperostose en osteosclerose ter plaatse van de schedelbasis en de calvaria. Ten gevolge van de betrokkenheid van de schedelbasis treedt er vernauwing op van diverse neuroforamina met craniale neuropathie als gevolg. In ernstige gevallen zijn er ook symptomen ten gevolge van een afgenomen intracraniële ruimte door de toegenomen botvorming. De meeste patiënten worden symptomatisch vóór hun 20e levensjaar, meestal met een facialisparese. Later treden vaak ook gehoorverlies, vestibulaire disfunctie, anosmie en trigeminusneuropathie op. Chronische hoofdpijn komt ook vaker voor. In een van de studies worden de resultaten van diverse functietesten beschreven (toonaudiometrie, BERA, ENG, VEP e.d.) en het belang hiervan in de diagnostiek en de klinische follow-up. In een review wordt het scala van hyperostotische botdysplasieën met craniofaciale betrokkenheid beschreven, onder andere de ziekte van Van Buchem, sclerosteose en de ziekte van Paget. Van veel ziektebeelden is inmiddels de pathofysiologie bekend, hetgeen op zichzelf een belangrijke bijdrage is aan het begrijpen van (gestoorde) botstofwisseling. Het ontdekken van het defecte mechanisme bij de ziekte van Van Buchem (afzetting van abnormaal veel en dens botweefsel) heeft zelfs geleid tot de ontwikkeling van een product dat waarschijnlijk een belangrijke pijler gaat vormen in de behandeling van osteoporose. CT-scans van patiënten zijn vergeleken met scans van niet-aangedane familieleden en controlepersonen. In deze studie zijn de karakteristieken van

160

het aangedane schedelbot onderzocht. Het blijkt dat er bij toenemende leeftijd met name sprake is van een progressieve dikte van de tabula interna ter hoogte van het os frontale, os occipitale, os temporale en de tabula interna van het os sphenoidale. Het os parietale verdikt ook significant, maar hier treedt met name verdikking van de diploë op. Alle oudere patiënten ontwikkelen subtiele mandibulaire exostosen. Uit densiteitsmetingen blijkt dat het afgezette botweefsel een dichtheid heeft die tussen corticaal en trabeculair bot zit, vergelijkbaar met otospongiotisch bot bij otosclerose. Met behulp van PET-scans is er ook gezocht naar afwijkingen in het botmetabolisme. Hiervoor is de tracer 18F-fluoride gebruikt. In verschillende aandachtsgebieden werd een verhoogde opname gezien bij patiënten. Het is voor het eerst dat er met deze relatief weinig gebruikte tracer duidelijke verschillen worden gevonden bij een dergelijke indolente aandoening. Met de bepaling van botmerkers in het serum zijn geen (systemische) afwijkingen gevonden bij patiënten. In samenwerking met de Universiteit van Antwerpen is de locatie van de genetische afwijking in het genoom ontdekt: een regio van 8.3 cM op chromosoom 8p21. Deze regio bevat 4.35 Mb met daarin 64 genen. Inmiddels is ook de mutatie gevonden in het gen dat hoogstwaarschijnlijk ziekteveroorzakend is: het betreft het ZIP14-gen. Toekomstig onderzoek gaat hopelijk uitwijzen hoe een mutatie in deze zinktransporter kan leiden tot botafwijkingen die dusdanig gelokaliseerd optreden.

Verdedigd op 13 juni 2014 te Maastricht Promotores: prof. dr. J.J. Manni en prof. dr. R.J. Stokroos

Nederlands Tijdschrift voor Keel-Neus-Oorheelkunde | 2014 | 20e jaargang | nr. 3

Congresagenda

Symposia en Congressen Voor meer informatie van de met een * aangeduide symposia en congressen: zie www.kno.nl De overige symposia en congressen zijn aangevuld door de redactie; voor meer informatie, zie internet.

