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‫ﺍﻟﺑﻳﻭﻣﺗﺭﻱ‬ ‫ﺍﻟﺳﻔﺭ‬ ‫ﺟﻭﺍﺯ‬ ‫ﻁﻠﺏ‬ Formulaire de demande du Passeport Biométrique

‫ﺍﻟﺟﻭﺍﺯ‬ ‫ﺑﻁﺎﻟﺏ‬ ‫ﺧﺎﺻﺔ‬ ‫ﻣﻌﻠﻭﻣﺎﺕ‬

RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE DEMANDEUR          N°CNIE ou N° Identifiant pour mineur de12 à 18 ans

Nom

E

Z

E

Y

A

T

I

Prénom

M

O

H

A

M

E

D

B

3

JJ/MM/AAAA

0

1

0

Lieu de naissance

M

O

Q

R

I

Pays de naissance

M

A

R

O

C

1 S

1 S

A

9

Ville

C

H

A

‫ﺍﻟﺑﺭﻳﺩﻱ‬ ‫ﺍﻟﺭﻣﺯ‬ Code postal

A

Y

S

S

A

B

L

A

2

0

6

5

0

4

3

5

9

T

‫ﺍﻟﻣﻐﺭﺏ‬   Adresse

6

‫ﺳﻧﺔ‬ 18 ‫ﺇﻟﻰ‬ 12 ‫ﻣﻥ‬ ‫ﻟﻠﻘﺎﺻﺭ‬ ‫ﺍﻟﻬﻭﻳﺔ‬ ‫ﺭﻗﻡ‬ ‫ﺃﻭ‬ ‫ﺇ‬. ‫ﺕ‬. ‫ﻭ‬. ‫ﺏ‬ ‫ﺭﻗﻡ‬

7

‫ﺍﻟﺷﺧﺻﻲ‬ ‫ﺍﻹﺳﻡ‬

‫ﻣﺣﻣﺩ‬   Date de naissance

8

Masculin ‫ﺫﻛﺭ‬

‫ﺍﻻﺯﺩﻳﺎﺩ‬ ‫ﺗﺎﺭﻳﺦ‬

O

U

A

Z

Z

A

N

D

C

R

I

G

R

O

U

Féminin ‫ﺃﻧﺛﻰ‬

N

‫ﻭﺯﺍﻥ‬ ‫ﻣﻘﺭﻳﺻﺎﺕ‬

‫ﺑﻠﺩﺍﻻﺯﺩﻳﺎﺩ‬ A

  ‫ﺍﻟﻌﺎﺋﻠﻲ‬ ‫ﺍﻹﺳﻡ‬

‫ﺍﻟﺯﻳﺎﺗﻲ‬

P

E

2

A

R

U

E

Pays

M

A

R

‫ﺍﻻﺯﺩﻳﺎﺩ‬ ‫ﻣﻛﺎﻥ‬

3

5

O

C

N

3

2

‫ﺍﻟﻌﻧﻭﺍﻥ‬

‫ﺍﻟﺑﻳﺿﺎء‬ ‫ﺍﻟﺩﺍﺭ‬ 32 ‫ﺍﻟﺭﻗﻡ‬ 35 ‫ﺍﻟﺯﻧﻘﺔ‬ 2 ‫ﺍﻟﻣﺟﻣﻭﻋﺔ‬ ‫ﺍﻟﺳﺩﺭﻱ‬ ‫ﺣﻲ‬

‫ﺳﻧﺔ‬ 12 ‫ﺩﻭﻥ‬ ‫ﻣﺎ‬ ‫ﺑﺎﻟﻘﺎﺻﺭ‬ ‫ﺧﺎﺻﺔ‬ ‫ﺇﺿﺎﻓﻳﺔ‬ ‫ﻣﻌﻠﻭﻣﺎﺕ‬

RENSEIGNEMENTS COMPLEMENTAIRES CONCERNANT LE MINEUR DE MOINS DE 12 ANS   Fils / Fille de (Prénom Père)

  Et de (Prénom Mère)

