Data Loading...
8. BAB 4. Kardiologi - Sudah Edit Flipbook PDF
8. BAB 4. Kardiologi - Sudah Edit
129 Views
51 Downloads
FLIP PDF 1MB
Buku saku Farmakoterapi – 2020 Excellent in teaching, mentoring and learning system
BAB IV KARDIOLOGI
HIPERTEN SI
HENTI JANTUNG
DISLIPIDE MIA
Outline
ARITMIA
1.
SINDROM KORONER AKUT
Hipertensi
TD = CO x PR CO PR
= Cardiac Output = Peripheral Resistence
Hipertensi adalah suatu kondisi kronik, yang ditandai dengan terjadinya peningkatan tekanan darah diatas normal dan persisten.
Pengaturan tekanan darah merupakan suatu peristiwa yang sangat kompleks, dan dikendalikan melalui 2 sistem utama, yaitu sistem saraf perifer dan sistem endokrin yang sering dikenal sebagai renin angotensi aldosterone sistem (RAAS). Patologi dan Farmakologi
Buku saku Farmakoterapi – 2020 Excellent in teaching, mentoring and learning system
Golongan Obat
Contoh Obat
Direct
Hidralazine, Minoxidile
Vasodilator
Aksi Mekanisme
utama
Kehamilan belum
diketahui,
C
namun minoxidil & Hidralazine juga dapat menghambat reflex baroreseptor
Alfa 2 Adrenergik
Methyldopa, Clonidine,
Vasodilator pembuluh darah dengan cara
Metildopa
Guanabenz, Guanfacine
meningkatkan efek reseptor alfa 2
termasuk kategori B
Beta Bloker Non
Propranolol, Nadalol
Selektif
Memblokade ikatan epineprin dengan
C
reseptor beta 1 dan 2, terutama pada AV Node
Beta
Bloker
Atenolol,
Bisoprolol,
Memblokade ikatan epineprin dengan
Atenolol
Selektif Beta 1
Metorolol, Labetalol
reseptor beta 1, terutama pada AV Node
Labetalol B
Antagonis Alfa 1
Prazosin,
Mengantagonis reseptor Alfa-1 sehingga
C
Nitrat
Terazosin,
Doxazosin
memberikan efek vasodilatasi
Nitroprusside,
Menghasilkan oksida nitrat (NO), sehingga
Nitrogliserin,
Isosorbid mengaktifkan gyanilat cyclase pada otot
dinitrate
Isosorbid polos, meningkatkan produksi cGMP, cGMP
Mononitrat
C
akan mengaktifkan protein G, protein G akan menonaktifkan rantai myosin. Rantai myosin merupakan salah satu menyebab vasokontriksi
CCB
-
Dihidropiridin
Amlodipine, Nifedipine,
Memblokade L-Type kalsium kanal, dan
Nicardaipine,
sedikit
Nimodipine
Channer,
memblokade
T-Type
sehingga
memberikan
C
Calcium effek
vasodilatasi ateriol CCB
–
Non
Verapamil, Diltiazem
Dihidropiridine Antagonis Renin
Memblokade T-Type calcium Channel,
C
sehingga menurunkan heart rate Aliskiren
Mengantagonis
renin,
sehingga
tidak
D
terjadi perubahan angiotensinogen menjadi angiotensin 1 ACE Inhibitor
Captopril,
Lisinopril,
Ramipril,
Enalaprol, menghambat perubahan angiotensin 1
Peridopril Angiotensin
Candesartan, Irbesartan,
Reseptor Blocker
Valsartan, Telmisartan
Antagonis
Spironolakton,
Aldosteron
Eplerenone
Mengambat
enzim
ACE
sehingga
D
menjadi angiotensin 2 Menghat ikatan angotensi 2 dengan
D
reseptornya Mengkompetisi ikatan aldosterone dengan reseptor kanal Na-K di tubulus distal,
X
D,
Buku saku Farmakoterapi – 2020 Excellent in teaching, mentoring and learning system
meningkatkan eksresi air, Na dan Cl serta menghambat K dan H Loop Dieuretik
Furosemide,
Menghambat reabsorpsi Na dan Cl di
Bumetadine, Torsemide
tubulus
proximal
dan
distal,
C
serta
menghambat reabsorpsi Na, Cl, K, Ca, Mg dan Air di lengkung henle Dieuretik
Hidrochlortiazide,
Thiazide
Chlortalidone
Golongan
Menghambat reabsorpsi pada area tubulus distal, sehingga terjadi peningkatan exsresi
Chlortalidone
air, Na, K dan ion hydrogen
D
Efek Samping umum
Obat
Catatan
Sedasi, Gangguan emosional, hipotensi, Konstipasi, Agonis α-2
Hypotensi ortostatik dan postural, Lupus Like Syndrome, Kenaikan berat badan dan impotensi Nyeri
kepala,
Antagonis α-
Dizzines,
1
ortostatik, Kelelahan dan edema.