Augustus 2014

1-3

8th Workshop on Phonosurgery. Info: http://voicedoctor.net – Mumbai (IN)

*

10

The XXVIth World Congress of the International of Angiology (IUA) – Sidney (AU)



22-24

11th International Voice Symposium Salzburg. Info: www.voicesymposium.com – Neumarkt (AT)

September 2014 *

10-12

3rd World Congress of Clinical Safety (3WCCS) – Madrid (ES)



10-14

Finesse in Facial Plastic Surgery 2014. Info: www.facial-plastic-surgery.eu – Regensburg (DE)



11-13

Kölner Kehlkopfkurs – Köln (DE)

*

13-16

7th Instructional Workshop of EAONO – Siena (IT)



15-17

International Course in Advanced Rhinoplasty – UMC Utrecht (NL)



16-19

7th Instructional Course, European Academy of Otology and Neuro-Otology – Siena (IT)

*

18

ENT/SASLHA/SAAA Congress – Kaapstad (ZA)



21-24

AAO-HNS annual meeting. Info: http://voicedoctor.net – Florida (US)

*

23

Symposium ’The approach of a dizzy patient’ – Antwerpen (BE)



26-27

Fixation on the face. Info: www.eafps.org – Milan (IT)

*

28-1 okt

European Congress on Emergency Medicine – Amsterdam (NL)



29-30

The Rhinoplasty and Facial Plastics Course. Info: www.eafps.org – London (UK)

*

31

Cursus Tinnitus: neurofysiologische basis, diagnostiek en behandeling – Groningen (NL)

Oktober 2014

1-3

7th Annual Head and Neck Oncology course. Info: www.eurohnc.com – Poznan (PL)

*

2

Nationaal Gezondheidszorgdiner 2014 – Amsterdam (NL)



2-3

III Hands-on Endoscopic Sinus Surgery Course ‘Endoscopic Dissection’ – Barcelona (ES)



2-5

37th Annual Conference of the EAFPS. Info: www.eafps.org – Palma de Mallorca (ES)



2-5

XXVII Congress of the Union of the European Phoniatricians. Info: http://voicedoctor.net – Moscow (RU)

*

3-4

2nd FIMF WORKSHOP and L.RÜEDI TECTURE – Zurich (CH)

*

6-7

Speerpuntencursus XIX-A – Garderen (NL)

*

8-9

Speerpuntencursus XIX-B – Garderen (NL)



15-17

International Course in Advanced Rhinoplasty Techniques. Info: www.eafps.org – Utrecht (NL)

*

16-18

Dubai Otology 2014 – Dubai (AE)



19-22

5th International Course on Functional and Aesthetic Surgery of the Nose. Info: www.eafps.org – Imola (IT)



22-24

21st International Course in Modern Rhinoplasty Techniques. Info: www.rhinoplastycourse.nl – Amsterdam (NL)

*

23-25

4th ESSD Congress – Brussels (BE)



23-25

Fall Voice Conference. Info: http://voicedoctor.net – San Antonio (US)



27-28

1st Manchester Laser Phono- Laryngeal Surgery Course. Info: www.britishlaryngological.org – Machester (UK)



28-4 nov Singapore Advanced Rhinoplasty Fresh Frozen Cadaveric Dissection Course and Facial Fracture and Soft Tissue Reconstruction Fresh Frozen Cadaveric Dissection Course. Info: www.eafps.org – Singapore (SG)

November 2014 *

3-4

70 Temporal Bone Dissection Course – Barcelona (ES)



13-14

International Symposium on HPV infection in Head and Neck Cancer. Info: www.hpv2014-poznan.pl – Poznan (PL)