‫ﺑﻧﺕ‬ / ‫ﺍﺑﻥ‬   (‫)ﺍﻷﺏ‬

‫ﻭ‬ (‫)ﺍﻷﻡ‬

‫ﺍﻟﺷﺭﻋﻲ‬ ‫ ﺑﺎﻟﻧﺎﺋﺏ‬ ‫ﺧﺎﺻﺔ‬ ‫ﻣﻌﻠﻭﻣﺎﺕ‬

RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE REPRESENTANT LEGAL ‫ﺍﻟﻬﻭﻳﺔ‬ ‫ﻭﺛﻳﻘﺔ‬ ‫ﺭﻗﻡ‬ N ° Pièce Identité

‫ﺍﻹﻗﺎﻣﺔ‬ ‫ﺑﻁﺎﻗﺔ‬ / ‫ﻭ‬. ‫ﺕ‬. ‫ﺏ‬ / ‫ﺇ‬. ‫ﺕ‬. ‫ﻭ‬. ‫ﺏ‬ CNIE/CIN/Carte Séjour

‫ﺍﻟﺳﻔﺭ‬ ‫ﺟﻭﺍﺯ‬ Passeport

‫ﺁﺧﺭ‬ Autre

Nom Prénom ‫ﺍﻟﺷﺧﺻﻲ‬ ‫ﺍﻹﺳﻡ‬ ‫ﺑﺻﻔﺗﻪ‬ Agissant en Qualité de

‫ﺍﻷﺏ‬ Père

‫ﺍﻷﻡ‬ Mère

‫ﺍﻟﻌﺎﺋﻠﻲ‬ ‫ﺍﻹﺳﻡ‬

‫ﺍﻟﻭﺻﻲ‬ Tuteur testamentaire

‫ﺍﻟﻛﻔﻳﻝ‬ Kafil

‫ﺍﻟﻘﺎﺿﻲ‬ Juge

‫ﻣﻘﺩﻡ‬ Tuteur datif

‫ﺁﺧﺭ‬ Autre

          Réservé à l'Administration ‫ﺍﻟﻣﻠﻑ‬ ‫ﺭﻗﻡ‬ N° Dossier

‫ﺍﻟﻁﻠﺏ‬ ‫ﻫﺫﺍ‬ ‫ﻓﻲ‬ ‫ﺍﻟﻭﺍﺭﺩﺓ‬ ‫ﺍﻟﻣﻌﻠﻭﻣﺎﺕ‬ ‫ﺻﺣﺔ‬ ‫ﻋﻠﻰ‬ ‫ﺃﺷﻬﺩ‬

Je certifie sur l’honneur l’exactitude des informations portées sur le formulaire Fait à: ........................................   .......................................: ‫ﻓﻲ‬

Le:

‫ﺑﺗﺎﺭﻳﺦ‬

‫ﺍﻟﺷﺭﻋﻲ‬ ‫ﺍﻟﻧﺎﺋﺏ‬ ‫ﺃﻭ‬ ‫ﺍﻟﻁﻠﺏ‬ ‫ﺻﺎﺣﺏ‬ ‫ﺇﻣﺿﺎء‬

Signature du demandeur ou du représentant légal

Province / Pays

( ‫ﺳﻧﺔ‬ 12 ‫ﺩﻭﻥ‬ ‫ )ﻣﺎ‬ ‫ﺍﻟﻣﺩﻧﻳﺔ‬ ‫ﺍﻟﺣﺎﻟﺔ‬ ‫ﺭﻗﻡ‬   N° Etat Civil (moins de 12 ans)   ‫ﺍﻟﻁﻠﺏ‬ ‫ﺳﺑﺏ‬ Motif de la demande ‫ﺍﻟﻭﺛﻳﻘﺔ‬ ‫ﻧﻭﻉ‬ ‫ﺇ‬ ‫ﺕ‬ ‫ﻭ‬ ‫ﺏ‬ Type CNIE Justificatif