Hipotensi,
β-Bloker
beta
Hiperlipidemia,
tak
Raynaud
Anti Renin
ACEi
penghentiaan obat harus di tapering. •
Metildopa menjadi salah satu pilihan untuk ibu hamil
selektif, syndrome,
Faringitis, mungkin
Edema, Gingival hyperplasia, Nyeri Otot, Kram otot,
•
Untuk hipertensi dengan kompikasi BPH
Beta selektif lebih aman digunakan untuk penderita PPOK atau Atshma
•
Penghentian obat harus di tapering
•
Hindari
penggunaan
CCB
Non-
dihydropyridine (Verapamil & Diltiazem)
Hipotensi
pada pasien blok jantung derajat 2 atau 3
Diare, Peningkatan serum kreatinin, Hiperkalemia, •
Hindari penggunaan antirenin utuk pasien
Pembentukan Batu Ginjal,
hiperkalemia
Batuk kering, Hiperkalemia, Hipotensi, Abnormal fungsi ginjal
•
Konsumsi terbaik adalah saat perut kosong
•
Pilihan
terbaik
pada
pasien
dengan
hiperlipidemia •
ARB
Untuk mencegah efek Withdrawal saat
merupakan obat pilihan
menurunkan sensitifitas insulin.
CCB
•
Hipotensi •
Hipotensi, Bradiaritmia, Diare, Bronkospasme pada penyekat
HCT kategori B,
Hiperkalemia, Hipotensi, Kenaikan BUN (Valsartan),
menggunakan ACEi •
Hipoglikemi (Losartan)
Menjadi pilihan jika pasien tidak dapat
Kombinasi
ACEi
+
ARB
tidak
direkomendasikan Antagonis Aldosteron
Spironolakton = Pendarahan lambung, Gangguan enjakulasi,
Ketidakmampuan
mempertahankan
ereksi, Impotensi, penurunan libido, nyeri payudara
•
Gynecomastia
dilaporkan
sifatnya biasanya reversible
terjadi
dan
Buku saku Farmakoterapi – 2020 Excellent in teaching, mentoring and learning system
dan putting, hiperkalemia, elektrolit inbalance, •
Monitorin kadar kalium dilakukan dalam 1
alergi
minggu sejak diberikan atau dititrasi
Dieuretic
Hyperuricemia,
Hipokalemia,
gangguan
Loop
pendengaran, intoleransi glukosa, hipo elektrolit
Dieuretic
Hiperkolesterolemia, Hiperglisemia, Hiperuricemia,
Tiazid
Asidosis metabolik, Hipokalemia
•
Dapat memperpanjang durasi obat lain yang dieliminasi dalam bentuk utuh melalui ginjal
•
Efektif untuk menangani edema
•
Dikontraindikasikan
pada
pasien
yang
hipersensitif sulfonamid •
Dapat memperpanjang durasi obat lain yang dieliminasi melalui ginjal dalam bentuk utuh
Direct Vasodilator
Nitrat
Hipotensi, Palpitasi, Kolaps Vaskular, Hepatotoksik,
•
Minoxidil
lebih
memvasodilatasi
takiaritmia, Hypertricosis (minoxidil), Abnormal
potent
disbanding
untuk hidralazin,
namun kompensasinya terjadi peningkatan
ECG (minoxidil)
resiko takiaritmia
Kardiak disritme, Hemorrhage, Penurunan agregasi platelet, hipotensi
•
Nitroprusside menjadi pilihan pertama pada saat genting krisis hipertensi dengan onset hanya 1-2 menit