Nederlands Tijdschrift voor Keel-Neus-Oorheelkunde | 2014 | 20e jaargang | nr. 3

161

®

overgevoeligheidsreacties inclusief anafylaxie, angiooedeem, rash en urticaria. Zenuwstelselaandoeningen: g vaak: hoofdpijn. Oogaandoeningen: g g niet bekend: voorbijgaande oculaire veranderingen. Ademhalingsstelsel-, g , borstkas- en mediastinumaandoeningen: g zeer vaak: bloedneus, vaak: neusulceratie en soms: rinalgie, neusongemak (inclusief neusbranderigheid, neusirritatie en gevoeligheid in de neus) en nasale droogheid. Skeletspip erstelsel-en bindweefselaandoeningen g (kinderen): ( ) niet bekend: groeivertraging. Verpakking: het geneesmiddel is verkrijgbaar in een verpakkingsgrootte van 120 verstuivingen (EU/1/07/434/003). Aevering en Vergoeding: U.R., Avamys 27,5 microgram per dosis wordt volledig vergoed. Voor prijzen zie G-standaard. Voor medische vragen of bijwerkingen over dit product belt u met het Medical Customer Support Center, tel. (030) 693 81 23. Voor meer productinformatie zie de geregistreerde Samenvatting van de Productkenmerken (18 april 2013) op www.health.gsk.nl GlaxoSmithKline BV, Huis ter Heideweg 62, 3705 LZ Zeist. Verkorte Productinformatie (mei 2013) Referenties: 1. Avamys SmPC tekst 2. Fokkens WJ, Jogi R, Reinartz S et al. Once daily uticasone furoate nasal spray is effective in seasonal allergic rhinitis caused by grass pollen. Allergy 2007; 62: 1078-1084. 3. Nathan et al. Ann. Allergy Asthma Immunol. 2008; 100:497-505. 4. Vasar M, Houle P, Douglass J et al. Fluticasone furoate nasal spray: effective monotherapy for symptoms of perennial allergic rhinitis in adults/adolescents. Allergy Asthma Proc 2008; 29: 313-321. * volgens sectie 5.1 SmPC Prod. Juni 2013-355 Exp. Juni 2015 NL/FF/0012/11(1)

www.gsk.nl

Antwoorden Voortgangstoets De juiste antwoorden op de vragen uit de Voortgangstoets zijn:

Vraag 1 Controle van aanwezigheid van abnormale aanleg van het binnenoor om een verhoogd risico op een gusher bij eventuele stapedotomie te beoordelen

Vraag 2 Er is sprake van een conductief verlies in het gestimuleerde oor

Vraag 3 Topische steroïden in spray of druppels, eventueel antibiotica, herbeoordeling na 3 maanden.

Vraag 4 Tot aan de oppervlakkige laag van de lamina propria.