‫ﺑﺎﻹﺩﺍﺭﺓ‬ ‫ﺧﺎﺹ‬     Caidat / Consulat

Année

Année

   N° Etat Civil

‫ﺍﻻﺳﺗﻼﻡ‬ ‫ﻣﻛﺎﻥ‬ Caidat Lieu de délivrance Consulat ‫ﻭﺻﻝ‬ Récépissé

  ‫ﺑﺗﺎﺭﻳﺦ‬ ‫ﺍﻟﻣﻧﺟﺯ‬ Etabli le

Province

‫ﺍﻟﻣﻠﻑ‬ ‫ﺇﻳﺩﺍﻉ‬ ‫ﺗﺎﺭﻳﺦ‬ Date dépôt dossier

‫ﺍﻟﺳﺎﺑﻕ‬ ‫ﺍﻟﺳﻔﺭ‬ ‫ﺟﻭﺍﺯ‬ ‫ﺭﻗﻡ‬   N° Passeport Précédent

  ‫ﻁﺭﻑ‬ ‫ﻣﻥ‬   Par

N° Ordre

Date récépissé CNIE :    ..  /  ..  /  .... ‫ﺇ‬.‫ﺕ‬.‫ﻭ‬.‫ﺏ‬ ‫ﻭﺻﻝ‬ ‫ﺗﺎﺭﻳﺦ‬ ‫ﺍﻟﻣﺣﻠﻳﺔ‬ ‫ﺍﻟﺳﻠﻁﺔ‬ ‫ﻁﺎﺑﻊ‬ ‫ﻭ‬ ‫ﺗﻭﻗﻳﻊ‬ Visa et cachet de l’autorité locale

.........................

Ce formulaire est gratuit et disponible sur le site www.passeport.ma ‫ﺍﻹﻟﻜﺘﺮﻭﻧﻲ‬ ‫ﺍﻟﻤﻮﻗﻊ‬ ‫ﻋﻠﻰ‬ ‫ﻭﺗﻮﺟﺪ‬ ‫ﻣﺠﺎﻧﻴﺔ‬ ‫ﺍﻹﺳﺘﻤﺎﺭﺓ‬ ‫ﻫﺬﻩ‬

(‫ﺍﻟﺳﻔﺭ‬ ‫ﺟﻭﺍﺯ‬ ‫ﺳﺣﺏ‬ ‫ﻋﻧﺩ‬ ‫)ﻳﻘﺩﻡ‬ ‫ﺍﻟﺳﻔﺭﺍﻟﺑﻳﻭﻣﺗﺭﻱ‬ ‫ﺟﻭﺍﺯ‬ ‫ﻁﻠﺏ‬ ‫ﺇﻳﺩﺍﻉ‬ ‫ﻭﺻﻝ‬ Récépissé de dépôt de la demande du passeport biométrique ( A présenter lors du retrait du passeport) ‫ﺍﻟﺟﻭﺍﺯ‬ ‫ﺑﻁﺎﻟﺏ‬ ‫ﺧﺎﺻﺔ‬ ‫ﻣﻌﻠﻭﻣﺎﺕ‬

RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE DEMANDEUR N°CNIE ou N° Identifiant pour mineur de12 à 18 ans E

Z

E

Y

A

T

I

Prénom M

O

H

A

M

E

D

Nom

‫ﻣﺣﻣﺩ‬

B

3

8

6

3

5

7

‫ﺳﻧﺔ‬ 18 ‫ﺇﻟﻰ‬ 12 ‫ﻣﻥ‬ ‫ﻟﻠﻘﺎﺻﺭ‬ ‫ﺍﻟﻬﻭﻳﺔ‬ ‫ﺭﻗﻡ‬ ‫ﺃﻭ‬ ‫ﺇ‬. ‫ﺕ‬. ‫ﻭ‬. ‫ﺏ‬ ‫ﺭﻗﻡ‬

‫ﺍﻟﻌﺎﺋﻠﻲ‬ ‫ﺍﻹﺳﻡ‬

‫ﺍﻟﺯﻳﺎﺗﻲ‬

‫ﺍﻟﺷﺧﺻﻲ‬ ‫ﺍﻹﺳﻡ‬

‫ﺍﻟﺷﺭﻋﻲ‬ ‫ﺍﻟﻧﺎﺋﺏ‬ ‫ﺏ‬ ‫ﺧﺎﺻﺔ‬ ‫ﻣﻌﻠﻭﻣﺎﺕ‬

RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE REPRESENTANT LEGAL ‫ﺍﻟﻬﻭﻳﺔ‬ ‫ﻭﺛﻳﻘﺔ‬ ‫ﺭﻗﻡ‬ N ° Pièce Identité