Farmakoterapi Guideline yang digunakan dalam penanganan hipertensi adalah JNC 8. Dalam guideline ini terdapat setidaknya 3 langkah yang harus dilakukan, yaitu :
1. Tentukan Target Terapi
2. Tentukan Strategi Titrasi Dosis
3. Pilih Obat Untuk Terapi Awal
Penentuan target tekanan darah setelah serapi Pasien dewasa berusia >18 tahun dengan HTN Populasi umum
Komplikasi DM dan CKD
Usia ≥60 tahun
Usia < 60 tahun
Pasien HTN , semua usia dengan komplikasi DM
Pasien HTN semua usia dan semua ras dengan komplikasi CKD
BP Goal 10mmHg dari target. Jika terapi dengan 2 obat belum mencapai target, tambahkan obat ketiga dari pilihan (Tiazid, CCB, ACEi atau ARB)
Note = Assesment keberhasilan terapi dilakukan setelah 1 bulan mengkonsumsi obat
Obat Pilihan Untuk Terapi Awal Kondisi & Penyakit Penyerta
Obat Pilihan
Terapi awal Non Black
ACEi, ARB, Tiazide, CCB
Terapi awal Black
Tiazid, CCB
Gagal Jantung
ACEI/ARB + Beta Bloker + diuretic + spironolactone
Post –MI/Clinical CAD
ACEI/ARB & Beta Bloker
CAD
ACEI, Beta Bloker, diuretic, CCB
DM
ACEI/ARB, CCB, diuretic
CKD
ACEI/ARB
Pencegahan Kekambuhan Stroke
ACEI, diuretic
BPH
Alfa 1 Bloker, ACEi/ARB
Kehamilan
Labetalol, Nifedipine, Metildopa
Dalam algoritma JNC 8, ACEi/ARB merupakan obat yang paling banyak dipilih sebagai terapi awal, Kecuali pada ras Black yang merupakan ras rendah angiotensin, maka ACEi/ARB tidak menjadi pilihan utama
Buku saku Farmakoterapi – 2020 Excellent in teaching, mentoring and learning system
Ringkasan Guideline Hipertensi Implementasikan gaya hidup sehat
Pasien usia ≥18 tahun dengan hipertensi
Tentukan target BP goal, mulai terapi berdasarkan usia, DM dan CKD
Populasi umum dan komplikasi DM
Non-Black
Mulai dengan thiazide, CCB, ACEi atau ARB, tunggal atau kombinasi
Pasien semua usia, ras dengan komplikasi CKD Black
Mulai dengan thiazide atau CCB, tunggal atau kombinasi
Mulai dengan ACEi atau ARB, tunggal atau dikombinasi dengan golongan lain
Dalam penentuan terapi dan titrasi dosis, gunakan strategi A, B atau C
Apakah terapi mencapai target BP Goal?
Ya
Lanjutkan terapi
Tidak 1. 2. 3.
Perkuat pengobatan dan tingkatkan kepatuhan pasien Untuk strategi A dan B, tambahkan obat atau titrasi dosis ke dosis maksimum (jangan kombinaksikan ACEi dan ARB Untuk strategi C, titrasi dosis kedua obat sampai dosis maksimum
Apakah terapi mencapai target BP Goal?
Ya
Tidak 1. 2.
Perkuat pengobatan dan tingkatkan kepatuhan pasien Tambahkan obat lain yang tak dipilih (Thiazide, ACEI, ARB atau CCB) yang sebelumnya tak dipilih atau titrasi dosisnya.