VERKORTE BIJSLUITER ALUTARD SQ Samenstelling: Alutard SQ is een suspensie voor injectie voor subcutane toediening voor specifieke immunotherapie. Alutard SQ wordt geleverd in twee soorten verpakkingen: de instelkuur bestaat uit 4 flacons (5 ml) van 100, 1.000, 10.000 en 100.000 SQ-E/ml en de onderhoudskuur uit 1 flacon (5 ml) van 100.000 SQ-E/ ml. De werkzame bestanddelen van Alutard SQ zijn gestandaardiseerde allergeenextracten, geabsorbeerd aan aluminium-hydroxide. Indicatie: Behandeling van IgE- gemedieerde allergie voor gras- en/of boompollen, huisstofmijten, kat of insectengiffen, indien de symptomen grotendeels veroorzaakt worden door specifiek IgE tegen dit allergeen zoals aangetoond door middel van een in vitro of huidtest. Dosering en wijze van toediening: Een hyposensibilisatie-kuur wordt uitgevoerd in twee fasen: instelfase en onderhoudsfase. Er wordt gestart met een lage dosering van 10 of 20 SQ-E, waarna de dosering geleidelijk wordt verhoogd totdat de onderhoudsdosering is bereikt; de maximale geadviseerde onderhoudsdosering is 100.000 SQ-E. De onderhoudsdosering wordt elke 4 tot 6 weken gegeven gedurende 3 tot 5 jaar. De injecties worden subcutaan in de bovenarm gegeven. Contra-indicaties: aandoeningen die de werking van het afweersysteem beïnvloeden (bijv. immuundeficienties), maligniteit en auto-immuunziekten, ernstige hart- en vaataandoeningen (coronaire ziekten, ernstige hypertensie). Aandoeningen die de therapietrouw negatief beïnvloeden. Leeftijd < 5 jaar of > 60 jaar. Medicamenteus moeilijk te behandelen astma, met name bij een FEVI < 70% van de voorspelde waarde ondanks optimale therapie en bij steroïdeafhankelijkheid. Gebruik van ß-blokkers of immunosuppressiva. Zwangerschap; een reeds aangevangen kuur kan eventueel in overleg met de patiënte worden gecontinueerd. Overgevoeligheid voor één van de hulpstoffen of voor aluminiumhydroxide. Patiënten met ernstige nierfunctiestoornissen. Waarschuwingen en voorzorgen: De behandelend arts dient alert te zijn op ernstige complicaties als anafylactische shock en dient op de hoogte te zijn van de vigerende behandelprotocollen hiervan. De patiënt dient gedurende 30 minuten na elke injectie geobserveerd te worden voor het geval zich een anafylactische shock, bronchoconstrictie of andere systemische reacties voordoen. De benodigde middelen om bij een eventuele reactie direct in te kunnen grijpen dienen in de behandelruimte aanwezig te zijn. Patiënt dient zich onmiddellijk in verbinding te stellen met de arts als zich ernstige, late reacties voordoen. Bij patiënten met koorts, infecties, acute bronchitis of een astma-aanval de injectie minimaal één week uitstellen na normalisering van de toestand. Bij patienten met astmatische verschijnselen wordt aanbevolen voor iedere injectie een longfunctiemeting te verrichten. Indien zich Immuuncomplex reacties (type III) voordoen, dient de behandeling te worden gestaakt. Voorzichtigheid dient betracht te worden indien de patiënt Angiotensin Converting Enzyme remmers gebruikt. Interacties: antihistaminica, bronchospasmolytica, mestcelstabilisatoren, corticosteroïden kunnen de tolerantiegrens van de patiënt veranderen. Na staken van behandeling met deze geneesmiddelen kan een dosisreductie noodzakelijk zijn. De behandeling met Alutard SQ mag niet worden gestart wanneer de patiënt een behandeling ondergaat met immunosuppressiva. Preventieve vaccinaties 7 dagen voor of na de allergeeninjectie geven. Bijwerkingen: Zeer Vaak: hoofdpijn, zwelling van injectieplaats. Vaak: conjunctivitis, blozen, piepend ademhalen, hoesten, kortademigheid, diarree, braken, misselijkheid, verstoorde spijsvertering, urticaria, jeuk, uitslag, injectieplaatspruritus, injectieplaatsurticaria, ongemak, vermoeidheid. Soms: anafylactische reactie, rugpijn. Zelden: anafylactische shock. Onbekende frequentie: duizeligheid, paraesthesia, ooglid oedeem, duizeligheid, palpitaties, tachycardie, cyanose, hypotensie, bleekheid, astma, verstopte neus, allergische rhinitis, niezen, bronchospasme, irritatie van de keel, beklemd gevoel in de keel, buikpijn, angioedeem, erytheem, verergering van eczeem, gewrichtszwelling, arthralgia, jeuk, onaangenaam gevoel op de borst, rillerigheid, injectieplaatserytheem, nodules op injectieplaats, injectieplaatspijn, gevoel van vreemd lichaam. RVG nummer: 16445 (Alutard SQ Pollen), 16469 (Alutard SQ Huisstofmijten) 16487 (Alutard SQ Epithelia) 16490 (Alutard SQ giffen). Fabrikant: ALK-Abelló A/S, Denemarken. Registratiehouder: ALK-Abelló BV, Almere. Aflevering: U.R. Volledige productinformatie is op aanvraag verkrijgbaar.