‫ﺍﻹﻗﺎﻣﺔ‬ ‫ﺑﻁﺎﻗﺔ‬ / ‫ﻭ‬. ‫ﺕ‬. ‫ﺏ‬ / ‫ﺇ‬. ‫ﺕ‬. ‫ﻭ‬. ‫ﺏ‬ CNIE/CIN/Carte Séjour

‫ﺍﻟﺳﻔﺭ‬ ‫ﺟﻭﺍﺯ‬ Passeport

‫ﺁﺧﺭ‬ Autres

Nom Prénom ‫ﺍﻟﻌﺎﺋﻠﻲ‬ ‫ﺍﻹﺳﻡ‬

‫ﺍﻟﺷﺧﺻﻲ‬ ‫ﺍﻹﺳﻡ‬

A remplir lors du retrait du passeport biométrique

‫ﺍﻟﺳﻔﺭ‬ ‫ﺟﻭﺍﺯ‬ ‫ﺳﺣﺏ‬ ‫ﻋﻧﺩ‬ ‫ﻳﻣﻸ‬ ‫ﺍﻟﺑﻳﻭﻣﺗﺭﻱ‬

Réservé à l'Administration ‫ﺍﻟﻣﻠﻑ‬ ‫ﺭﻗﻡ‬ N° Dossier

................................: ‫ﺭﻗﻡ‬ ‫ﺑﺟﻭﺍﺯﺍﻟﺳﻔﺭ‬ ‫ﺍﻟﻭﺍﺭﺩﺓ‬ ‫ﺍﻟﻣﻌﻠﻭﻣﺎﺕ‬ ‫ﻣﻁﺎﺑﻘﺔ‬ ‫ﻋﻠﻰ‬ ‫ﺍﺷﻬﺩ‬

Province / Pays

‫ﺑﺎﻹﺩﺍﺭﺓ‬ ‫ﺧﺎﺹ‬ Caidat / Consulat

Année

N° Ordre

........../........../......... ‫ﺑﺗﺎﺭﻳﺦ‬ ‫ﺗﺳﻠﻣﺗﻪ‬ ‫ﺍﻟﺫﻱ‬ ( ‫ﺳﻧﺔ‬ 12 ‫ﺩﻭﻥ‬ ‫ )ﻣﺎ‬ ‫ﺍﻟﻣﺩﻧﻳﺔ‬ ‫ﺍﻟﺣﺎﻟﺔ‬ ‫ﺭﻗﻡ‬ N° Etat Civil ( moins de 12 ans)

Je certifie avoir vérifié et reçu le passeport   N°........................................

Le : ......./......./...........

  ‫ﺍﻟﻁﻠﺏ‬ ‫ﺳﺑﺏ‬ Motif de la demande

‫ﺍﻟﺷﺭﻋﻲ‬ ‫ﺍﻟﻧﺎﺋﺏ‬ ‫ﺃﻭ‬ ‫ﺍﻟﻁﻠﺏ‬ ‫ﺻﺎﺣﺏ‬ ‫ﺇﻣﺿﺎء‬ Signature du demandeur ou du représentant légal

‫ﺍﻟﻭﺛﻳﻘﺔ‬ ‫ﻧﻭﻉ‬ ‫ﺇ‬ ‫ﺕ‬ ‫ﻭ‬ ‫ﺏ‬ Type CNIE Justificatif

Année

   N° Etat Civil

‫ﺍﻻﺳﺗﻼﻡ‬ ‫ﻣﻛﺎﻥ‬ Caidat Lieu de délivrance Consulat ‫ﻭﺻﻝ‬ Récépissé

Province

‫ﺍﻟﻣﻠﻑ‬ ‫ﺇﻳﺩﺍﻉ‬ ‫ﺗﺎﺭﻳﺦ‬ Date dépôt dossier

‫ﺍﻟﻣﺣﻠﻳﺔ‬ ‫ﺍﻟﺳﻠﻁﺔ‬ ‫ﻁﺎﺑﻊ‬ ‫ﻭ‬ ‫ﺗﻭﻗﻳﻊ‬ Visa et cachet de l’autorité locale

‫ﻫﺎﻣﺔ‬ ‫ﺇﺭﺷﺎﺩﺍﺕ‬

RECOMMANDATIONS IMPORTANTES Le formulaire doit être rempli, en caractères arabes et latins,  directement sur le site web www.passeport.ma ou manuellement avec un stylo à bille noir, sans dépasser les bords des cases, en veillant à bien séparer les mots par une case vide et en utilisant les lettres majuscules pour les caractères latins.