Apakah terapi mencapai target BP Goal?
• •
Ya
Perkuat pengobatan dan tingkatkan kepatuhan pasien Tambahkan obat dari kelas lain, missal beta bloker, antagonis aldosterone, atau lainnya, atau referensikan ke dokter spesialis hipertensi.
Tidak
Apakah terapi mencapai target BP Goal?
Ya
Buku saku Farmakoterapi – 2020 Excellent in teaching, mentoring and learning system
Hipertensi Pada Kehamilan Kondisi
Treatment
Preeklamsia
Hidralazine, Labetalol MgSO4 digunakan pada saat terjadi Ekslamsia
Hipeertensi Kronik
Beta Bloker, CCB, Dieuretik
Krisis Hipertensi Krisis hipertensi adalah suatu kondisi dimana tekanan darah melonjak sangat tinggi dengan Diastolik >180mmHg, dan Sistolik >120mmHg. Krisis hipertensi dibagi menjadi 2, yaitu Urgensi hipertensi dan Hipertensi Emergensi, dimana pembedanya adalah kerusakan pada organ target. Hipertensi emergensi adalah suatu kondisi krisis hipertensi dengan kerusakan organ target. Obat
Dosis
Onset (menit)
Na-Nitroprusside
0,25-10mcg/kg/menit
IV
infusion
Durasi (menit)
Hitungan detik
1-2
2-4
5-15
15-30
360-720
1-2
10-20
140mmHg nitroprusside menjadi pilihan
2.
Dislipidemia
Secara ilmiah dan bukti studi klinis, terdapat hubungan yang sangat kuat antara kolesterol LDL dengan kejadian kardiovaskular, sehingga kolesterol-LDL merupakan target utama dalam tatalaksana dyslipidemia. Peran peningkatan konsentrasi TG sebagai prediktor terhadap penyakit kardiovaskular masih menjadi perdebatan.
Buku saku Farmakoterapi – 2020 Excellent in teaching, mentoring and learning system
Berdasarkan penyebabnya Dislipidemia dibagi atas 2 jenis, yaitu dyslipidemia Primer (Familial) dan Dislipidemia Sekunder.
Dislipidemia familial (Primer) sering diklasifikasikan menjadi 5 tipe
berdasarkan table Fredrickson. Pembagian ini didasarkan atas perbedaan Lipoprotein yang mengalami peningkatan. Tipe
I II
Penyebab
a b a
Penurunan Lipoprotein Lipase Perubahan ApoC2 Kekurangan Reseptor LDL
b
Kekurangan reseptor LDL dan peningkatan ApoB
III
Kecacatan sisntesis Apo E-2
IV
Peningkatan produksi VLDL penurunan eliminasi VLDL Peningkatan produksi VLDL kekurangan LPL
V
Lipoprotein yang meningkat Kilomikron Kilomikron LDL
Pengobatan
LDL dan VLDL
Statin Fibrat Niacin Ezetimibe
Diet Diet Statin BAREzetimibe
IDL
dan
VLDL
dan
VLDL Kilomikron
&
Fibrat Niacin Ezetimibe Fibrat Niacin Fibrat Niacin
Alternatif Pengobatan/ Kombinasi
Niacin atau BAR Statin atau Niacin Statin atau BAR BAR, Fibrat atau Niacin Statin, Niacin atau BAR Statin atau Fibrat Statin atau Niacin Statin atau Fibrat Niacin Fibrat Niacin. Minyak Ikan (Omega 3)
Dislipidemia sekunder adalah jenis dyslipidemia yang sangat umum terjadi di masyarakat, dimana penyebabnya adalah multifactor, baik factor genetic maupun factor lingkungan seperti gaya hidup yang tidak sehat, kebiasaan merokok, konsumsi alcohol, obat obatan tertentu dan lain sebagainya. Farmakologi Antidislipidemia
Buku saku Farmakoterapi – 2020 Excellent in teaching, mentoring and learning system