www.alk.net/nl

2014-01ALU-02

Samenstelling: Avamys® 27,5 microgram per dosis, bevat per dosis 27,5 microgram uticasonfuroaat. Indicaties: behandeling van symptomen behorend bij allergische rhinitis. Dosering: volwassenen en adolescenten van 12 jaar j en ouder: de aanbevolen startdosering is eenmaal per dag 2 verstuivingen in elk neusgat. Kinderen van 6 -12 jaar: j de aanbevolen startdosering is eenmaal per dag 1 verstuiving in elk neusgat. Kinderen jjonger g dan 6 jaar: j de ervaring bij deze patiëntengroep is beperkt. Veiligheid en werkzaamheid in deze groep zijn nog niet goed vastgesteld. Ouderen: het is niet nodig om de dosering bij deze patiënten aan te passen. Verminderde nierfunctie: het is niet nodig om de dosering bij deze patiënten aan te passen. Verminderde leverfunctie: het is niet nodig om de dosering bij patiënten met een lichte tot matige leverfunctiestoornis aan te passen. Contraindicaties: overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel of voor een van de hulpstoffen in Avamys. Waarschuwingen: uticasonfuroaat gebruik bij patiënten met een ernstige leverziekte kan resulteren in een hogere frequentie van systemische bijwerkingen. Systemische effecten van nasale corticosteroïden kunnen voorkomen, in het bijzonder bij hoge doseringen gedurende langere perioden. Deze effecten zijn veel minder waarschijnlijk dan met orale corticosteroïden en kunnen variëren bij individuele patiënten en tussen verschillende corticosteroïdpreparaten. Mogelijke systemische effecten zijn Cushing’s syndroom, Cushingoïde verschijnselen, bijnierschorssuppressie, groeivertraging bij kinderen en adolescenten, cataract en glaucoom en nog zeldzamer een reeks psychologische of gedragseffecten, zoals psychomotorische hyperactiviteit, slaapstoornissen, angst, depressie en agressie (voornamelijk bij kinderen). Bij nasale corticosteroïden is met geregistreerde doseringen bij kinderen groeivertraging gerapporteerd. Bij gebruik van nasale corticosteroïden gedurende langere perioden wordt aanbevolen om de groei van kinderen regelmatig te controleren. Bij een verminderde bijnierfunctie dient het overzetten van een behandeling met systemische steroïden naar uticasonfuroaat met zorgvuldigheid te gebeuren. De dosering uticasonfuroaat moet worden verlaagd tot de laagst werkzame dosis voor een effectieve controle van de rhinitissymptomen. Nasale en inhalatie-corticosteroïden kunnen resulteren in de ontwikkeling van glaucoom en/of cataract. Avamys bevat benzalkoniumchloride. Dit kan irritatie van het neusslijmvlies veroorzaken. Interacties: gelijktijdig gebruik van uticasonfuroaat en ritonavir wordt niet aanbevolen. Er is een verhoogd risico op systemische bijwerkingen wanneer uticasonfuroaat wordt gecombineerd met andere sterke CYP3A4-remmers, zoals ketoconazol. Zwangerschap: er zijn niet voldoende gegevens over het gebruik van uticasonfuroaat bij zwangere vrouwen. Bijwerkingen: immuunsysteemaandoeningen: y g zelden:

Verkorte bijsluiter GRAZAX®: Farmaceutische vorm en samenstelling: GRAZAX® is een lyophilisaat voor oraal gebruik (een soort smelttablet) voor specifieke immunotherapie en bevat SQ gestandaardiseerd allergeenextract van Timothee graspollen (Phleum pratense) in een concentratie van 75,000 SQ-T per tablet. Therapeutische indicatie: Een behandeling met een gunstige invloed op het natuurlijke beloop van door graspollen geïnduceerde rhinitis en conjunctivitis in volwassenen en kinderen (vanaf 5 jaar) met klinisch relevante klachten en een positieve huidpriktest en/of specifieke IgE test op graspollen. Dosering en wijze van toediening: De dagelijkse dosis is één smelttablet die onder de tong wordt geplaatst. Niet slikken gedurende de eerste minuut. Het wordt aanbevolen om de eerste inname onder medisch toezicht in te nemen. Start de behandeling minstens 2 maanden voor het begin van het graspollenseizoen en ga door gedurende het jaar. Het wordt aanbevolen om elke dag GRAZAX in te nemen gedurende 3 jaar. Behandeling met GRAZAX dient te beginnen bij artsen die ervaring hebben met behandeling van allergische aandoeningen en in staat zijn allergische reacties te behandelen. Klinische effect: Dagelijkse behandeling met GRAZAX in volwassenen resulteert in een statistisch significant effect voor elk van de gemeten rhinoconjunctivitis klachten. Een gunstige invloed op het natuurlijke beloop is aangetoond door een aanhoudend effect na het afronden van de behandeling. Er zijn geen studiegegevens beschikbaar van behandeling bij kinderen langer dan één graspollenseizoen. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor hulpstoffen, kwaadaardige of systemische aandoeningen die het immuunsysteem beïnvloeden, ontstekingen in de mondholte met ernstige klachten en patiënten met ongecontroleerd of ernstig astma. Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik: Chirurgische ingrepen in de mond, het wisselen van het melkgebit bij kinderen, verslechtering van astma, bij kinderen met astma en een infectie van de bovenste luchtwegen. Bij patiënten die in het verleden een systemische reactie kregen op subcutane immunotherapie met graspollen, kan het risico op het optreden van een ernstige reactie met GRAZAX verhoogd zijn. Interacties met andere geneesmiddelen en andere vormen van interactie: Gelijktijdige behandeling met symptomatische anti-allergische medicatie (bijv. antihistaminica, corticosteroïden en mestcel-stabilisatoren) kan de tolerantiegrens van de immunotherapie verhogen. Zwangerschap en borstvoeding: Geen klinische ervaring. Dierstudies duiden niet op een verhoogd risico. Behandeling dient niet te worden gestart tijdens de zwangerschap. Bijwerkingen: Vaak voorkomende bijwerkingen zijn milde tot matige locale allergische reacties. In studies meldde 56% van de patiënten een bijwerking in de eerste 3 behandelmaanden. Dit aantal nam aanzienlijk af bij verdere behandeling. Bij de meeste patiënten beginnen de reacties bij de start van de therapie, duren enkele minuten tot uren en worden vanzelf minder binnen 1 tot 7 dagen. Indien de patiënt duidelijke bijwerkingen heeft dient anti-allergische medicatie te worden overwogen. In geval van ernstige systemische reacties zoals, angio-oedeem, problemen met slikken problemen met ademhalen, verandering van stem, of een vol gevoel in de keel of verslechtering van astma dient men onmiddellijk een arts te raadplegen. Bij kinderen en jongeren is het bijwerkingenprofiel vergelijkbaar met dat bij volwassenen, waarbij conjunctivale irritatie, faryngaal erythema, blaar op de lip, speekselkliervergroting, erythema, oorpijn en pijn op de borst vaker bij kinderen werden gemeld dan bij volwassenen. Overdosering: Doseringen tot 1.000.000 SQ-T werden goed verdragen bij volwassenen. Bij kinderen zijn geen gegevens beschikbaar over blootstelling aan een dosering boven de aanbevolen dagelijkse dosis van 75.000 SQ-T. Hulpstoffen: Gelatine (afkomstig van vissen), mannitol, natriumhydroxide. Houdbaarheid: 4 jaar. Inhoud van de verpakking: Aluminium blisterkaarten met 100 tabletten. Registratiehouder: ALK-Abelló A/S Denemarken. RVG nummer: 33788 Datum: November 2012. Uitgebreide product informatie; Voor de volledige informatie (SmPC) en literatuurservice: ALK-Abelló BV, Postbus 60022, 1320 AA Almere, tel 036 – 539 78 40

Postbus 60022 • 1320 AA Almere T 036 539 78 40 • F 036 539 78 41 • www.alk.net/nl

2013-09GRZX-03

Verkorte Productinformatie Avamys®

Congresagenda

15

3e Hands on cursus stroboscopie en injectie-augmentatie – Amersfoort (NL)

*

17-18

71 Temporal Bone Dissection Course – Barcelona (ES)



19-21

myRhinoplasty London 2014. Info: www.eafps.org – London (UK)

*

20-21

225e KNO-vergadering



20-24

ISIAN – IRS – PARS 2014. Info: www.isian-irs-pars2014.org – Dubai (AE)



21

Neurolaryngology workshop for experts. Info: www.elsoc.org – Jena (DE)

December 2014 *

5-6

Rhinoforum 2014 – Warsaw (PL)

Januari 2015

22-24

1st World Congress on Tumor-Host Interaction in Head and Neck Cancer – Essen (DE)

Februari 2015 1st World Congress on Ear & Hearing Care – New Delhi (IN)

*

12-14



12-14 5th International Conference on Innovative Approaches in Head and Neck Oncology. Info: www.estro.org – Nice (FR)

Maart 2015

16-17

8th Manchester Phonosurgery & Neurolaryngology Course. Info: www.britishlaryngological.org – Machester (UK)



19-22

Asia 13th Oceania ORL Head and Neck Congress. Info: http://voicedoctor.net – Taipei (TW)



20-24

International Biennale Milano Masterclass, 8th edition. Info: www.eafps.org – Milano (IT)