www.passeport.ma ‫ﺍﻟﻣﻭﻗﻊ‬ ‫ﻋﻠﻰ‬ ‫ﻣﺑﺎﺷﺭﺓ‬ ‫ﺍﻟﻼﺗﻳﻧﻳﺔ‬ ‫ﻭ‬ ‫ﺍﻟﻌﺭﺑﻳﺔ‬ ‫ﺑﻸﺣﺭﻑ‬ ‫ﺍﻻﺳﺗﻣﺎﺭﺓ‬ ‫ﺗﻌﺑﺋﺔ‬ ‫ﻳﺟﺏ‬ ‫ﺗﺭﻙ‬ ‫ﻋﻠﻰ‬ ‫ﺍﻟﺣﺭﺹ‬ ‫ﻣﻊ‬ ‫ﻟﺫﻟﻙ‬ ‫ﺍﻟﻣﺧﺻﺻﺔ‬ ‫ﺍﻹﻁﺎﺭﺍﺕ‬ ‫ﺗﺟﺎﻭﺯ‬. ‫ﺩﻭﻥ‬ ٬‫ﺃﺳﻭﺩ‬ ‫ﺟﺎﻑ‬ ‫ﺑﺣﺑﺭ‬ ‫ﻣﻘﺭﻭء‬ ‫ﺑﺧﻁ‬ ‫ﺃﻭ‬ ‫ﺍﻟﻼﺗﻳﻧﻳﺔ‬ ‫ﺍﻟﻛﺑﻳﺭﺓ‬ ‫ﺍﻷﺣﺭﻑ‬ ‫ﻣﺳﺗﻌﻣﻼ‬ ‫ﺍﻟﻛﻠﻣﺎﺕ‬ ‫ﺑﻳﻥ‬ ‫ﻓﺎﺭﻍ‬ ‫ﻣﺭﺑﻊ‬

Lors du retrait du passeport, le citoyen est tenu de vérifier les informations imprimées sur la page 2 du passeport avant de signer et remettre à l’administration le récépissé de dépôt de la demande du passeport biométrique.

‫ﻣﻥ‬ 2 ‫ﺍﻟﺻﻔﺣﺔ‬ ‫ﻋﻠﻰ‬ ‫ﺍﻟﻣﻁﺑﻭﻋﺔ‬ ‫ﺍﻟﻣﻌﻠﻭﻣﺎﺕ‬. ‫ﺻﺣﺔ‬ ‫ﻣﻥ‬ ٬‫ﺍﻟﺳﻔﺭ‬ ‫ﺟﻭﺍﺯ‬ ‫ﺍﺳﺗﻼﻣﻪ‬ ‫ﻟﺩﻯ‬ ٬‫ﺍﻟﺗﺣﻘﻕ‬ ‫ﺍﻟﻣﻭﺍﻁﻥ‬ ‫ﻋﻠﻰ‬ ‫ﺍﻟﺑﻳﻭﻣﺗﺭﻱ‬ ‫ﺍﻟﺳﻔﺭ‬ ‫ﺟﻭﺍﺯ‬ ‫ﻁﻠﺏ‬ ‫ﺇﻳﺩﺍﻉ‬ ‫ﻭﺻﻝ‬ ‫ﻭﺇﻋﺎﺩﺓ‬ ‫ﺗﻭﻗﻳﻊ‬ ‫ﻗﺑﻝ‬ ‫ﺍﻟﺳﻔﺭ‬ ‫ﺟﻭﺍﺯ‬

Toute anomalie constatée au niveau des informations ou de la photographie imprimée sur la page 2 du passeport doit être immédiatement signalée à l’administration au moment du retrait du passeport.