Golongan
Contoh
Obat
Obat
Statin
Mekanisme Aksi
Catatan
Rosuvastatin
Menghambat enzim HMG-
Atorvastatin
CoA
Simvastatin
menghambat
Lovastatin
kolesterol dari jalur de novo
regduktase,
•
sehingga
Efek samping utama statin adalah Rhabdomiolisis,
sintesis
Kehamilan
terutama
X
jika
dikombinasi dengan obat yang memiliki transpoter sama di
Pravastatin
OATP1B1 •
Fluvastatin Pitavastatin
Sebagian
besar
statin
harus
dikonsumsi malam akibat efek kerjanya yang singkat •
Atorvastatin dan Rosuvastatin dapat
dikonsumsi
siang
menjelang sore karna waktu paruhnya Panjang •
Statin untuk ibu hamil termasuk kategori X
Fibrat
PPAR-alfa,
•
Fenofibrat
Mengagonis
Gemfibrozil
sehingga
meningkatkan
Ciprofibrat
lipoprotein
lipase
Bezafibrat
menghambat beta oksidasi
sebaiknya
lemak. Efek aktivasi PPAR-alfa
meningkatkan
lainnya adalah meningkatkan
rhabdomiolisis
dan
Fibrat terutama efektif untuk
C
menurunkan kadar TG •
Kombinasi
fibrat
dan
dihindari,
statin karna resiko
sintesis HDL. Penghambat
Ezetimibe
Ezetimibe
menghambat kolesterol
•
dan
Baik ASC/EAS, ACC/AHA dan
absorpsi
absorpsi
kolesterol
menurunkan cadangan lemak
penggunaan Ezetimibe sebagai
di hepar dengan cara yang
terapi kombinasi jika penurunan
belum
LDL-C tidak dapat dicapai setelah
diketahui,
PERKI
studi
menunjukan
kemungkinan
penggunaan
ezetimibe
menghambat
tinggi
Niemann-Pick
C
merekomendasikan
statin
intensitas
C1-like1
protein (NPC1L1) dan di hepar memblok Aminopeptidase N dan mengintrupsi Caveolin 1annexin A2 PCSK9-
Alirocumab
Menghambat
inhibitor
Evolocumab
Proprotein Subtisilin/kexin
enzim
•
Merupakan antibody monoclonal
Tidak
Convertase
•
PCSK9-inhibitor
diketahui
type
9,
di
indikasikan
terutama untuk kategori resiko
Buku saku Farmakoterapi – 2020 Excellent in teaching, mentoring and learning system
sehingga terjadi peningkatan
sagat
LDL-C
>140mg/dL dan LDL >100 dengan
di
plasma
membawanya
dan
kembali
ke
hepar untuk di degradasi,
tinggi
LDL
progresif ASCVD •
PCSK9-i dihindari pada pasien
hasil ini akan menurunkan
dengan
sintesis
500mg/dL dengan atau tanpa pencapaian target konsentrasi LDL karena alasan resiko Pankreatitis. Ada 4 langkah dalam menggunakan guideline ini, yaitu:
Hitung Resiko dengan SCORE
Tentukan ketegori resiko
Tentukan Target terapi dan waktu mulai terapi
Pilih Obat yang sesuai
LANGKAH TERAPI DISLIPLDEMIA
Estimasi resiko 10 tahun dengan SCORE
Buku saku Farmakoterapi – 2020 Excellent in teaching, mentoring and learning system
Estimasi risiko kardiovaskular total menggunakan system SCORE dianjurkan bagi mereka yang berumur ≥40 tahun yang tidak mempunyai bukti Penyakit Jantung Koroner (PJK), Diabetes Melitus (DM), Penyakit Ginjal Kronis (PGK), dan hiperkolesterolemia familial. Penentuan Kategori Resiko dan Target LDL-C Tingkat
Keterangan
Target LDL-C
resiko Sangat Tinggi
Pasien dengan salah satu dari: •
Target kolesterol LDL
Penyakit kardiovaskular (ASCVD) terdokumentasi, klinis atau terdeteksi