*

23-24

72 Temporal Bone Dissection Course – Barcelona (ES)

April 2015 *

13-14

73 Temporal Bone Dissection Course – Barcelona (ES)

*

20-14

8th International “Biennale Milano Masterclass” – Milan (IT)



22-26

COSM (Combined Otolaryngology Spring Meeting) 2015. Info: http://voicedoctor.net – Boston (US)

*

23

226e KNO-vergadering

Juni 2015 9th International TRI Tinnitus Conference – Michigan (US) 

*

7-10



7-11 3rd Congress of Europhean Otorhinolaryngology – Head and Neck Surgery. Info: http://voicedoctor.net – Praque (CZ)



10-12

16th International course on Reconstructive and Aesthetic Surgery of the Nose and Face. Info: www.eafps.org



13-20

2015 Otolaryngology Update at Sea. Info: http://voicedoctor.net – Ft. Lauderdale (US)



15

Cutting Edge Laryngology 2015. Info: http://voicedoctor.net – (UK)

Juli 2015

8-11 jul

5th World Congress of the International Academy of Oral Oncology – Sao Paulo (BR)



26-30

3rd World Congress on Laryngeal Cancer. Info: www.wclc2015.org – Cairns (AU)

Oktober 2015 *

17-20

7th International Symposium on Meniere’s Disease and Inner Ear Disorders – Rome (IT)

November 2015 *

19

227e KNO-vergadering

April 2016

28-30

European Congress on Head and neck Oncology – Istanbul (TR)

Juni 2016

14-16

7th International Congress of the World Federation of Skull Base Societies – Osaka (JP)

Nederlands Tijdschrift voor Keel-Neus-Oorheelkunde | 2014 | 20e jaargang | nr. 3

163

Richtlijnen voor auteurs Het Nederlands Tijdschrift voor Keel-Neus-Oorheelkunde is het officiële orgaan van de Nederlandse Vereniging voor KeelNeus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Hals­ gebied. Het doel van het tijdschrift is de lezers te informeren over ontwikkelingen betreffende het vakgebied. Door het inzenden van kopij verklaart de auteur: ■ dat hij/zij het recht van eenmalige publicatie overdraagt aan het Nederlands Tijdschrift voor Keel-Neus-Oorheel­ kunde; ■ dat het manuscript niet eerder of tezelfdertijd aan een ander Nederlandstalig tijdschrift is aangeboden; ■ dat hij/zij ermee akkoord gaat dat de redactie het manuscript ter beoordeling aan referenten voorlegt, en aanpassingen toestaat daar waar nodig om de stijl van het manuscript bij te stellen vanwege de uniformering in het Nederlands Tijdschrift voor Keel-Neus-Oorheelkunde; en vanwege gebruik van de naam van de aandoening of ziekte conform de spelling van Pinkhof, Geneeskundig woordenboek, en het ‘Groene boekje’; ■ dat met name genoemde personen die aan het tot stand komen van het manuscript hebben bijgedragen, akkoord gaan met de vermelding van hun naam, en toestemming hebben gegeven voor publicatie; ■ dat hij/zij toestemming heeft verkregen voor het publiceren indien het reeds eerder gepubliceerd materiaal be­ treft, of indien het overname van een illustratie betreft. Het manuscript is als volgt ingedeeld: ■ titelpagina: titel manuscript, titulatuur, namen, disci-