‫ﻋﻠﻰ‬ ‫ﺍﻟﻣﻁﺑﻭﻋﺔ‬ ‫ﺍﻟﺻﻭﺭﺓ‬ ‫ﺃﻭ‬. ‫ﺑﺎﻟﻣﻌﻠﻭﻣﺎﺕ‬ ‫ﻳﺗﻌﻠﻕ‬ ‫ﻋﻳﺏ‬ ‫ﺑﻛﻝ‬ ٬‫ﺍﻟﺳﻔﺭ‬ ‫ﺟﻭﺍﺯ‬ ‫ﺗﺳﻠﻡ‬ ‫ﻓﻭﺭ‬ ٬‫ﺍﻹﺩﺍﺭﺓ‬ ‫ﺇﺑﻼﻍ‬ ‫ﻳﻧﺑﻐﻲ‬ ‫ﺍﻟﺳﻔﺭ‬ ‫ﺟﻭﺍﺯ‬ ‫ﻣﻥ‬ ‫ﺍﻟﺛﺎﻧﻳﺔ‬ ‫ﺍﻟﺻﻔﺣﺔ‬

La signature du demandeur ou du représentant légal doit être apposée à l’intérieur du cadre prévu à cet effet.

.‫ﻟﺫﻟﻙ‬ ‫ﺍﻟﻣﺧﺻﺻﺔ‬ ‫ﺍﻟﺧﺎﻧﺔ‬ ‫ﺩﺍﺧﻝ‬ ‫ﺍﻟﺷﺭﻋﻲ‬ ‫ﺍﻟﻧﺎﺋﺏ‬ ‫ﺃﻭ‬ ‫ﺍﻟﻁﻠﺏ‬ ‫ﺻﺎﺣﺏ‬ ‫ﺗﻭﻗﻳﻊ‬ ‫ﻳﺗﻌﻳﻥ‬

Tout passeport non retiré dans un delai de 6 mois à partir de la date de dépôt de la demande sera annulé.

‫ﺇﻟﻐﺎﺅﻩ‬ ‫ﻳﺗﻡ‬ ‫ﺍﻟﻁﻠﺏ‬ ‫ﺇﻳﺩﺍﻉ‬ ‫ﺗﺎﺭﻳﺦ‬ ‫ﻣﻥ‬ ‫ﺃﺷﻬﺭ‬ ‫ﺳﺗﺔ‬ ‫ﺃﺟﻝ‬ ‫ﺩﺍﺧﻝ‬ ‫ﺳﺣﺑﻪ‬ ‫ﻳﺗﻡ‬ ‫ﻟﻡ‬ ‫ﺳﻔﺭ‬ ‫ﺟﻭﺍﺯ‬ ‫ﻛﻝ‬

Toute fausse déclaration est susceptible de donner lieu à des poursuites judiciaires.

‫ﻟﻣﺗﺎﺑﻌﺎﺕ‬ ‫ﻧﻔﺳﻪ‬ ‫ﻳﻌﺭﺽ‬ ‫ﺍﻟﺳﻔﺭ‬ ‫ﺟﻭﺍﺯ‬ ‫ﻋﻠﻰ‬ ‫ﺍﻟﺣﺻﻭﻝ‬ ‫ﻁﻠﺏ‬ ‫ﺗﻘﺩﻳﻡ‬ ‫ﻟﺩﻯ‬ ‫ﺻﺣﻳﺣﺔ‬ ‫ﻏﻳﺭ‬ ‫ﺑﺑﻳﺎﻧﺎﺕ‬ ‫ﺃﺩﻟﻰ‬ ‫ﻣﻥ‬ ‫ﻛﻝ‬ ‫ﻗﺿﺎﺋﻳﺔ‬

Ce formulaire est gratuit et disponible sur le site www.passeport.ma ‫ﺍﻹﻟﻜﺘﺮﻭﻧﻲ‬ ‫ﺍﻟﻤﻮﻗﻊ‬ ‫ﻋﻠﻰ‬ ‫ﻭﺗﻮﺟﺪ‬ ‫ﻣﺠﺎﻧﻴﺔ‬ ‫ﺍﻹﺳﺘﻤﺎﺭﺓ‬ ‫ﻫﺬﻩ‬