pline, instituut en afdeling, eventuele dankbe­tuiging, correspondentieadres van een auteur met telefoonnummer, e-mailadressen, financiers; ■ samenvatting in het Nederlands van maximaal 150 woorden; ■ drie tot maximaal vijf Nederlandse trefwoorden; ■ samenvatting in het Engels (abstract) inclusief Engelse trefwoorden. Geef duidelijk aan welke delen van de tekst cursief dienen te worden afgedrukt. Oorspronkelijk onderzoeks- en overzichtsartikel Hierbij wordt uitgegaan van bij voorkeur vijf gedrukte tijd­ schriftpagina’s inclusief trefwoorden, samenvatting en lite­ ratuurgegevens (maximaal 3.000 woorden). Het manuscript moet een Nederlandse samenvatting bevatten van max. 250 woorden, en een Engels abstract inclusief Engelse trefwoorden, verder mogen tabellen en/of figuren worden aangeleverd. Literatuurverwijzingen in de tekst aangeven met nummer [tussen vierkante haken en na de punt van een zin] en niet met naam vermeld. Casuïstiek Hierbij wordt uitgegaan van ongeveer drie gedrukte tijdschriftpagina’s, inclusief samenvatting en literatuurgegevens (maximaal 1.800 woorden). Het manuscript moet een samenvatting bevatten van maximaal 150 woorden, gevolgd door een beschouwing en een conclusie; tabellen en/of figuren, en maximaal 15 literatuurverwijzingen. In de tekst worden referenties met nummer [tussen vierkante haken en na de punt van een zin] en niet met naam vermeld. Ingezonden In deze rubriek – die buiten de verantwoordelijkheid van de redactie valt – worden commentaren, brieven en reacties op artikelen of brieven opgenomen. Er wordt gelegenheid gegeven tot maximaal twee gedrukte tijdschriftpagina’s

164

(max. 1.200 woorden) en maximaal vijf literatuurverwijzingen. In de tekst worden referenties met nummer [tussen vierkante haken en na de punt van een zin] en niet met naam vermeld. Literatuur De lijst met gerefereerde literatuur aan het eind van het manuscript wordt opgesteld aan de hand van de nummering in de tekst. Elke verwijzing staat op een nieuwe regel: nummer, namen en voorletters (bij meer dan drie auteurs, na de derde auteur: et al.); de volledige titel van de publica­ tie, naam van het tijdschrift volgens de Index Medicus; jaar­ tal; deelnummer; nummer van eerste pagina (voluit) en die cijfers van het laatste paginanummer die verschillen van het eerste paginanummer, zonder spaties tussen de dubbele punten en de cijfers, zoals hieronder is aangegeven. Voorbeelden: 1.

Huysmans FThM, Wetzels JFM. Strikte behandeling van de bloeddruk bij patiënten met een nierziekte en proteïnurie. Ned Tijdschr Geneeskd. 2000;144:A6483. 2. Beales PH. Otosclerosis-surgical techniques. In: Booth JB, editor. Scott Brown’s Otolaryngology, 5th Edition, Vol 3. London, Butter­worths, 1987:319-21. 3. Marquet J, Vreten WL, Camp KJ van. Considerations about the surgical approach in stapedectomy. Acta Otolaryngol. 1972;74:406-10.

Medicamenten of farmaca Medicamenten of farmaca worden alleen met generieke naam vermeld. Tabellen en figuren Geïllustreerde manuscripten vergroten de leesbaarheid. Tabellen en/of figuren dienen digitaal in de vorm van een.jpg-,.jpeg-,.tif- of.bmp-bestand van een hoge resolutie (300 dpi/A4-formaat). Figuren dienen vakkundig te zijn vervaardigd. De afbeeldingen moeten zoveel mogelijk contrasterend zijn. Lever bij de figuren en foto’s gaarne de onderschriften aan het eind van het document. Foto’s dienen als glanzende kleuren- of zwart/wit-foto’s te worden ingezonden, verpakt in karton. Aan de achterkant van uw illustratiemateriaal het nummer van de figuur of foto, de naam van de auteur, en een pijl om de bovenkant van de illustratie aan te geven. Schrijf niet direct op de achterkant van het materiaal. Inzenden manuscript Stuur het manuscript inclusief de aanbiedingsbrief en de tabellen, figuren en foto’s naar het redactiesecretariaat, het liefst digitaal per e-mail. Nadat het manuscript is geaccepteerd voor publicatie, zal een opgemaakte proef als pdf ter correctie, goedkeuring en akkoord voor publicatie worden ge-e-maild naar de eerste auteur. De eventuele wijzigingen dienen binnen een week aan het redactiesecretariaat te worden doorgegeven om spoedige publicatie te bevorderen. Redactiesecretariaat Nederlands Tijdschrift voor Keel-Neus-Oorheelkunde Marloes Vreeburg Postbus 2122 2400 CC Alphen aan den Rijn tel. 0172-476 191 fax. 0172-471 882 e-mail: [email protected]

Nederlands Tijdschrift voor Keel-Neus-Oorheelkunde | 2014 | 20e jaargang | nr. 3